Частота разрывов ахиллова сухожилия в 1201 случае в различных видах спорта (Riede)



страница32/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   55

Частота разрывов ахиллова сухожилия в 1201 случае в различных видах спорта (Riede):



Скоростной спуск на лыжах

(528) =43,8%

Футбол

(251) = 20,9 %

Легкая атлетика

(217) =18,2%

Гимнастика

(84) =7,0%

Гандбол

(47) =3,9%

Художественная гимнастика

(39) =2,9%

Теннис

(35) =2,9%

Ниже приведены основные виды спорта, для которых характерны повреждения ахиллова сухожилия и указаны типичные механизмы травмы.

К травме приводит сокращение мышцы при «уже напряженном» сухожилии при опоре на твердую поверхность в положении подошвенного сгибания стопы (начало движения в беге, соскок). При подготовке к старту на лыжах максимально напряженное ахиллово сухожилие при фиксированной пятке разрывается вследствие перерастяжения при рывке вперед. Максимально напряженная при соскоке мышца во время приземления пассивно переразгибается. Травма может возникнуть, когда стопа в положении подош­венного сгибания некоординированно резко сгибается в дорсальной плоскости или пассивно перерастягивается напряженное сухожилие при ударе или толчке.

В этой связи следует напомнить о растяжимости сухожилий примерно на 10% длины, что является результатом спирального расположения коллагеновых волокон, а также собственной способности коллагена к растяжению. Это обеспечивает компенсаторные возможности при резких механических нагрузках. В эксперименте на животных было обнаружено, что тренировка вызывает следующие морфологические изменения в ахилловом сухожилии: гипертрофию сухожилия; увеличение прочности; незначительное снижение растяжимости. Взаимозависимость структуры и функции подтверждается снижения сети капилля­ров после 6-дневной иммобилизации и увеличения числа капил­ляров после длительной нагрузки при беге. Прочность на разрыв нормального ахиллова сухожилия составляет при статиче­ской нагрузке 400 кГс. С помо­щью современной аппаратуры установлена максимальная статическая нагрузка на ахиллово сухожилие 680 кГс. Максимальная прочность на разрыв для импульсных динамиче­ских нагрузок, которые в большей мере характерны для спорта, составила 930 кГс. Способность переносить нагрузки ахиллова сухожилия находится в пря­мой зависимости от поперечника сухожилия и уменьшается с возрастом. Для некоторых элементов вольных упражнений (арабеска) определена динамическая нагрузка 535 кГс, которая при нескоординированном приземлении на одну ногу может возрасти вдвое. Таким образом, в ряде случаев разрыва ахиллова су­хожилия причина заключается в превышении нормальной устойчивости к разрыву. Это доказано также некоторыми гистологиче­скими исследованиями при разрывах без дегенерации. Значительно чаще встречаются разрывы ахиллова сухожилия в случае имевшихся ранее нарушений или в возрасте старше 25 лет, когда хронические перегрузки или недостаточность кровоснабжения, а также сочетание того и другого могут привести к наличию дегенеративных изменений в сухожилии. Здесь отмечается уменьшение степени переносимости нагрузки. Это обстоятельство, не­сомненно, объясняет множество случаев разрыва ахиллова сухожилия при относительно незначительной, но чрезмерной для уже измененного сухожилия нагрузки. Среди наших больных с разрывами ахиллова сухожилия приблизительно у половины повреждение произошло при попытке в полную силу продемонстрировать свои прежние достижения во время любительских спортивных за­нятий или во время организуемого предприятием спортивного праздника. При гистологическом обследовании разорванных сухожилий в этих случаях еще до того, как могут появиться значительные морфологические изменения после травмы, имеются четко выраженные участки дегенерации, которые значительно снижают механиче­скую нагружаемость ахиллова сухожилия.

Имеется связь относительно плохого артериального кровоснабжения и наиболее частой локализации повреждения именно в дистальной области ахиллова сухожилия (на 2- 6 см проксимальнее пяточного бугра).

Процессы экссудации и пролиферации на участке скольжения сухожилия (паратенон), которые имеют место при таком послед­ствии перегрузки, как ахиллодиния, могут нарушать кровоснабжение именно по вентральной стороне паратенона.

Паратенонит (синоним — перитендинит) ахиллова су­хожилия следует рассматривать как стадию, предшествующую разрыву ахиллова сухожилия, и считать предостерегающим признаком.

Проявляющиеся после перегрузки и неправильной нагрузки боли в области скольжения и месте прикрепления ахиллова сухожи-лия были названы ахиллодинией. За болями при пальпации и нагрузке могут скрываться тендопатия в месте прикрепления в области бугра пяточной кости (Haglund) и паратено- нит. Диагноз отдельных случаев заболева- ния можно поставить на основании клиниче-ских признаков: локальная боль при паль- пации, отек мягких тканей и возможная крепитация, которые являются выражением паратенонита (перитендинита), и подтвердить с помощью рентгенограммы. Здесь определяются экзостозы Хаглунда, обызвествления в месте прикрепления ахиллова сухожилия, а также уплотнения тени мягких тканей в треугольнике Кагера. Лечение зависит от причины и вида основного заболевания. Замена перегрузки, установленной в большинстве случаев в качестве причины, на абсолютную разгрузку является неадекватной для спортсменов и может вызвать нежелательные последствия (например, нарушение капиллярного кровоснабжения). Поэтому здесь возможно применить лишь методы относительной разгрузки. Они могут быть следующими: изменение тренировочной нагрузки в плане интенсивности и внешних предопределяющих условий (избегать использования слишком твердого или слишком мягкого покрытия для тренировок); увеличение высоты каблука до 2,5 см; недопущение сдавливания обувью.

Методы консервативного лечения, вызывающие гиперемию: держать область ахиллова сухожилия в тепле с помощью ватно-кожаной подушки, в которую встроены эластичные опоры для лодыжки; местные инъекции 2%-ного лидокаина и 10 мг дипроспана в области паратенона. Внутрисухожильные инъекции глюкокортикоида не применять ни при каких обстоятельствах.

Хирургические меры зависят от вида последствий перегрузки и от успеха (или неудачи) консервативного лечения. При тендопатии денервация в месте прикрепления; при экзо­стозе Хаглунда, сопровождавшемся бурситом, сбива­ние экзостоза и экстирпация сумки; при обызвествлении места прикрепления сухожилия удаление патологического участка; при паратеноните перевязывание через фасцию перфорирующих вен (продольная щель или окно в паратеноне).

Параллельно с паратенонитом ахиллова сухожилия отмечаются дегенеративные изменения в сухожильной ткани, которые затем являются предопределяющей причиной подкожных разрывов ахиллова сухожилия. При этом одновременные двусторонние разрывы являются редкостью и преобладают разрывы слева (приблизительно 4:3). Сухожилие может быть полностью разорвано (полный разрыв) или могут еще оставаться отдельные пучки волокон (неполный разрыв). Интрамуральные разрывы различной протя­женности могут также быть на двух уровнях. Оставшиеся волокнистые тяжи (неполный разрыв ахиллова сухожилия) не способствуют полноценному образованию рубца. В этом случае необходима операция.

Наиболее часто разрывы ахиллова сухожилия происходят на участке, расположенном на 2-6 см проксимальнее места прикреп­ления его к пяточному бугру. Кроме того, возможны разрывы в сухожильно-мышечном переходе и отрывные переломы бугра пяточной кости (в форме утиного клюва).

Клинический диагноз ставится на основании типичного анамнеза: ощущение болезненного удара в пятке и невозможность продолжать спортивные занятия или нормально ходить. При этом сам пострадавший или окружающие его слышат четкий звук разрыва.

Клинические признаки следующие. Хорошо «пальпируемое углубление при дорсальном сгибании стопы сразу же после несчастного случая, пока гематома и отек не стирают этот признак. Сильная боль при пальпации в области разрыва. Отрицательный тест Томпсона, причем подошвенное сгибание стопы, имеющее место при неповрежденном ахилловом сухожилии, при напряжении икроножной мышцы в случае разрыва отсутствует. Активное подошвенное сгибание стопы в положе­нии лежа не является признаком целости ахиллова сухожилия. Это не требующее много сил движение может быть выполнено другими мышцами, которые развивают, однако, лишь 13% силы сгибания, а на ахиллово сухожилие приходится 87%. Активный подъем из положения на пальцах одной ноги является самым надежным признаком функционально нормального ахиллова сухожилия. Если элевация собственного тела невозможна, при соответствующих признаках разрыва ахиллова сухожилия следует серьезно рассмотреть вопрос о показаниях к операции.

На рентгенограмме нечетко определяются границы так называемого треугольника Kager в области ахиллова сухожилия. Рентгенологическое исследование позволяет, кроме того, исключить наличие сопутствующих повреждений.

Диагноз неполного или полного подкожного разрыва ахиллова сухожилия в плане дальнейшего функционального состояния является абсолютным показанием к операции. Это общепринятая точка зрения в отношении оптимального метода лечения, которую не могут изменить отдельные сообщения о функционально хороших результатах консервативного лечения. Применение иммобилизации в течение 8-12 недель не подлежит дискуссии, не говоря уже о преимущественно хороших или очень хороших результатах хирургического лечения. Даже получение олимпийских медалей после разрыва ахиллова сухожилия не является редким случаем. Повышение спортивной работоспособности после операции по поводу разрыва ахиллова сухожилия наблюдается в 50% случаев.

Оптимальным для операции считается как можно более ранний срок, пока нет отека в разволокненной области разрыва или дегенеративных изменений. Разрывы ахиллова сухожилия следует оперировать незамедлительно, в течение первых суток.

В качестве хирургического метода весьма оправдала себя операция сшивания концов разрыва сухожилия швом по Krackow. Место шва может быть дополнительно укреплено сухожилием подошвенной мышцы или лоскутом апоневроза икроножной мышцы. В качестве метода операции в поздние сроки при запущенных леченных консервативно разрывах ахиллова сухожилия рекомендуется пластическое восстановление с помощью перемещения трансплантата из проксимального отдела сухожилия, использование сухожилия короткой малоберцовой мышцы или биосовместимых полимерных материалов.

ПОВРЕЖДЕНИЯ СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА СУСТАВОВ. Данная категория повреждений является одной из самых распространенных в спортивной практике. Повреждения связок происходят при непрямом механизме травмы, а именно вследствие резких и сильных движений. Термин растяжение (дисторзия) характеризует микроразрывы связок, не проявляющиеся формированием патологической подвижности в суставе. В случаях разрыва связок он происходит чаще в местах их фиксации к кости и сопровождается отрывным переломом. Наиболее часто повреждаются связки голеностопного и коленного суставов.

Повреждение связок голеностопного сустава чаще возникает при супинации и аддукции стопы. Примерно в 60% случаев повреждению подвергается передняя таранно-малоберцовая связка.

Задняя таранно-малоберцовая связка и средняя пяточно-малоберцовая связка повреждаются только при массивной травме.

Повреждения связок, аналогично мышечным повреждениям, делят на три степени:

1 степень — разрыв отдельных волокон, характеризующийся небольшой припухлостью, отсутствием существенных нарушений функции и нормальными движениями в суставе;

2 степень — характеризуется разрывом от 30 до почти 100% волокон. При этом определяется отек, боль, ограничение опорной и двигательной функций сустава. В то же время патологической подвижности в суставе не выявляется;

3 степень — характеризуется полным разрывом связок с наличием патологической по­движности и формированием функциональной несостоятельности.

Клиническая диагностика обязательно дополняется инструментальным исследованием — рентгенологическим, ультразвуковым, МРТ. Для выявления разрывов 3 степени проводятся специальные нагрузочные пробы, которые позволяют визуализировать патологическую подвижность.

Лечение включает иммобилизацию тугой повязкой при растяжениях 1 степени или шинами — при более тяжелых травмах, местное охлаждение, назначение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Продолжительность иммобилизации определяется тяжестью травмы — от 7 суток до 3 недель. С 3 суток рекомендуется назначение тепловых физиотерапевтических процедур. Следует учитывать, что лечение повреждений связок 3 степени должно проводиться оперативными методами для исключения рецидива повреждения и профилактики формирования нестабильности сустава. Лучшие результаты имеют место при раннем оперативном вмешательстве, которое выполняется в сроки от 7 до 12 суток. После оперативного лечения целесообразно придерживаться программ ранней двигательной реабилитации при сохранении частичной иммобилизации. В восстановительном периоде рекомендуются курсовые приемы хондропротекторных препаратов, препаратов системной энзимотерапии на фоне кинезотерапевтических мероприятий и бальнео­процедур.

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА. Повреждения коленного сустава занимают одно из ведущих мест в большинстве видов спорта. В частности, они лидируют среди травм у футболистов, легкоатлетов, представителей многих игровых дисциплин. В связи с этим повреждениям коленного сустава традиционно придается большое значение как в травматологии-ортопедии, так и спортивной медицине.

Одним из частых повреждений коленного сустава у спортсменов является повреждение менисков. В 4-7 раз чаще повреждается медиальный мениск.

Повреждение менисков чаще всего наступает при ротации согнутой или полусогнутой голени в момент ее функциональной нагрузки (игра в футбол, хоккей, при беге на лыжах, коньках). Реже причиной разрыва является прямой удар в область коленного сустава, падение на выпрямленные ноги (соскок со снаряда, прыжки в высоту и длину).



Внутренние повреждения коленного су­става представляют собой собирательное понятие, которое объединяет ряд закрытых повреждений различных анатомических образований коленного сустава.

Непосредственно термином повреждение коленного сустава в большинстве случаев пользуются в остром периоде травмы, так как при наличии гемартроза, резкого болевого синдрома и нарушении функции дифференциальную диагностику и локальный характер повреждения выявить невозможно.

Различают следующие закрытые повреждения коленного сустава: ушиб и травматиче­ский синовит, повреждение менисков (медиального и латерального), крестообразных связок (передней и задней), коллатеральных связок (малоберцовой и большеберцовой), перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, болезнь Гоффы (травматиче­ское повреждение поднадколенникового жирового тела, поднадколенниковой синовиальной складки, крыловидных складок), сочетанные повреждения коленного сустава, внутри-су­ставные переломы и т. д. Нужно отметить, что больные с повреждением мениска составляют 50%.

Диагностика повреждений мениска. В клинической картине повреждения мениска принято различать острый и хронический период заболевания. Острый период наступает сразу после первичной травмы. У больного появляются сильные боли в коленном суставе, резкое ограничение движений. Голень оказывается как бы фиксированной в положении сгибания. Больной не может ни согнуть, ни разогнуть ногу в больших пределах, появляется, ощущение заклинивания сустава. Такой симптом принято называть симптомом блокады (блока, блокировки сустава). Однако при первичной травме блокада наступает не всегда: полный объем движений бывает невозможен из-за болей во всем суставе. Вскоре появляется выпот в суставе и отек области сустава. Боль из разлитой становится строго локальной — по линии суставной щели.

Диагностика повреждения мениска в свежих случаях травмы представляет значительные трудности. Чаще всего ставится диагноз ушиба сустава или растяжения связок. В результате проводимого лечения, а иногда при создании только покоя эти явления проходят, и наступает улучшение или выздоровление. При повторной травме, а иногда при неудобных движениях снова возникают явления блокировки сустава, появляются боли и другие расстройства. С этого момента можно считать, что начинается хронический период заболевания.

Этот период характерен наличием комплекса клинических симптомов, которые проявляются болями, воспалительно-трофическими расстройствами, нарушением нормального объема движений в суставе.

Болевой синдром

1. Симптом локальной болезненности, который определяется при пальпации по линии суставной щели.

2. Боль, по словам больного, всегда возникает в одном и том же месте — признак постоянной локализации болей наблюдается у 90% больных.

3. Симптом разгибания (Байкова). В положении согнутой голени определяется точка локальной болезненности. Над этой точкой врач производит умеренное давление большим пальцем одной руки, а второй рукой разгибает (пассивно) голень больного. Больной отмечает при этом усиление болей в локальной точке, несмотря на то, что давление пальца ослабляется и не усиливается.

4. При наружной ротации согнутой под углом 900 голени возникает или резко усиливается боль в суставе (чаще в локальной точке) — симптом Штейнмана I.

5. Боль при внутренней ротации согнутой под углом 900 голени — симптом Борхарда или Штейнмана II.

6. Боль в локальной точке усиливается при приведении выпрямленной голени, если поврежден медиальный мениск, или при отведении голени, если поврежден латеральный мениск (симптом Вайнштейна).

7. Боль в локальной точке при смещении надколенника кверху и кнаружи — при повреждении медиального мениска кверху и внутрь — при повреждении латерального мениска. При таком движении надколенника капсула сустава, натягиваясь, тянет и поврежденный мениск, что сопровождается болью.

8. Боль в локальной точке при ротации бедра кнаружи и внутрь путем движения согнутой под углом 900 голени в соответствующем направлении (симптом Киршнера I и II).

9. Усиление болей в локальной точке при попытке сесть по восточному обычаю (симптом Пайра).

10. У некоторых больных отмечаются боли в суставе при пассивном тыльном сгибании стопы. Нога при этом должна быть выпрямлена в коленном суставе.

11. Часто по линии суставной щели пальпируется болезненный валик, который образуется за счет воспалительно-измененной синовиальной оболочки.

12. Боль в суставе при ходьбе задним шагом (симптом Белела).

13. Усиление болей в суставе при ходьбе на пятках или на носках (симптом Ростовской).

14. «Симптом калош». У больного усиливаются боли в суставе при попытке надеть калоши (без помощи рук). При этом человек осуществляет ротационные движения голенью, что и вызывает боли в суставе. Вероятно, по такому же механизму возникают боли в суставе у тех больных, которые пытаются танцевать некоторые танцы (твист, чарльстон). Ротационные движения нижними конечностями вызывают болевые ощущения.

Воспалительно-трофический синдром

1. Повышение или снижение болевой чувствительности в зоне медиальной щели (повышение болевой, температурной и тактильной чувствительности описано Турнером при повреждении медиального мениска).

2. Атрофия мышц бедра и голени, которая определяется измерением окружности бедра и голени на одинаковых уровнях со здоровой ногой.

3. Как проявление атрофии мышц бедра отмечается так называемый «портняжный симп­том» (Чаклина). При повреждении медиального мениска он проявляется атрофией медиальной головки четырехглавой мышцы бедра. Проверяется наличие этого симптома следующим образом: больной лежит на спине, врач просит поднять выпрямленную ногу. Давлением своей руки врач оказывает сопротивление этому движению, что вызывает напряжение четырехглавой мышцы. При этом становится заметной атрофия медиальной головки четырехглавой мышцы бедра, и на фоне этой атрофии хорошо контурируется портняжная мышца. Проверяется этот симптом путем сравнения со здоровой ногой.

4. Симптом перемежающегося выпота в суставе. Больной рассказывает, что сустав часто опухает, особенно после блокад. Выпот исчезает или уменьшается после применения физиотерапевтического лечения.

Синдром расстройства движений

1. Симптом блокады сустава. Этот симптом является одним из основных в хрониче­ском периоде заболевания. Больной в ряде случаев сам умеет ликвидировать возникший блок сустава или прибегает к помощи посторонних. После устранения блокады сустава движения в нем становятся возможными в полном объеме.

2. Ограничение разгибания голени. Степень этого ограничения бывает различной, обычно разгибание голени возможно только до угла 165-1750.

3. При незначительном ограничении разгибания голени, когда степень этого ограничения не удается измерить угломером, определяется так называемый симптом «ладони» (А. М. Ланда). Если лежащего на спине больного попросить прижать ногу к плоскости, на которой он лежит (стол, каталка, кушетка и т. п.), то здоро­вую ногу он прижимает плотно. Между столом и больной ногой, на уровне сустава, удается подвести ладонь, больной не может полностью разогнуть голень, как на здоровой ноге, и прижать ее плотно к плоскости. У некоторых больных наблюдается ограничение движений и в сторону сгибания.

4. В зависимости от степени ограничения движений в суставе меняется характер походки. При значительном ограничении больной заметно хромает. При небольших ограничениях движений отмечается аритмичная походка. Хромоты нет, но если прислушаться к походке больного, то можно услышать, что на здоровую ногу больной наступает более громко (отмечается как бы акцент на здоровую ногу). При этом нарушается и правильный ритм шага. Шаг здоровой ногой больной делает шире, чем больной ногой. Это называется симптомом аритмичной походки.

5. Симптом «мышечного тормоза». При спокойных и медленных пассивных движениях голени больной позволяет осуществлять их в полном объеме. Если неожиданно для больного сделать быстрое разгибание голени, то резким сокращением мышц больной тормозит это движение.

6. Симптом лестницы (Перельмана). Больные отмечают, что спускаться с лестницы, с горы им значительно труднее, чем подниматься на лестницу или на гору. Некоторые больные отмечают затруднение при спуске и при подъеме на лестницу.

7. Симптом «щелчка» (Чаклин). У некоторых больных при пассивных и активных движениях голени ощущается отчетливый щелчок, мыщелки как будто преодолевают какое-то препятствие, после чего движение выполняется свободно. Такой щелчок всегда ощущается на определенном угле сгибания (у разных больных по-разному). Этот симптом характерен для разрыва наружного мениска. Синонимами его являются «симптомы прыжка», симптом «пружинящего и щелкающего колена», симптом «зубчатого колеса».

Проявление всех симптомов в полном их комплексе наблюдается не всегда, и в ряде случаев окончательная диагностика повреждений возможна только в стационарных условиях. Дополнительным методом исследования является артропневмография сустава.

Лечение повреждений менисков в остром периоде.

Если диагноз разрыва мениска ясен (симптом локальной боли, блокады сустава и другие) после первичной травмы, то следует провести устранение блокады.

Методы устранения блокады

Проводится пункция сустава, и в сустав вводится 0,25%-ный или 0,5%-ный раствор, новокаина 120-150 мл. Через 10-15 мин, когда наступит обезболивание, больной производит движение голенью, и при этом блокада устраняется. Если блокаду таким образом устранить не удается, то больной усаживается на высокий стол или каталку так, чтобы голень свободно свисала со стола. Под бедро подкладывается ватная подушечка, на стопу надевается петля из бинта, которая охватывает голень сзади и перекрещивается на тыле стопы. Врач вставляет свою ногу в петлю и производит тягу за голень книзу. Руками отводит и ротирует голень таким образом, чтобы расширить щель на стороне поврежденного и ущемившегося мениска. При таких движениях блокировка устраняется.

Можно провести обезболивание 1%-ным или 2%-ным раствором новокаина, введя в сустав 15-20 мл раствора. Затем ввести в сустав кислород объемом 50-80 см3 и таким же приемом вправить вывих мениска (ликвидировать блокировку).

После устранения блока конечность следует фиксировать гипсовой шиной сроком на 5-6 недель. За это время разорванный мениск может срастись, если его разрыв был в прекапсулярной зоне. В тех случаях, когда блокаду устранить не удается, показано оперативное лечение. Такое лечение является самым эффективным и в хроническом периоде.

Операция показана после первой повторной блокады. Больные с повреждением менисков в хроническом периоде должны направляться в ортопедо-травматологическое или хирургическое отделение для стационарного обследования и оперативного лечения.

Методика оперативного лечения

Операция при разрыве мениска проводится под эпидуральной анестезией или общим наркозом. Местное обезболивание малоэффективно. Лучшим доступом является парапателлярный разрез, который при показаниях можно легко расширить кверху и книзу. При этом удается хорошо осмотреть весь сустав и обнаружить изменения, сопутствующие разрыву мениска (хондропатия надколенника, гипертрофия крыловидной складки, разрывы крестовидных связок и др.). Наблюдаются различные виды повреждения мениска: продольный разрыв со смещением оторванной части в межмыщелковое пространство (разрыв по типу «ручки лейки»), такой же разрыв без смещения оторванной части, лоскутообразные разрывы рогов и тела, разволокнение или растяжение, поперечные разрывы тела менисков. Иссекать следует только оторванную часть мениска, а при патологической подвижности и разволокнении менисков следует иссекать мениск так, чтобы у капсулы оставалась узкая полоса хряща (мениска). При патологической подвижности обязательно следует укреплять или восстанавливать межменисковую связку.

Иссечение всего мениска по типу экстирпации производится только при отрывах его у капсулы сустава, дегенеративных или кистозных изменениях и размозжении всего мениска. В этих случаях производится пластика мениска с замещением удаленного мениска сухожильным трансплантатом в виде свободного лоскута или лоскута на ножке. Операция заканчивается фиксацией конечности гипсовой шиной под углом 150-1600 сроком на 9-14 дней. Если в послеоперационном периоде в суставе появляется выпот, то показана пункция сустава и удаление выпота. При пластике связок и менисков фиксация производится до 4-6 месяцев.

Большое значение в послеоперационном лечении имеет лечебная гимнастика. Она делится на 2 периода: 1-й период — до снятия гипсовой повязки (от 6 дней до 4 недель). Упражнения в виде «игры надколенником»; повороты в постели начинаются с 3-5-го дня после операции. В последующем назначаются движения конечности в тазобедренном суставе (сгибание, отведение и приведение); не снимая гипсовой повязки, разрешается ходить на костылях. Если срок фиксации большой, до 3-4 недель, то через 2-2,5 недели назначается умеренная нагрузка в виде подъема грузов (выпрямленной конечности в положении лежа на спине), начиная с 0,5 кг; к этому времени разрешается наступать на ногу.

2-й период — активная разработка движений в суставе. Он начинается после снятия гипсовой повязки и продолжается до восстановления полного объема движений. В этот период следует назначать физиотерапевтические процедуры (ванны, парафин, электротерапия).

Занятия спортом разрешаются после полного восстановления функции сустава и при отсутствии болевых ощущений во время движения и нагрузки сустава. В среднем этот срок равен 3-4 месяцам. В случае комбинированных поражений сроки восстановления спортивной трудоспособности большие и определяются индивидуально.

Частота повреждений крестообразных связок по отношению к другим повреждениям коленного сустава составляет 5,5-10% случаев. Возникновение повреждения крестообразных связок чаще отмечается у мужчин и в изолированном виде встречается достаточно редко. Как правило, данный вид повреждения сочетается с другими повреждениями коленного сустава. Различают растяжения, частичные и полные разрывы крестообразных связок.

Повреждение задней крестообразной связки или обеих крестообразных связок — явление чрезвычайно редкое. Обе крестообразные связки могут повреждаться только в случае полного вывиха коленного сустава.

Наиболее часто можно наблюдать травмы передней крестообразной связки, которые при этом сочетаются с разрывами мениска, коллатеральной связки или отрывом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. При этом наиболее характерным механизмом травмы можно назвать резкую ротацию бедра внутрь, отведение голени и переразгибание ноги в коленном суставе.

Диагностировать в остром периоде травматического поражения разрыв связки коленного сустава достаточно затруднительно, так как преобладают в первую очередь симптомы, свойственные многим внутренним повреждениям коленного сустава: кровоизлияние в сустав, резкая боль и нарушение функции сустава. Лишь по прошествии острых явлений (через 1-2 недели) удается выявить избыточную ротацию голени внутрь, неустойчивость коленного сустава при ходьбе и характерные для повреждения крестообразных связок симптомы.

Основными причинами повреждения передней крестовидной связки (ПКС) являются спортивные травмы, чаще встречающиеся в тех видах спорта, где нужны крутящие движения в колене, а также резкие ускорения (игровые виды спорта, горные лыжи, прыжки). Разрыв ПКС является часто встречающимся у спортсменов повреждением, требующим хирургического вмешательства, и нередко сопровождается повреждением других структур коленного сустава. Наряду с другими признаками внутрисуставного повреждения патогномоничным является симптом «переднего вы­движного ящика» — патологическое смещение голени кпереди по отношению к бедру. Диагноз устанавливается на основании клиниче­ских данных, подтвержденных УЗИ, МРТ, функ­циональной рентгенографией. 

Хирургический метод лечения является основным при данной проблеме. Цель операции по лечению повреждения крестовидной связки — добиться стабильности сустава для того, чтобы избежать последующих повреждений мениска и хряща. Так как простое сшивание связок не приводит к стабилизации, необходимо дополнение телесным сухожильным материалом.

Если разрыв крестовидной связки не полный, то возможно ее сшивание, что способствует полному сохранению мениска. При отрыве связки совместно с костным фрагментом от места прикрепления сверху или снизу ее фиксируют с этим же костным фрагментом. Способ крепления — пришивание либо привинчивание — зависит от площади костного фрагмента. Данная методика дает прекрасные результаты, так как позволяет полностью восстановить связку. При застарелом повреждении оторванная связка атрофируется, изменяет свою форму, подтягивается к оставшемуся месту прикрепления и сморщивается. При разрыве ПКС в ее середине лучшим методом является методика пластики связки, это ее замещение с использованием части сухожилия или синтетической связкой (протезирование связки). Протезирование связки — замещение ее синтетическим материалом — предпочтительно применять у пациентов старше 50 лет. Пластика связки является «золотым стандартом» лечения повреждений ПКС в современной спортивной медицине. При умелом выполнении данной операции функциональное восстановление достигается в 95% случаях. В последние годы получила распространение артроскопическая техника вмешательств при различных видах внутрисуставных повреждений коленного сустава. К ее преимуществам следует отнести малую травматичность, низкий удельный вес инфекционных осложнений, короткий период иммобилизации и стационарного лечения, сокращение реабилитационного периода.

Реабилитация после операции на крестовидных связках состоит в основном из гимнастических упражнений, направленных на укрепление мышц и тренировки координации. Занятия проводятся со строгим нормированием нагрузки, при которой происходит интенсивное питание хряща. В целом это очень положительно сказывается на приживлении трансплантата. В течение 8 недель необходимо носить съемную шину с целью защиты имплантированной крестовидной связки от повреждений. Период реабилитации составляет от 4 до 6 месяцев.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ. Переломом называется нарушение целостности костной ткани. Переломы, возникающие вследствие действия травмирующего агента, как правило механического, относят к травматическим (в отличие от патологических, возникающих вследствие какого-либо патологического процесса в кости). На сегодня существует значительное число классификаций переломов в зависимости от определенных критериев (локализации, конфигурации, наличия сопутству­ющих и сочетанных повреждений других структур и т. д.). С точки зрения требований к квалификации спортивного врача имеет значение умение диагностировать перелом, оказать первую помощь, а также знание общих принципов лечения переломов консервативными и оперативными методами, в том числе с учетом особенностей реабилитации и прогноза.

Диагноз перелома устанавливается на основании относительных и абсолютных клинических симптомов. К абсолютным (достоверным) симптомам относятся видимая деформация и укорочение сегмента, костная крепитация, патологическая подвижность, выстояние костных фрагментов в рану (при ее наличии). К относительным признакам принято относить отек, боль при пальпации, нарушение функции опоры и движения.

Общие принципы оказания первой помощи при переломе, вне зависимости от его локализации и анатомической характеристики, заключаются в проведении адекватного обезболивания с помощью препаратов общего и местного действия, выполнении адекватной транспортной иммобилизации, туалете раны и временной остановке наружного кровотечения при открытых повреждениях.

При первичном осмотре и оказании первой помощи чрезвычайно важно выявить сопутствующие повреждения магистральных сосудов, внутренних органов, периферических нервов.

Признаками повреждения магистральных артерий являются побледнение конечности, снижение кожной температуры ниже места повреждения, отсутствие пальпируемой пульсации на периферии травмированной конечности, снижение чувствительности и нарушение активных движений в дистальных сегментах, наличие пульсирующей гематомы. Ни один из указанных признаков не является абсолютно достоверным, но их наличие обязательно должно быть принято во внимание для исключения диагностических ошибок. При наличии наружного кровотечения признаком повреждения магистральных артерий может быть наличие пульсирующей алой струи крови из раны.

Транспортная иммобилизация. Выполняется посредством наложения табельных (стандартных) шин Крамера, Дитерихса или импровизированных шин из подручных материалов. В последнее время находят применение различные конструкции из пластмасс и пневматические шины.

Основной целью транспортной иммобилизации является профилактика дальнейшей травмы мягких тканей костными отломками, снижение интенсивности болевого синдрома и профилактика шока и жировой эмболии. Адекватная транспортная иммобилизация должна исключать движения в смежных суставах, обеспечивать покой и удобное положение травмированной конечности. Ни в коем случае не следует предпринимать попыток устранения деформации (вправления переломов и вывихов) на месте происшествия и тем более без адекватного обезболивания. Шины накладывают, не снимая одежды с пострадавшего, а при необходимости обнажения места повреждения (к примеру, для остановки кровотечения) одежду разрезают.

Временная остановка кровотечения проводится путем наложения давящей повязки, тампонады раны, приданием конечности возвышенного положения с прижатием магистральных артерий пелотами в типичных местах. Реже используется гемостатический жгут. Следует подчеркнуть, что жгут вне зависимости от характера кровотечения должен быть наложен выше места повреждения и таким образом, чтобы прекратить артериальный приток к конечности. Наложение венозного жгута может усилить кровотечение! Время пребывания жгута на конечности должно быть четко фиксированным и не может превышать 45 мин для верх­ней и 90 мин — для нижней конечностей.

При нарушении жизненно важных функций проводятся соответствующие реанимационные мероприятия.



Транспортировка в стационар является ответственным этапом догоспитальной помощи. Если пострадавший не нуждается в реанимационных мероприятиях на месте несча­стного случая, то его эвакуируют после оказания помощи в полном объеме (временный гемостаз, введение анальгетиков, наложение повязки на рану и др.). При травмах с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок, тяжелая черепно-мозговая травма и др.) целесообразна быстрая эвакуация в специализированные лечебные учреждения после оказания первой медицинской помощи в максимальном объеме.

Во время транспортировки пострадавшему придают определенное положение в зависимости от характера и локализации травмы. Перевозка на щите обязательна при переломах костей таза или позвоночника. В первом случае пострадавшему придают положение лягушки, подложив валик под разведенные колени, при переломах позвоночника в шейном отделе его иммобилизируют шинами Крамера или воротником Шанца. Пострадавшего с повреждениями грудной клетки транспортируют в положении полусидя.

При черепно-мозговой травме пострадавшего транспортируют в горизонтальном положении с подложенным под голову мягким валиком, подушкой или резиновым кругом. При повреждении брюшной стенки и ее органов пострадавшего перевозят в положении лежа на спине.

Головной конец носилок опускают у больных с подозрением на внутрибрюшное кровотечение. При множественных сочетанных тяжелых повреждениях пострадавшего перевозят в положении лежа на спине под наркозом закисью азота с кислородом (в соотношении 2-3:1).



Принципы лечения переломов

Первоначально следует устранить опасные для жизни нарушения (шок, кровопотерю, жировую эмболию, травматический токсикоз), оптимизировать условия сращения отломков костей и восстановить функции поврежденного органа.

Первоочередные мероприятия:

— первая помощь (транспортная иммобилизация, обезболивание, наложение повязки на рану при открытом переломе);

— устранение состояний, опасных для жизни (кровопотери, болевого шока, синдрома длительного сдавливания, эмболии жировой травматической);

— рентгенологическое обследование;

— первичная хирургическая обработка раны при открытом переломе;

— репозиция отломков, т. е. восстановление целости кости;

— надежная иммобилизация травмированного участка на весь период сращивания (гипсовая повязка, экстензионный метод, хирургический метод скрепления костей).

Неотложная помощь в условиях специализированного лечебного учреждения включает клиническое, инструментальное и лабораторное обследование, анестезию, репозицию и иммобилизацию перелома консервативным либо оперативным способом.

Выбор конкретного метода лечения перелома является специализированной задачей, зависящей от множества объективных и субъективных факторов. Не останавливаясь подробно на их изложении, следует указать, что в случаях спортивных травм, которые имеют место преимущественно у соматически здоровых пациентов, предпочтение отдается активной хирургической тактике — стабильным видам оперативной фиксации, что позволяет сократить период стационарного лечения и в более короткие сроки начать восстановление функции как неповрежденных, так и травмированного сегментов опорно-двигательного аппарата.

Лечение и реабилитация после переломов непосредственно зависят от возможностей их сопоставления (репозиции) и удержания в правильном положении. С этой точки зрения все переломы делятся на несколько групп:

— легко- и трудновправимые;

— устойчивые и неустойчивые после репозиции;

— подлежащие консервативному или хирургическому лечению.

При выборе метода лечения и определении тактики и сроков реабилитации необходимо учитывать биологические закономерности процессов репаративной остеорегенерации.

Заживление перелома (или репаративная регенерация) имеет четыре стадии:

1. Образование первичной бластомы происходит в первые 3-4 дня после перелома.

2. Образование и дифференцирование тканевых структур из малодифференцированных клеток камбиального слоя надкостницы (периоста). При точном совмещении костных отломков, их надежной иммобилизации, восстановлении кровообращения возможно первичное заживление перелома. Из костных балок в интрамедиарном и интрамедулярном пространстве возникает костная ткань. Это первичное заживление кости. Если совмещение костных отломков было неточным, сохранилась подвижность костных отломков, кровоснабжение нарушилось, то между отломками образуется преимущественно фиброзно-хрящевая ткань, которая далее оссифицируется. Это вторичное заживление кости.

3. Стадия образования ангиогенных костных структур — восстановление кровоснабжающих сосудов регенерируемой костной ткани и минерализация ее белковой основы. Эта стадия длится от 2 недель до 2-3 месяцев. Через 4-5 недель она четко видна на рентгенограмме. В конце этой стадии происходит полное сращение отломков.

4. Стадия перестройки и восстановления исходной архитектоники кости. Длится от 4 месяцев до года и более. Костная ткань в месте перелома становится зрелой.

Внутрисуставные переломы. С точки зрения восстановления спортивной трудоспособности наибольшие сложности могут представлять внутрисуставные переломы.

Это переломы костей в эпи- и метафизарных зонах, ограниченных капсулой сустава. При этом травмируется весь сустав: сумочно-связочный аппарат, хрящ, губчатая кость. Форма суставных концов нарушается. Возника­ющие травматические изменения могут привести в дальнейшем к образованию спаек в скользящем аппарате, что мешает полному восстановлению функций сустава.



Диагностика. Симптомы внутрисуставного перелома, выявляемые при наружном осмотре, следующие: боль в области сустава, деформация сустава, отечность тканей, нарушение функции сустава, гемартроз.

Выраженность этих симптомов бывает различной. Окончательный диагноз ставится только после рентгенографии. Для уточнения плоскости излома могут использоваться специальные укладки, назначаются дополнительные снимки и томография.

Общий принцип лечения таких переломов — полное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, репозиция костных отломков в правильном положении на весь срок консолидации, возможно более раннее восстановление движения в поврежденном суставе.

При выполнении вышеперечисленных условий наступает первичное заживление кости и регенерация суставного хряща путем прорастания хондроидной ткани. Однако неизбежны следующие осложнения, появляющиеся как результат вторичного заживления внутрису­ставного перелома: неровности, костные разрастания, прорастание волокнистой соединительной ткани в щели между фрагментами.

Поэтому важным элементом комплексной терапии внутрисуставных переломов являются ранние движения в поврежденном суставе. Они препятствуют образованию внутри- и околосуставных сращений, восстанавливают тонус сухожильно-мышечного аппарата. Также целесообразно после консолидации перелома провести курс системного или локального лечения хондропротекторами (Ал­флутоп).

Движения не должны вызывать болезненные ощущения и нарушать устойчивость костных фрагментов. Вторичная перестройка и восстановление исходной архитектоники губчатой кости идет медленно. Преждевременная или резкая нагрузка, особенно нижней конечности, влечет за собой оседание кости и развитие деформации.

Очень важно также своевременное удаление из сустава крови и посттравматического выпота посредством пункции сустава или физиотерапевтических процедур. Накопление патологических жидкостей в полости сустава приводит к образованию рубцов и спаек, потере эластичности околосуставных образований и частичной потере функции.

Методы лечения внутрисуставных переломов различны. При простых переломах (без смещения или неполных) обычно назначают иммобилизацию гипсовой повязкой на период сращения и своевременно — механофизио­терапию.

При переломах со смещением применяют раннюю одномоментную ручную или аппаратную репозицию или скелетное вытяжение. Однако консервативные методы не всегда позволяют избежать вторичного смещения отломков. Многократные попытки репозиции ведут к повторной травматизации и образованию рубцов на тканях сустава.

Если перелом был осложнен повреждением магистральных сосудов и нервов, консервативное лечение не дало эффекта, произошло вторичное смещение отломков, есть угроза несращения, то это прямые показания к оперативному лечению. Для лечения внутрисуставных переломов часто используют чрескостные компрессионно-дистракционные аппараты либо различные погружные конструкции (винты, шурупы, пластины), которые обеспечивают репозицию, фиксацию костных фрагментов и позволяют как можно раньше начать движения в суставе.

ВЫВИХ. Травматическим вывихом называется полное смещение одной суставной поверхности сочленяющихся между собой костей по отношению к другой, наступившее в результате травмы и сопровождающееся разрывом окружающих сустав тканей (капсулы, связок, сосудов и т. д.).

Травматический вывих принято подразделять на полный вывих (luxatio), когда имеется полное смещение одной суставной поверхности по отношению к другой, и неполный, или подвывих (subluxatio), когда одна суставная поверхность смещается по отношению к другой только частично.

Подвывих характеризуется сохранением соприкосновения суставных поверхностей, однако положение их по отношению друг к другу неконгруэнтно.

Также нужно пояснить еще одно понятие — переломовывих, подразумевающее под собой ситуацию, когда травматический вывих сопровождается переломом суставного конца кости.

Вывих принято называть по смещенному дистальному сегменту конечности. К примеру, при наличии вывиха плечевой кости или головки бедренной кости говорят о вывихе плеча или бедра или о вывихе, соответственно, в плечевом или тазобедренных суставах. Исключение составляют вывихи позвонков. При наличии травматического смещения одного из них говорят о вывихе проксимально расположенного позвонка.

Имеется также разделение вывихов по времени их возникновения. Они бывают свежими, несвежими и застарелыми. Свежими являются вывихи, давность возникновения которых не превышает 3 суток. Несвежими именуют вывихи, со дня возникновения которых прошло не более 2-3 недель. Застарелыми вывихи называются в том случае, когда с момента их появления прошло больше 3 недель.

Помимо всего прочего, могут быть осложненные травматические вывихи, которые сочетаются с проникающими в сустав повреждениями мягких тканей и кожи (открытые вывихи), повреждением магистральных сосудов и нервов, внутрисуставными переломами и т. д.

По статистике отмечено, что вывихи встречаются в 18-20 раз реже переломов и составляют от 0,5 до 3% всех травматических повреждений. У мужчин вывихи встречаются в 3-4 раза чаще, чем у женщин.

Следует отметить, что частота возникновения вывиха в том или ином суставе зависит в большинстве случаев от анатомо-физиологических особенностей суставов. Эти особенности подразумевают в первую очередь степень соответствия суставных поверхностей друг другу, а также крепость суставной сумки и окружающих сустав связок, а также глубину расположения сустава, наличие вокруг сустава мышечного массива, функциональные за­просы к суставу и т. д. В спортивной практике наиболее распространены вывихи плеча, что обусловлено как его анатомо-физиологиче­скими характеристиками, так и спецификой нагрузок в различных видах спорта.

Механизм возникновения травмы, приводящей к возникновению вывиха, может быть прямым, когда сила приложена непосредственно на область сустава и в результате выталкивается один из суставных концов.

Непрямой механизм возникновения вывихов связан с приложением силы вдали от су­става, что приводит к образованию двуплечевого рычага (внутренний, с точкой опоры на костном выступе или крепкой связке и коротким плечом рычага, расположенным внутри сустава или вблизи него, и наружный, где длинным плечом рычага является диафиз вывихивающегося сегмента или вся конечность).

Дальнейшее продолжающееся действие силы длинного плеча рычага, используя точку опоры, в конечном итоге приводит к выталкиванию из сустава короткого плеча рычага. В результате образуется вывих. Как правило, легче возникает вывих, где разница по длине между внутренним плечом рычага и наружным больше выражена. Примером непрямого механизма травмы с возникновением вывиха может послужить вывих плеча при падении с опорой на кисть вытянутой руки. Отмечено также возникновение вывихов при внезапном некоординированном сокращении мышц (например, при поражении электрическим током) или при чрезмерно резком и некоординированном сокращении их (метание молота и т. д.).

Следует отметить в связи с этим и значительную разницу частоты возникновения вывихов верхних конечностей по сравнению с вывихами нижних. Отмечено, что вывихи сегментов верхних конечностей встречаются в 6-8 раз чаще, чем нижних конечностей.

Со стороны патологоанатомических изменений при травматическом вывихе следует отметить, что изменения касаются не только непосредственного смещения суставных поверх­ностей. Вывих, как правило, сопровождается разрывом капсулы сустава, связок и внутрисуставным кровоизлиянием (гемартрозом), которое обусловлено разрывом мелких кровеносных сосудов.

Также имеется повреждение мелких нерв-ных веточек, которое приводит к появлению зон гипо- и гипертензии. Смещение суставных поверхностей, приводящее к изменению относительной длины и оси вывихнутого сегмента, вызывает резкое нарушение мышечного синергизма: меняется длина и направление отдельных мышц, одни могут растягиваться, а другие, наоборот, укорачиваться.

В результате возникновения определенно новых условий для функционирования мышечного аппарата происходит рефлекторное их сокращение, что вызывает развитие вторичной мышечной реакции, способствующего удержанию вывихнутого сегмента на новом месте. Этот момент обусловливает тактику врача при вправлении вывиха, который старается достигнуть максимального расслабления мускулатуры.

Вывихи нередко сопровождаются краевым отрывом апофизов — мест прикрепления мышц и связок (отрывом большого бугорка при вывихе плеча и др.), что в значительной мере ухудшает состояние сустава и дальнейшее заживление.

Характерными признаками вывиха можно назвать в первую очередь нарушение формы сустава, вынужденное положение конечности, изменение ее длины, отсутствие активных движений в суставе. Также отмечаются выраженная болезненность пальпации сустава, отсутствие головки на обычном месте, резкое ограничение пассивных движений, нарушение оси всей конечности вследствие нарушения взаимоотношения осей дистального вывихнутого сегмента и проксимального и пружинящие движения в суставе, которые можно отметить при попытке вызвать смещение суставной поверхности.

Нужно отметить, что описанные изменения свидетельствуют о наличии вывиха, однако окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования.

Ко всей вышеописанной клинической симп­томатике нередко добавляются клинические симптомы сопутствующих осложнений вывиха, такие как сдавление, растяжение, повреждение сосудисто-нервного пучка. Как правило, это сопровождается соответствующими изменениями на периферии конечности (потерей или снижением чувствительности, парестезиями, отсутствием движений, циркуляторными расстройствами в виде бледности или цианоза и похолодания конечности, отсутствием пульса на периферических отделах конечности и т. д.).

Все лечебные манипуляции при вправлении вывиха производятся после адекватного обезболивания. Вывих нужно устранять сразу после травмы (или как можно скорее), но исключительно в лечебных учреждениях и под контролем рентгенологического исследования. Следует особенно предостеречь от вправления на месте травмы неподготовленными, неквалифицированными лицами.

Обезболивание при вправлении вывихов должно быть полным, что является одним из главных условий для хороших результатов лечения. Метод обезболивания выбирается строго индивидуально в зависимости от морфологии вывиха, возраста больного, степени развитости мускулатуры и т. д. Применяют общий наркоз, местное и проводниковое обезболивание. При особенно трудно устранимых вывихах используют миорелаксанты.

Сам процесс устранения вывиха производят в порядке оказания необходимой помощи больному и осуществляют без грубого насилия. Способов вправления травматического вывиха достаточно много, однако реша­ющую роль при выборе метода играет способ преодоления мышечного сопротивления, вы­званного ретракцией мышечной ткани. Как уже отмечалось, наиболее важным моментом в оказании помощи при травматическом вывихе является ее своевременность, поэтому немедленному устранению подлежат свежие вывихи.

В дальнейшем по устранению свежего травматического вывиха показана кратковременная, в среднем в пределах 10-14 дней (для плечевого сустава 2-3 недели, для тазобедренного сустава — 3-4 недели, а для коленного — 1,5 месяца), фиксация конечности в полусогнутом среднефизиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей и мышечных групп. Фиксацию в зависимости от места повреждения, как правило, осуществляют задней гипсовой шиной, клиновидной подушкой, циркулярной гипсовой повязкой или клеевым вытяжением. В результате за время фиксации происходит заживление разорванной капсулы сустава и связок. В дальнейшем необходимым мероприяти- ем является разработка движений в суставе. Осуществляется эта разработка постепен- ным наращиванием объема активных и пассивных движений, также применяются массаж и тепловые процедуры. Принципиально важным является раннее начало движений в неиммобилизированных су­ставах, а также изометрическое упражнение мышц поврежденной конечности.

Более длительное лечение требуется при открытых вывихах сустава. Открытые вывихи суставов лечатся оперативным путем. Необходимы хирургическая обработка раны, непо­средственное устранение вывиха, наложение первичных швов и превращение открытого вывиха в закрытый.

Следует отметить, что имеющиеся осложнения вывиха (к примеру, сдавление магистральных сосудов и нервов) могут устраниться после вправления вывиха. В свою очередь в ситуации, когда повреждения сосуда или нервного ствола нарастают, показано дополнительное оперативное вмешательство, характер которого определяется степенью повреждения упомянутых сосудистых образований.

Также показаниями для дополнительного оперативного лечения будут ущемление отломанного костного фрагмента между суставными поверхностями, а также возможное ущемление между этими поверхностями проходящих рядом мышц или сухожилий.

В конечном итоге правильное соблюдение всех необходимых условий проведения техники вправления вывиха и дальнейшая активная тактика в разработке движения в суставе всеми возможными методами, как правило, дают положительные результаты в лечении данной патологии.

Несвежие вывихи нужно в свою очередь пытаться устранить консервативными меро­приятиями. Оперативному лечению также подлежат застарелые вывихи, которые сопровождаются значительными морфологическими изменениями в структурах сустава и окружающих его тканях. В таких случаях производят открытое вправление вывихнутого сегмента или операцию по типу артропластики в условиях высокоспециализированного стационара. Если прогноз для восстановления спортивной трудоспособности при свежих вывихах достаточно благоприятный, то несвежие и застарелые вывихи могут стать причиной полной утраты спортивной специализации. Из осложнений, возникающих при вывихах, следует обратить особое внимание на возможность формирования контрактуры сустава, или же, наоборот, его нестабильности, вплоть до развития привычного вывиха. Основой профилактики указанных осложнений является строгое соблюдение протокола диагностики и лечения, включая раннюю дозированную двигательную реабилитацию. К более редким осложнениям относят параартикулярную гетеротопическую оссификацию.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   28   29   30   31   32   33   34   35   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница