Медицинская реабилитация типовых клинических синдромов в спорте



страница18/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   55

При использовании лазерного облучения интенсивностью 10-30 мВт/см2 на большой площади воздействие проводят по полям. Длительность облучения одного поля может составлять 1-5 мин, а суммарная продолжительность процедуры (4 поля общей площадью до 40 см2) не должна превышать 20 мин. При этом доза воздействия за один сеанс лазеротерапии составляет не более 35-40 Дж. Эффективность воздействия лучами лазера непосредственно на пораженные суставы превышает таковую при облучении рефлекторно-сегментарных зон. После лазеротерапии существенно уменьшается боль, снижается утренняя скованность, подавляется реактивный синовит и увеличивается объем мышц голени. Функция суставов постепенно восстанавливается. Несколько хуже результат при лечении тазобедренного сустава, что связано с особенностями его кровоснабжения, тем не менее уменьшается болевой синдром, особенно при ротации тазобедренного сустава, увеличивается объем шаговых движений. Однако благоприятные итоги терапии оказываются нестойкими, и длительность ремиссии колеблется от 2 до 6 месяцев, что вызывает необходимость повторного назначения лазеротерапии при реабилитации.

Иногда при неправильном отборе больных после 3-4-го сеанса отмечается фотореакция с усилением артралгии и утренней скованно­сти, что связано с активирующим влиянием лазера на воспалительный процесс, особенно у больных при гиперреактивности организма.

Выполняют также внутрисосудистую лазеротерапию. В локтевую вену на глубину 10-20 см вводят гибкий световод, через который выполняется облучение крови гелий-неоновым лазером (плотность мощности на выходе 0,8- 1,0 мВт/см2, время воздействия — 15 мин, курс лечения 2-3 процедуры, повторяемые каждые 6-7 дней). Необходимо помнить о первичном стресс-индуцирующем эффекте лазера, что может привести к усилению внутрисосудистой коагуляции. Это диктует необходимость гемостатического контроля во время проведения внутрисосудистого облучения крови. Внутривенное лазерное облучение крови вызывает стимуляцию фагоцитарной активности нейтрофилов, понижение уровня антител к ДНК-азе и РНК-азе, угнетение ревматоидного фактора и циркулирующих иммунных комплексов, снижение числа В- и Т-лимфоцитов (в основном за счет хелперов), уменьшение концентрации иммуноглобулинов, увеличение количества D-клеток. Несколько ниже эффективность при выполнении надвенной лазеротерапии.

При затихании активности процесса рекомендуется ультрафонофорез гидрокортизона на суставы (0,2-0,4 Вт/см2), продолжительность процедуры 3-5 мин, при затихающем процессе 5-10 мин, через день, курс до 10 процедур. При псориатическом артрите (зимняя форма псориаза) проводят сочетанную лазеротерапию с ультрафонофорезом мази пелан. Последовательное проведение процедур способствует суммации эффектов каждого фактора и удлинению периода их последействия. Кроме того, применение малых терапевтических доз ультразвука и лазерного излучения уменьшает (без снижения терапевтического эффекта) частоту побочных реакций процедур, сокращает сроки курсового лечения и расширяет показания, включая возможность применения при III степени активности патологического процесса. Для терапии используют гелий-неоновый лазер расфокусированным пятном на область пораженных суставов (монохроматический красный свет с длиной волны 632,8 нм, выходной мощностью 24 мВт, плотностью луча 0,1-1 мВт/см2). Одновременно воздействуют световым пучком на 4-5 полей по 2 мин на рефлексогенные зоны и по 2-3 мин на суставы. Лечение проводят ежедневно, а при полиартрите — через день. Общая продолжительность процедуры до 20 мин, 8-10 на курс. Через 1,5-2 ч после лазеротерапии следует ультрафонофорез пелана (пелоидин и ланолин — 500 г, анальгин и вазелин — 125 г). Воздействуют по 5-6 мин на два сустава с интенсивностью 0,4-0,6 Вт/см2, режим непрерывный или импульсный в зависимости от выраженности болевого синдрома. Под влиянием лазерной терапии с ультрафонофорезом мази пелан уменьшаются боли в суставах, утренняя скованность и экс­судативные явления, возрастает объем движений, снижается суставной индекс, увеличивается мышечная сила.

Опосредованно через свободные радикалы биомолекул и рефлекторно через рецепторы реализуется воздействие оксигенобаротерапии. Содержание кислорода в суставных тканях увеличивается в 14-15 раз, что приводит к усилению кровообращения в синовиальной оболочке, улучшению метаболизма хрящевой ткани и ведет к оптимизации реактивно­сти организма. ГБО разрывает порочный круг патохимических реакций, вызванных гипоксией, усиливается доставка кислорода как в пораженные, так и в интактные клетки и ткани организма, благодаря чему происходит активация многочисленных и взаимосвязанных кислородзависимых реакций. Поэтому гипероксический эффект ГБО, в конечном итоге, приводит к положительным последствиям на фоне гипореактивности организма. Сеансы ГБО при заболеваниях суставов проводятся через день в течение 30-45 мин (давление 1,3-2,0 атм). Курс лечения составляет 8-12 сеансов. У больных ревматоидным артритом с ишемической полиневропатией исчезают жалобы на онемение и парестезию в конечностях, уменьшаются зоны нарушенной чувствительности, эпителизируются трофические язвы. Непо­средственно после курса ГБО отмечено улучшение кожного кровотока.

При воспалительных заболеваниях суставов на фоне гипореактивности показан СМТ форез ихтиола. 30%-ный раствор ихтиола вводится с катода. Воздействие осуществляется по поперечной методике при расположении активных электродов на наружных поверхностях суставов (катод), а индифферентных (анод) — на внутренних. Первые три процедуры проводят следующим образом: применяют выпрямленный режим, сочетание I и III родов работы, глубина модуляций 25-50%, частота 100 Гц, длительность посылок 2-3 с, время воздействия каждым родом работы по 3-5 мин, а общая продолжительность составляет 6-10 мин. С четвертого сеанса применяют сочетание III и IV родов работы, глубину модуляции увеличивают до 75-100%, а частоту понижают до 50-80 Гц (длительность каждого рода работы составляет 5 мин). СМТ с успехом используется для электрофореза димексида.

Рассасывающее действие оказывает индуктотермия и ДВМ-терапия на пораженные суставы. Продолжительность индуктотермии 10-15 мин ежедневно или через день, на курс 8-10 процедур. Под влиянием СВЧ-терапии потенцируется действие нестероидных противовоспалительных препаратов (замедляется их элиминация из крови).

В стадии ремиссии применяют тепловые процедуры в виде светотепловых ванн, местно на пораженные конечности, продолжительностью 20-30 мин, ежедневно, облучения лампами соллюкс, инфраруж, продолжительностью 15-20 мин 2 раза в день. Назначают парафиновые, озокеритовые аппликации при температуре 450С, 20-30 мин, ежедневно или через день, курс 15 процедур, согревающие компрессы или грязи. Последние применяют в виде «брюк», «полубрюк» — при поражении суставов ног, в виде «куртки», «полукуртки» — при поражении суставов рук. Температура грязи 38-400С. Продолжительность процедуры 20 мин, 8-10 аппликаций, проводимых ежедневно, через день или два дня подряд с последующим днем отдыха. Грязелечение рекомендуется проводить в два этапа: 1-й этап — назначение 8 аппликаций пелоида (температура 38-390С) на уровне поясничной области по 10-15 мин через день; 2-й этап — использование лечебной грязи той же температуры, но на область суставов конечностей.

Больным, длительно принимавшим глюкокортикоидные гормоны, рекомендуется назначение митигированных (ненагрузочных) методов пелоидотерапии, которые меньше по площади воздействия и температуре. У этих пациентов целесообразно параллельное использование преформированных физических факторов на область надпочечников для стимуляции функциональной активности их коркового слоя. Используют аппликационные варианты грязелечения: местное (фокальное); парафокальное (пелоид накладывают рядом с патологическим очагом во избежание обострения заболевания); сегментарно-рефлекторное (пелоид накладывают на проекцию соответствующего спинномозгового сегмента); реперкуссивные (пелоид накладывают на «здоровую» конечность, а вследствие метамерного рефлекса позитивные изменения возникают в пораженных суставах противоположной стороны). Для грязевых аппликаций используют смесь торфа пластической консистенции с содержанием воды 80-85%. Ее нагревают или применяют в холодном виде. По своим термофизическим свойствам и эффективности грязевые аппликации сравнимы с ваннами из грязевой кашицы, но создают менее выраженную нагрузку на кровообращение в связи с отсутствием гидростатического давления, поэтому они особенно показаны лицам пожилого возраста.

При множественных поражениях суставов прибегают к грязеразводным ваннам. Лечебную грязь разводят теплой водопроводной или минеральной водой (последняя оказывает менее щадящее действие) до жидкой, полугустой и густой консистенции. Используются болтушки (ванны из минеральной воды с небольшой примесью лечебной грязи), жидкие ванны (соотношение пелоида и рапы 1:2), «средние» (соотношение 1:1) и «густые» (соотношение 2:1). Действие содержащихся в лечебной грязи биологически активных веществ в основном осуществляется жидкой частью. При наложении грязевой аппликации в контакт с кожей вступает лишь тонкий слой пелоида, непосредственно соприкасающийся с ней, а более отдаленные слои оказывают только тепловое действие. В отличие от аппликаций грязевой массы при разводной ванне кожные хемо- и осморецепторы подвергаются воздействию различных химических биологически активных компонентов. Это определяет преимущество грязевых ванн перед аппликациями, так как создается лучший контакт кожи с лечебной средой и равномерное распределение температуры. Грязеразводные процедуры проводят в виде местных ванн для рук и ног, а также посредством «сидячих» или обычных ванн. В неконцентрированной разводной грязевой ванне определяется незначительная вязкость, в связи с чем передача тепла обусловлена конвекцией, а когда концентрация раствора возрастает и вязкость резко повышается, то тепло передается за счет проводимости. Разводные грязевые ванны приготавливают и на подогретой до 36-370С морской воде. При болезнях суставов рекомендуется использовать раствор, состоящий из 20-30 кг пелоида на ванну емкостью 200 л. В газо-грязевых ваннах концентрация сероводорода колеблется от 70 до 100 мг/л, а углекислоты — 1-1,2 г/л, минерализация находится в пределах 30-50 г/л. Отсутствие артралгий к концу лечения газо-грязевыми ваннами отмечается несколько чаще (в 1,5 раза), чем после аппликаций пелоида или сероводородных и радоновых ванн. Полное исчезновение ограниченной суставной по­движности констатируется также чаще всего при использовании газо-грязевых ванн. Используют также грязевые припарки, для чего полотняные мешочки наполняют пелоидом (температура 45-550С) и накладывают на пораженные суставы в течение 15-30 мин. Используется также методика грязевых растираний, когда пелоид нагретый до температуры 38-420С, наносят на суставы и растирают щетками (5-10 мин). Назначают ванны с подводным натиранием суставов разогретым пакетом грязи, когда происходит тесный контакт диффундирующего раствора пелоида с кожей. Ванна может быть приготовлена из пресной или минеральной воды (растворяют 0,5 кг поваренной соли на 100 л воды). Хороший результат получен на фоне использования лиманской грязи по египетскому методу, суть которого заключается в том, что аппликации пелоида накладываются на поверхность суставов и подсыхают на солнце в течение 45 мин.

Предлагают сочетать грязевые ванны с инфракрасным и ультрафиолетовым облучением туловища, с воздействием на пораженные суставы гелий-неонового лазера. Эффективность пелоидотерапии заболеваний суставов существенно повышается при проводимой параллельно рефлексотерапии, электролечении токами надтональной частоты и низкочастотным переменным магнитным полем, которые угнетают развитие бальнеологических реакций, действуя в различных направлениях. При развитии выраженной бальнеопатологической реакции на проводимый лечебный комплекс применяют митигированное или «холодное» грязелечение, температуру грязи снижают до 38-260С, а продолжительность грязе- и бальнеопроцедур уменьшают до 10-12 мин.

При назначении грязевых процедур успех лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата зависит от методики пелоидотерапии, ее адекватности клинико-лабораторному течению патологического процесса, функциональному состоянию адаптационных систем организма, определяющих его реактивность. Оптимизация воспаления в суставе на фоне гипореактивности организма происходит через первичную активацию перекисного окисления липидов и стресс-индуцирующие реакции, сменяющиеся в дальнейшем усилением антиоксидантного действия. При нанесении грязи на пояснично-крестцовую зону, где размещаются надпочечники и симпатические узлы, или шейно-воротниковую область, где располагаются щитовидная и вилочковая железы, наблюдается повышенная возбудимость экстерорецепторов, улучшается капиллярное кровообращение, рефлекторные и нейрогуморальные процессы, усиление синтеза глюкокортикоидных гормонов, уплотнение клеточных мембран, уменьшение экссудативного компонента воспаления и усиление супрессорного действия. В результате стероидного метаболизма снижается интенсивность иммунного воспаления и улучшается клиническое течение заболеваний.

Ведутся разработки по лечению суставного синдрома (ревматического артрита) холодом. Больного на несколько минут помещают в «предбаннике» при минус 260С, а затем ровно 3 мин в ледяной «бане» (холодильнике при минус 1200С). Пациент находится в одежде, чтобы уберечь открытые части тела, на лицо надевают маску, на руки — перчатки. После бани следует серия гимнастических упражнений. Удар «холодом» значительно повышает резистентность и реактивность организма, что способствует подавлению инфекции. Можно применять горячие укутывания по Кенни: куски шерстяной материи, смоченные водой и нагретые на водяной бане до 45-500С, накладывают в 2-3 слоя на суставы, накрывают сверху махровым полотенцем, клеенкой, одеялом на 20-30 мин, несколько раз в день в течение нескольких дней.

Из бальнеотерапевтических средств эффективны ванны из сульфидных (50-100 мг/л) и радоновых вод (1,5 кБк/л, через день, на протяжении 7-12 мин, сочетая с индуктотермией на область надпочечников и массажем) или воздушных радоновых ванн (10-20 нКи/л). Радонотерапия вызывает увеличение проницаемости стенок сосудов и усиление миграции полиморфноядерных лейкоцитов в очаг воспаления с выбросом ими коллагеназы и других ферментов, что определяет ее использование на фоне гипореактивности. Это приводит к ускорению коллагенолиза, который может способствовать рассасыванию очагов склероза в синовиальной оболочке. Клинический эффект от применения суховоздушных радоновых смесей сопровождается положительной динамикой коллагенолитической и элластолитиче­ской активности сыворотки крови, уменьшается в крови ДНКаза, РНКаза, катепсин Д, коллагеназа, общий, свободный и связанный оксипролин.

Сульфидные ванны вызывают улучшение трофики в артикулярных тканях вследствие торможения прогрессирования метаболиче­ских нарушений, о чем свидетельствуют уменьшение уровня диеновых конъюгатов, среднемолекулярных пептидов и кислых мукополисахаридов в крови, активация антиоксидантных систем (следовой эффект). После курса применения сульфатной гидрокарбонатной кальциево-магниевой воды снижаются толерантность плазмы к гепарину и протромбиновый индекс, увеличивается длительность кровотечения, нормализуется тромбо­пластиновый тест, уменьшается содержание фибриногена в крови. На этом фоне имеет место подавление уровня липидемии. Регресс воспалительного процесса в суставах наблюдается после применения контрастных ванн, наряду с улучшением самочувствия больных. Снижается скорость оседания эритроцитов, содержание С-реактивного белка, уровень гексоз и церулоплазмина в крови. Для общих контрастных ванн используют два смежных бассейна с пресной водой. Сначала больной погружается в теплую воду (температура 380С) на 3 минуты, затем переходит в бассейн с прохладной водой (температура 280С), где находится в течение 1 минуты, выполняя определенные упражнения. Всего за процедуру больной совершает 3 перехода, заканчивая ее в прохладной воде. К концу курса лечения температуру прохладной воды снижают до 20-220С, а температуру теплой повышают до 40-420С, т. е. контрастность ванн увеличивают с 100С до 200С. Процедуры назначают ежедневно 5 раз в неделю, 10-15 на курс.

Грязебальнеопроцедуры не показаны боль-ным в подострой стадии, при обострении хронического заболевания, при выраженном поражении внутренних органов и сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы (нарушение ритма). По мнению европейских курортологов, назначение соляных минеральных вод при воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата предпочтительней грязелечения. Преимущества заключаются в больших возможностях изменения дозировки бальнеопроцедур и стабильности химического состава хлоридно-натриевых ванн.

Показан массаж конечностей параартикулярных тканей. С целью десенсибилизирующего действия, уменьшения проницаемости сосудов и повышения реактивности организма применяют электрофорез 5%-ного раствора кальция хлорида по методике общего воздействия по Вермелю, по методике Щербака на воротниковую зону (плотность тока 0,04- 0,05 мА/см2, ежедневно, по 20 мин, курс до 15 процедур).

При повышенной реактивности больного, напротив, целесообразно использовать стресс-лимитирующие факторы с первичным противовоспалительным эффектом. Назначают УВЧ на суставы поперечно в атермических дозировках. Наличие в суставе гнойного экссудата, выраженных пролиферативных явлений служит противопоказанием для УВЧ-терапии.

Высокий эффект отмечен при магнитотерапии, особенно при явлениях экссудативного воспаления. Используют электромагниты на коленные и тазобедренные суставы (расположение поперечное, интенсивность 27-35 мТл, продолжительность воздействия 8-15 мин, 10-12 ежедневных процедур на курс). При снижении интенсивности магнитного поля до 20 мТл увеличивают длительность его воздействия до 30 мин. В течение первых трех дней назначают синусоидальное ПеМП, а затем пульсирующее. ПеМП низкой частоты не назначают при гнойном экссудате.

Благоприятное воздействие в этой группе больных оказывает электрическое поле УВЧ в непрерывном или импульсном режиме. Продолжительность сеанса 10-15 мин ежедневно, курс 5-6 процедур. При плохой переносимости салицилатов, применяемых внутрь, при хронизации процесса в стадии инволюции рекомендуется салициловый электрофорез по Вермелю. Салициловый ион (5%-ный раствор натрия салицилата) вводят с катода, расположенного в межлопаточной области; сила тока от 10 до 20 мА/см2, продолжительностью 20-30 мин, ежедневно, курс до 12 процедур, что способствует понижению реактивности организма. Гальванизация изменяет количественные и качественные соотношения ионов в тканях, подвергшихся действию электрического тока, снижает кислотность среды. При этом накопление ионов на клеточных мембранах приводит к изменению биопотенциала клетки, физико-химических свойств клеточной мембраны и ее проницаемости. Ионные сдвиги, изменение дисперсности коллоидов и образование биологически активных веществ в тканях оказывают возбуждающее влияние на экстеро- и интерорецепторы и создают поток афферентной импульсации в сегментарный аппарат и центральную нервную систему. В вегетативных центрах, в том числе и сегментарного уровня, формируются эфферентные импульсы, запускающие каскад разнообразных рефлекторных реакций, направленных на устранение или уменьшение нарушений гомеостаза, вызываемых током. Реакции могут иметь местный, регионарный или общий характер. Противовоспалительный эффект достигается четырехкамерными гальваническими ваннами (ручные ванны соединяют с анодом, ножные — с катодом); температура воды 36-370С, сила тока 20-30 мА, длительность воздействия 10-20 мин, ежедневно, курс лечения — 12-15 процедур. Назначают хингамин- или ихтиол-электрофорез на область суставов продольно, длительность процедуры до 20 мин, ежедневно. Повышение поступления лекарственных веществ через кожу достигается предварительной магнито- или лазеротерапией. Лазерное излучение (длина волны 632,8 нм, интенсивность 10 мВт/см2) в сочетанных воздействиях с лекарственным электрофорезом (плотность тока 0,05 мА/см2, экспозиция 20 мин) более чем в 2 раза повышает количество вещества, переносимого через кожу.

В фазе инволюции воспаления в суставах или полной ремиссии большое значение приобретают методы вибротерапии (точечный вибрационный массаж, акустический вибромассаж, термовибромассаж посредством специальной насадки с постепенным повышением частоты колебания во время процедуры от 50 до 100 Гц по лабильной методике, или тепловые процедуры: индуктотермия, микроволновая терапия, грязевые аппликации и др., с последующим вибрационным массажем), оказывающие противовоспалительное, рассасывающее и стимулирующее действие на репаративно-регенеративные процессы и компенсаторные возможности «мышечного корсета». При массаже особое внимание необходимо обращать на восстановление лимфооттока из пораженного сустава. С этой целью рекомендуется массировать сначала периартикулярные ткани. Кожа при заболеваниях суставов часто теряет эластичность, плохо смещается, может быть утолщена и болезненна. Поэтому оправдано медленное растирание в виде штрихования, послойно воздействующее на кожу, подкожную соединительную ткань, фасцию. При последовательном массаже каждого из этих слоев стремятся не захватывать другой слой. После массажа мягких тканей приступают к круговому растиранию и продольному поглаживанию связочного аппарата в местах наибольшего доступа к нему.

Кинезотерапия относится к эффективным методам патогенетического воздействия при воспалительных заболеваниях суставов, что достигается применением специальных физических упражнений, направленных на напряжение, релаксацию и сокращение мышц конечностей, расширение амплитуды движений суставов. Ее применяют с учетом степени активности воспалительного процесса, выраженности нарушений функции сустава, стадии заболевания, наличия внесуставных поражений и сопутствующих изменений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Кинезотерапию назначают при уменьшении боли и снижении температуры тела до субфебрильных цифр. Задачи кинезотерапии острой стадии (экссудативная фаза): повышение общего тонуса организма, стимуляция сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сохранение функционально выгодного положения конечности с целью предупреждения контрактур. Лечебную гимнастику при поражении суставов верхней конечности проводят в исходном положении лежа и сидя, при поражении нижней конечности — лежа на спине. Применяют статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения на расслабление мышц грудной клетки и пораженной конечности, идеомоторные и рефлекторные упражнения, облегченные движения в близлежащих здоровых су­ставах. Основная роль в этом периоде отводится общеразвивающим упражнениям, выполняемым многократно в течение дня с небольшой дозировкой и паузами для отдыха. Методики кинезотерапии способствуют умень-шению артралгий и восстановлению мышечной силы, а в целом вызывают функцио­нальную реадаптацию.

В активной стадии артрита при выраженных экссудативных явлениях в суставах для предотвращения контрактур и деформаций следует несколько раз в течение дня менять положение конечностей и придавать пораженным суставам функционально выгодное положение. При экссудативно-пролиферативных изменениях лечение начинают с обучения релаксации мышц, пассивных движений, а затем включают активные упражнения для непораженных суставов в сочетании с дыхательными упражнениями, которые проводятся в медленном темпе, с малой плотностью из исходного положения лежа. Кинезотерапия применяется после уменьшения мышечного напряжения при помощи массажа: вначале используют пассивные движения, а затем активные упражнения с элементами облегчения. Во время обострений артритов рекомендуются упражнения с изометрическим напряжением и пассивные движения. Лишь затем можно постепенно добавлять изотоническую нагрузку, терренкур и плавание в бассейне с теплой водой. Когда активность заболевания идет на убыль, этот же комплекс кинезотерапии продолжается, но с последовательным нарастанием нагрузок. По мере увеличения амплитуды движений в су­ставе следует укреплять силу периартикулярных мышц. Под влиянием дозированных физических нагрузок раскрываются резервные капилляры, в результате чего улучшается кровоснабжение мышц и суставов, возрастает экс­тракция кислорода из крови, что сопровождается интенсификацией метаболизма. Повышение работоспособности больных ведет к улучшению социально-трудовой адаптации, нормализации симпато-адреналовой системы (причем не только продукции катехоламинов, но и их рецепции), активируется иммунная система, восстанавливается фибринолиз, усиливается эндогенная продукция веществ, обладающих иммуносупрессивными свойствами. Тренажеры влияют на функциональные системы организма и способствуют формированию координационных и моторных качеств.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница