Медицинская реабилитация типовых клинических синдромов в спорте



страница16/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   55

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ. Использование немедикаментозных методов, включая нетрадиционные, позволяет повысить общую эффективность проводимых лечебных мероприятий, снизить дозировку лекарственных препаратов, либо отменить их полностью. Относительная простота, доступность, экономичность и малое число побочных действий делают многие немедикаментозные способы терапии незаменимыми при суставном синдроме. Лечение будет эффективным при соответствии используемого фактора характеру, остроте и фазе патологического процесса в суставах. При оценке адекватности следует ориентироваться прежде всего на исходную реактивность организма тип суставного синдрома, форму нарушений параметров гомео­стаза и первичный эффект физического фактора. Нельзя назначать от начала и до конца один и тот же метод при неизменных условиях. Необходимо варьировать параметрами и методами воздействия в процессе курсового лечения, что осуществляется с целью уменьшения быстрой адаптации организма больного к физическим факторам.

Реабилитация суставного синдрома носит фазный характер. Активная стадия воспаления (гиперемия острейшая) требует среднечастотной электротерапии, иммобилизации, чтобы уменьшить раздражение и снять патологиче­скую эфферентность. Назначают холод (криотерапию) с целью вызывать вазоконстрикцию, болеутоляющее действие. Среднечастотная электротерапия, гальванизация, в основном поперечная, трансрегионарная — способствует увеличению тонуса сосудов и лимфатиче­ского дренажа. При использовании ультразвука в импульсном режиме — проявляется эффект рассасывания, гель переходит в золь, наблюдается микромассаж (через 24-36 ч после повреждения вызывает пролиферацию капилляров). Пассивная стадия застоя (гиперемии) (острая, подострая) требует позиционирования, назначают процедуры, уменьшающие боль, используют тепло и холод поочередно — соотношение 3:1, несколько раз в день. Ультразвук применяют, как в непрерывном, так и импульсном режимах, чтобы провести микромассаж, увеличить проницаемость капилляров (удаление метаболитов). Используют диадинамические токи, вызывающие вазодилятацию и увеличение венозной разгрузки. Показана магнитотерапия. В стадию консолидации (субхроническая — подострая) уменьшают влажное тепло. Назначают теплые компрессы, парафин для усиления вазодилятации, увеличения капиллярной проницаемости. Назначают ультразвук, диадинамические и СМТ токи Обоснованы упражнения, манипуляции и вытяжение. Стадия восстановления травмированных мышечных волокон (хроническая) требует включения в схему лечения гальванизации, глубинного прогревания (диатермии, непрерывного ультразвука), массажа (фасциального, периостального, аппаратного). Проводятся интенсивные упражнения, растяжение, импульсная магнитотерапия.

Помимо физических факторов, немалую роль в лечении болезней суставов играет диетотерапия. Основные требования к лечебному питанию при суставном синдроме заключаются в обеспечении поступления в организм физиологической квоты белка при сбалансированном содержании незаменимых аминокислот; ограничении количества животного жира в диете; сокращении углеводной части рациона за счет легкоусвояемых метаболитов; уменьшении количества поваренной соли; поступлении в организм адекватного количества витаминов; в соблюдении принципа механического и химического щажения слизистой оболочки пищеварительного тракта с максимальным удалением экстрактивных веществ; обеспечении частого и дробного питания (5-6 раз в день) с некоторым ограничением жидкости.

При подагре необходимо ограничивать прием продуктов, богатых пуриновыми основаниями (блюда из мяса и рыбы включают в меню не чаще 2 раз в неделю, причем в отварном виде), тугоплавких жиров (бараньего, свиного, которые замедляют выведение мочевой кислоты почками), алкогольных напитков, бульонов, поваренной соли до 5-7 г/сутки. Следует вводить в рацион ягоды и фрукты, особенно цитрусовые в связи с их выраженным ощелачивающим эффектом, а также овощи, за исключением содержащих большое количество пуринов (шпината, цветной капусты). При этом рекомендовано обильное питье (до 2 л/сутки, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы) фруктовых, овощных, ягодных соков, некрепкого чая, молока, щелочных минеральных вод. Внутреннее применение минеральных вод наиболее широко используется при подагре для компенсации существующих метаболических расстройств и нефропатии.

Вместе с тем все чаще питьевое лечение применяется и у других контингентов артрологических больных, причем страдающих как воспалительными, так и дегенеративными заболеваниями суставов, особенно с развитием выраженного остеопороза, когда необходима фторсодержащая вода. При длительном (постоянном) приеме глюкокортикоидных гормонов (последние, как известно, вызывают дефицит магния в организме) рекомендуется принимать воду с большим количеством магния, что увеличивает кальций и фосфорурез, уменьшает секрецию паратгормона, повышает уровень магния в сыворотке крови, что улучшает течение заболевания. Анион сульфата, содержащийся в минеральной воде, поглощается организмом и включается в обмен соединительной и хрящевой ткани. Процесс ассимиляции сульфата в хондроцитах наблюдается уже через час после употребления воды, причем на внутриклеточную фиксацию и скорость поглощения серы большое влияние оказывает катион, соединенный с сульфатом. Минеральные воды усиливают экскрецию мочевой кислоты почками за счет диуретического эффекта и угнетения реабсорбции уратов в канальцах. Задача такой терапии заключается в ощелачивании мочи. Рекомендуется применять углекислые гидрокарбонатные и сульфатные натриевые воды, а, учитывая их мочегонное действие, предпочтительнее использовать воды малой минерализации с рН больше 7,1.

Гипоурикемический эффект достигается после лечения сульфатными кальциевыми и магниевыми водами, которые способствуют выведению мочевины (на 90%) и хлора (на 87%), что имеет определенное значение при подагрической нефропатии. Фактором риска кальциевых оксалатных конкрементов является дефицит в организме магния, поэтому для устранения нарушений минерального обмена, присущих подагре, можно с успехом использовать воды с высоким содержанием магния.

При вторичной свинцовой подагре показаны минеральные воды с разнообразным ионным составом (хлора, натрия, магния, кальция и пр.), что связано с конкурентным влиянием ионов кальция по отношению к свинцу, который «вытесняется» из тканей и биологических жидкостей. При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с хроническим подагриче­ским артритом рекомендуется употреблять минеральные воды в дозах больших, чем обычно принято у других пациентов (до 1000- 1200 мл/сутки). Основными показаниями для направления пациентов на питьевые курорты являются уролитиаз и выраженная кристаллурия. Гидрокарбонатные и сульфатные воды обладают литолитическими свойствами, снижают концентрацию урикурии, препятствуют агглютинации мочевых кристаллов, стимулируют перистальтику мочевыводящих путей. При уратурии более оправданы гидрокарбонатные натриевые воды, а при оксалатурии — сульфатные кальциевые. Ионы кальция образуют со щавелевой кислотой нерастворимые соединения, что в итоге способствует выведению оксалатов из организма, предупреждению рецидивов уролитиаза. Сульфатные магниевые воды отчетливо подавляют оксалатурию и нормализуют минеральный обмен. К разрушению оксалатных и уратных конкрементов в почках приводит употребление гидрокарбонатной воды, которая увеличивает содержание в моче цитратов, вызывающих ощелачивающее действие. К противопоказаниям лечения больных подагрой на питьевых курортах можно отнести частые почечные колики с отхождением множественных конкрементов, нарушение оттока мочи, повышение концентрации мочевины и креатинина в крови (соответственно более 10 ммоль/л и 200 мкмоль/л), выраженную бактериурию.

В фитотерапии при заболеваниях суставов используют лист багульника, березы бородавчатой, крапивы двудомной, мяты перечной, плауна булавовидного, хрена обыкновенного, толокнянки обыкновенной, шалфея лекарственного, траву зверобоя обыкновенного, пижмы обыкновенной, безвременника осеннего, фиалки трехцветной, череды трехраздельной, хвоща полевого, плоды бузины черной, барбариса обыкновенного, брусники, боярышника колючего, рябины обыкновенной, омелы белой, перца стручкового, редьки посевной, смородины черной, черники, можжевельника обыкновенного, сосновые почки.



Климатолечение при хронических заболеваниях суставов заключается в длительном пребывании на воздухе, приеме воздушных ванн ежедневно и солнечных по щадящей схеме, в купании в теплое время года (температуры воды не ниже 23-25°С, длительность процедуры от 3 до 10 минут).

Санаторно-курортное лечение показано только больным с хроническим поражением опорно-двигательного аппарата вне обострения при минимальной степени активности патологического процесса, не ранее чем через 3 месяца после окончания лихорадочного периода. Учитывая торпидное течение многих заболеваний суставов и склонность к прогрессированию, физиотерапевтическое лечение необходимо проводить 2 раза в год. В Украине удельный вес больных с патологией суставов составляет 69-72 % от общего числа людей, находящихся на лечении в санаториях. Около 35 % из них страдают деформирующим остео­артрозом. Большинство пациентов принимают бальнеотерапию и почти каждый второй — лечебные грязи. Преимущественно экссудативные изменения в суставах по морфологическим исследованиям периартикулярных тканей являются основанием для бальнеологической терапии, а пролиферативные — для пелоидной. Реабилитационная программа на курорте при болезнях опорно-двигательного аппарата включает в себя: восстановление функции суставов, инструктаж по профилактике заболеваний, психотерапию.

Предложен способ комплексного лечения на курорте, который включает в себя: а) грязевые аппликации, проводимые через день (температура 40-42°С, продолжительность 15-20 мин); б) воздействие постоянным магнитным полем на суставы перед применением пелоидной процедуры; в) ежедневный массаж (время сеанса 30 минут); г) кинезотерапия, проводимая через день (температура воды в бассейне 32-350С); аутотренинг, направленный на статическое напряжение мышц конечно­стей. При стойких контрактурах лечебный комплекс дополняется воздействием локальной вибрации низкой частоты (50 Гц, амплитуда 0,3-0,4 мм) на область пораженных суставов и двигательные точки регионарных мышц (по 10-15 мин). В случаях упорных болевых ощущений подключаются диадинамические токи (двухтактный) в течение 2 мин с последующим чередованием токов в коротком и длинном периодах (по 4 мин со сменой полярности в середине сеанса). Когда имеются рефлекторные вегетативные нарушения особенно при значительно выраженных явлениях симпаталгии, действие грязевого фактора подкрепляется «скользящим» облучением ультрафиолетовыми лучами в эритемных дозах кожи поясничной области узкими полосками, начиная с Т12 до S1 ежедневно, либо под воздействием диадинамическими токами на область первых двух поясничных узлов пограничного ствола (L1-L2). Для этого через день назначается двухтактные ток (3 мин), чередование в коротком и длинном периодах (по 2 мин) и снова двухтактный ток (1 мин).

При ювенильном РА в неактивной фазе назначают хлоридно-натриевые (рапные) ванны (12 процедур), а спустя 2-3 недели — грязевые аппликации на пораженные суставы (10-12 процедур). Второй лечебный комплекс применяется у детей с преимущественно пролиферативными изменениями суставов и минимальной степенью активности патологического процесса. Закономерное уменьшение титров антител к хондроитинсерным кислотам и иммуноглобулинам свидетельствует о положительном влиянии такой терапии на иммунный гомеостаз. Пелоидотерапия ювенильного ревматоидного артрита на фоне массажа, преформированных физических факторов, двигательных и психологических методов позволяет достичь эффекта у 92% больных детей.

При составлении реабилитационного комплекса для больных анкилозирующим спондилоартритом в неактивной фазе заболевания целесообразно назначать пелоидотерапию в сочетании с бальнеологическими и климатическими факторами (аэро-, гелио- и талассотерапией, проводимыми по 1 и 2 режиму воздействия). Если имеет место артрит 1 степени активности, лечение следует сочетать с ультразвуком, магнито- и электропроцедурами, а при артрите 2 степени активности — щадящие методики пелоидотерапии применяются на фоне медикаментозных средств. Во избежание обострения болезни Бехтерева аппликационное грязелечение осуществляется по митигированной методике на область пораженного отдела позвоночника и суставы конечностей. Температура грязи ограничивается 38-400С, а продолжительность воздействия — 10-20 мин через день или два дня подряд с днем отдыха.

Больным с хроническим подагрическим артритом во внеприступном периоде пелоидотерапию обычно назначают для получения рассасывающего эффекта в отношении тофусов в артикулярных и внеартикулярных тканях. Грязевые аппликации накладывают в течение 10-15 мин через день (10-12 процедур на курс). Изменения, развивающиеся в первые 3-4 дня пелоидотерапии, определяют уровень формирования защитно-приспособительных и адаптивных процессов, лежащих в основе терапевтического эффекта. Применение более интенсивного воздействия в этот период может привести к срыву адаптационных процессов и развитию пелоидореакции. При изменении интенсивности грязевого воздействия путем удлинения интервала между отдельными процедурами в середине курса, но сохранении направленности и характера сдвигов, удается достичь оптимального ответа со стороны метаболиче­ских и иммунных систем. Чрезмерных грязевых реакций можно избежать при правильном отборе больных, в частности, с гипореактивностью организма. Предложена схема пело­идотерапии, при которой первые три процедуры назначаются через день, а последующие 4-9 — с интервалом в 2-3 дня. Например, индивидуальные программы лечения больных артрозом тазобедренного сустава в Германии включают ванны, пелоидотерапию, массаж, дието-, сауно-, кинезо- и мануальную терапию. Пелоидотерапия противопоказана при сопутствующих психических заболеваниях, новообразованиях, болезнях крови, туберкулезе, тиреотоксикозе, стойкой артериальной гипертензии, общем атеросклерозе, ишемической болезни сердца с тяжелой стенокардией, нарушениями ритма и недостаточностью кровообращения.

Первостепенной задачей курортной терапии является комплексное воздействие природными факторами на организм, сопровождающееся адаптацией к теплу, холоду и физической нагрузке, перестройкой иммунной реактивности, вегетативной и гормональной регуляции и нормализации обмена веществ. Реакция физиологической системы зависит от особенностей раздражителя: термоадаптация при аэротерапии, нейрогуморальная симпатико-адреналовая при гелиотерапии. При аэротерапии отмечается улучшение в газотранспортном звене дыхательной функции и восстановление процессов гликолиза, при талассотерапии — снижение продуктов недоокисления в организме и нормализация цикла трикарбоновых кислот, при гелиотерапии — уменьшение недоокисленных продуктов. Умеренное снижение парциального давления кислорода, повышенная инсоляция с преобладанием лучистой энергии УФО, высокая концентрация отрицательных легких аэроионов и ряд других факторов горного климата у больных с заболеваниями суставов приводят к повышению возбудимости центральной нервной системы, изменению порогов сенсорного восприятия, активации вегетативной нервной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового комплекса. В условиях высокогорья возможно повышение уровня биологически активных веществ, запускающих реакции адаптации к гипоксии. В частности, серотонин вызывает изменение основного вещества и волокнистых структур соединительной ткани, тем самым поддерживает процессы деструкции суставного хряща и повышенной проницаемости синовиальной оболочки. В процессе лечения наблюдается постепенное восстановление уровня серотонина в крови на фоне уменьшения артралгий и скованности движений.

Наиболее важный принцип — использование оптимальных доз для достижения наиболее значимых результатов лечения. Действующий возмущающий сигнал изменяет стационарное состояние биосистемы, активируются процессы, запускающие механизмы адаптации, происходит мобилизация той функциональной системы, которая доминирует в ответной реакции на данный раздражитель, включаются стресс-реализующие системы (симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая), стереотипно реагирующие на самые разнообразные изменения в организме. При этом в интенсивно функционирующих клетках доминирующей системы активируется генетический аппарат, благодаря чему возрастает синтез необходимых внутриклеточных белков и углеводов, лимитирующих переход данной системы на более высокий уровень функционирования. Формируется структурный след, который увеличивает мощность систем, реализующих адаптацию, и создает условия для превращения первоначальной «срочной» адаптации в устойчивую, «долговременную». Адаптационная перестройка в различных физиологических системах развивается в разные сроки: в симпатоадреналовой — за 7-14 дней, термоадаптации — за 7-10 дней, кровообращения — за 5-8 дней, иммунной — за 6- 15 дней. В первые дни пребывания на курорте могут наблюдаться и отрицательные (дезадаптационнные) процессы, проявляющиеся усилением жалоб и изменениями показателей, отражающих состояние различных систем организма.

При заболеваниях суставов наиболее показан сухой климат с большим количеством солнечных дней и незначительной амплитудой суточной температуры. На морском побережье и в горах подключается гелиотерапия. Солнечное облучение суставов является мощным средством лечения больных с дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, способствует совершенствованию гомеостатических механизмов вегетативной нерв­ной системы, повышает резистентность к различным интеркуррентным инфекциям. Дозируют солнечные ванны в термометрических калориях с учетом радиационно–эквивалентно–эффективной температуры, характеризу­ющей влияние климатических факторов на терморегуляцию организма. Начальная доза составляет 5 кал/см2, что соответствует примерно 0,1 биодозы УФО. По щадящему режиму (малая нагрузка) воздействия начинают с 5 кал/см2 и доводят до 20 кал/см2, по умеренному режиму с 5 до 40 кал/см2, по выраженному — с 5-10 до 60-80 кал/см2. Дозу через день (при малой нагрузке) или ежедневно (при умеренной и выраженной нагрузках) наращивают на 5-10 кал/см2.

Солнечная радиация вызывает афферентную импульсацию от кожных рецепторов. Видимая часть солнечного спектра через оптико-таламический путь влияет на подкорковые отделы головного мозга, увеличивает возбудимость центральной нервной системы, повышает тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы. Наблюдается стимуляция нейрогормональной функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы. Повышается иммунологиче­ская реактивность организма, с чем сопряжено усиление сопротивляемости к интеркуррентным инфекционным заболеваниям и снижение рецидивов воспалительных болезней суставов. С помощью дозированной гелиотерапии возможно проведение коррекции иммунного дисбаланса, так как солнечная радиация вызывает отчетливые иммунодепрессивные эффекты. Системное солнечное облучение может быть использовано только для лечения дегенеративных болезней с целью усиления репаративных процессов в суставном хряще, активации эндокринной и нейрогуморальной систем. Учитывая гиперпластическое действие УФО, гипер­инсоляция при системных заболеваниях соединительной ткани (ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и др.) недопустима.

Для дозировки аэротерапии предложено в качестве основного параметра использование холодовой нагрузки, которая представляет собой разницу между теплоотдачей и теплопродукцией. Сильная холодовая нагрузка составляет 40-45 ккал/м2, средняя — 30- 35 ккал/м2, слабая — 20-25 ккал/м2. Между интенсивностью охлаждения и условиями внешней среды существует функциональная зависимость, поэтому для дозировки воздушных ванн используется эквивалентно-эффективная температура (ЭЭТ), дающая представление об охлаждающей силе процедуры. Эффект только аэропроцедур явно недостаточен по сравнению с бальнеогрязелечением. Климатотерапия показана в основном с целью закаливания пациентов. Купание в море показаны больным спустя 3-5 дней адаптации к курортным условиям при отсутствии отрицательных акклиматизационных реакций. Ослабленным пациентам талассолечение должно назначаться после предварительной подготовки различными закаливающими процедурами, к которым относятся воздушные ванны, обтирание морской водой, души, окунания. Морские купания фактически всегда разрешаются при остеоартрозе и микрокристаллических артропатиях (подагре, хондрокальцинозе), вне обострения патологического процесса. Ревматоидный, йерсиниозный, псориатический, бруцеллезный и туберкулезный артриты, болезни Бехтерева и Рейтера имеют целый ряд ограничений для гидроталассотерапии, что обусловлено неминуемым охлаждением тела. У больных артритами иммунного генеза хороший эффект достигается купаниями в бассейне с подогретой морской водой. При этом в значительной мере сохраняется химическое воздействие морской воды и тренирующее влияние плавания, хотя слабее выражен гидромассаж. Непосредственная реакция на купание в бассейне более мягкая, фаза первичного охлаждения кратковременна и слабо выражена.

При заболеваниях суставов рекомендуют курорты с сульфидными водами (Сочи, Любень Великий, Горячий Ключ, Синяк, Сергиевские Минеральные воды, Черче, Болдоне, Кемери, Нальчик). Иммуностимулирующий эффект прослеживается при назначении хлоридно-натриевой воды (Бердянск, Бобруйск, Геленджик, Нальчик, Одесса, Пятигорск, Саки, Славянск). Метаболическое действие отмечено при использовании радоновой воды (Белокуриха, Пятигорск, Хмельник, Цхалтубо). Седативный эффект оказывают йодобромные воды (Нальчик, Усть-Качка, Черток). Рекомендуют грязевые курорты (Болдоне, Бердянск, Евпатория, Друскининкай, Краинка, Нальчик, Пятигорск, Саки, Одесса, Старая Русса, Славянск и др.).

При дисневротическом синдроме необходимо, прежде всего, определиться с формой психогении и «вегетативным паспортом» больного. Дифференцированный подход немедикаментозного лечения более подробно изложен в разделе «адаптационная психотерапия». Ваго-инсулиновый тип вегетативной дисфункции и депрессивные состояния требуют проведения адаптационной терапии. Назначают импульсные токи, дарсонвализацию, франклинизацию, аэроионизацию, УФО, лазерное излучение, пайлер-свет, души, метаболические и механические ванны, ультразвук и вибромассаж. Отдают предпочтение физическим факторам, обладающим стресс-индуцирующим эффектом. При сопутствующем поражении щитовидной железы (аутоиммунный тирео­идит) разработана методика транскраниального воздействия СМТ (лобно-затылочное расположение электродов, режим переменный, III род работы, частота посылки-паузы 1:1,5 с, частота модуляции 30 Гц, глубина модуляции 75%, 10 ежедневных процедур по 10-15 мин). Электрофорез препаратов брома и никотиновой кислоты проводят трансорбитально, длительность процедуры 10-15 мин, ежедневно. Выброс серотонина и адреналина под влиянием световых и механических факторов снимает депрессивные состояния, повышает активность симпатической системы.

Нарушение сна и панико-фобические реакции на фоне симпатотонии обосновывают использование электросна, центральной электроанальгезии, аэроионизации дыхательных путей (длительность процедуры 10 мин, еже­дневно) или бром-электрофорез воротниковой зоны по Щербаку (длительность 15-20 мин, ежедневно или через день). Целесообразно использовать гидротерапию — пресные, хвойные, азотные, йодобромные ванны (35-360С, 10-15 мин, курс лечения 12 ванн, концентрация азота — 0,76-0,82 ммоль/л), общие и частичные обливания (с постепенным снижением температуры до 20-180С), дождевой душ. Курс йодобромных ванн, назначенных в послеполуденные часы, оказывает благоприятное влияние на суточные ритмы функционального состояния сердечно-сосудистой системы, увеличивая амплитуду биоритма и приближая его по структуре колебательного процесса к суточному ритму здорового человека. Назначение таких бальнеопроцедур в утренние часы сопровождается напряжением регулирующих механизмов. Однократная бальнеопроцедура бромно-минеральной ванны снижает тонус симпатической нервной системы и стимулирует парасимпатический отдел. Метод совместного применения аутогенной тренировки и гипноза в комплексном лечении больных су­ставным синдромом с психогениями дает наилучший эффект у лиц, отличающихся настойчивостью, целеустремленностью и заинтересованностью в занятиях психотерапией. Предложен комплекс «эмоционально-волевой тренировки», включающий музыкотерапию, аутогенную тренировку и групповую физическую тренировку. Продолжительность ее составляет 1-2 ч и проводится 5 раз в неделю. К особенностям физической нагрузки относится обязательное предварительное проведение установки на выработку и закрепление волевых качеств. Для улучшения общего самочувствия больного дополнительно воздействуют на дыхательный контур, используя ионизаторы воздуха. Повышение отрицательной ионизации воздуха достигают за счет применения аэроионизаторов (дистанционная методика 5-15 мин, число аэроионов на процедуру 50-150 млрд, ежедневно, 10-15 процедур). Сочетания высокой аэроионизации воздуха с аэрозолями высокой дисперсности достигают за счет ингаляционного проникновения радона и накопления в коже дочерних его продуктов. С этой целью используют суховоздушные радоновые ванны, концентрация радона 20 нКи/л, температура 400С, 10-15 мин, курс — 10-12 процедур с интервалом 2-3 дня.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница