Медицинская реабилитация типовых клинических синдромов в спорте



страница14/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   55

Изучение факторов, влияющих на поглощение рентгеновского излучения костной тканью, способствовало созданию метода фотоденситометрии, основанного на оценке оптической плотности кости по рентгенограммам, полученным в стандартных условиях. Наряду с фотоденситометрией нашла применение рентгенометрия (геометрический анализ рентгенограмм), по которой на основании разработанных формул выявляются компрессия отдельных позвонков, уменьшение размеров кортикальных костей и внутренняя резорбция. Особенно широко используется определение толщины II пястной кости, что позволяет косвенно судить о состоянии кортикальных костей. Исследование плотности костной ткани методом количественной компьютерной томографии основано на определении коэффициентов ослабления веществом рентгеновского излучения. В отличие от абсорбциометрии измерения проводятся под разными углами к осевой линии кости, что позволяет после математической обработки получать эти величины в объемных элементах изображения, называемых «компьютерно-томографическим числом». Рентгеновское излучение имеет широкий спектр энергий, что отрицательно сказывается на получаемых результатах, в связи с чем разработаны аппараты, дающие возможность получать два пучка различных энергий. Метод назван «количественной компьютерной томографией двумя энергиями». Диагностика болезней суставов с использованием ядерного магнитного резонанса сложна в плане технической реализации и интерпретации получаемых изображений. Химическое селективное отражение в данном методе является возможностью сепарирования «воды» от «жира». Основным его преимуществом в сравнении с традиционной магнитно-резонансной артротомографией считается стойкое усиление контрастности картины, позволяющее определять совсем небольшие изменения поверхности суставов, которые обычно спрятаны за сигналами от структур, содержащих жир. Изображение, выводимое на экран монитора томографа, является отражением различных артикулярных анатомических структур в плоскости среза, а интенсивность сигнала зависит от распределения протонной плотности, времени релаксации сустава и околосуставных тканей.



Сцинтиграфия суставов относится к методам лучевой диагностики и с ее помощью оценивают распределение радиофармацевтиче­ского препарата в артикулярных тканях. Для оценки состояния опорно-двигательного аппарата наиболее пригодны короткоживущие нуклиды, в частности технеций (99mТс) в виде пертехнетата, пирофосфата и метилендифосфоната, поскольку они обладают высокой тропностью к костной ткани. Уровень накопления изотопа в суставах прямо зависит от выраженности в них кровообращения. В настоящее время данный метод исследования представляет особый интерес для диагностики локализованных поражений скелета (метастазов рака, болезни Педжета), при поисках очагов остеомиелита, генерализованных метаболических заболеваниях (остеопорозе, гиперпаратиреозе). Сохраняется значение сцинти­грации и в артрологической практике для оценки степени активности деструктивного процесса в суставах, хотя сужение артикулярной щели при артритах обратно коррелирует со степенью накопления изотопа в суставах. Вальгусная деформация коленных сочленений сопровождается концентрацией радиофармпрепарата в латеральных отделах, а варусная характеризуется более симметричным распределением. Показана значимость сцинтиграфии крестцово-подвздошных сочленений для диагностики сакроилеитов.

Радионуклидная артрография используется для оценки проницаемости синовиальной оболочки (интенсивности внутрисуставного кровотока). С этой целью в суставную полость вводится J131 и подсчитывается число импульсов каждые 2 мин до его уменьшения наполовину. Поскольку синхронное исследование скорости резорбции радиоактивного индикатора из тканевого депо дает сведения о степени асимметрии, исследуются два коленных сустава и симметричные участки икроножных мышц. Используется необладающий выборочным тропизмом к тканям сустава гиппуран-J131 (1 мкКи в одном депо), преимуществом которого является быстрая экскреция почками. Высокая скорость удаления из кровотока гиппурана позволяет проводить (и повторять) исследование без риска превысить допустимую дозу облучения. Проницаемость синовиальной оболочки меняется в зависимости от степени активности воспалительного процесса и длительности заболевания, причем при артритах повышается, а при артрозах — уменьшается. У больных ОА с вторичным синовитом проницаемость суставной мембраны усиливается и существенно уже не отличается от таковой при воспалительных болезнях суставов.

Ультразвуковой метод диагностики болезней опорно-двигательного аппарата обладает высокой информативностью, неинвазивно­стью, простотой выполнения и трактовки результатов, воспроизводимостью и экономичностью. Он позволяет визуализировать анатомические структуры суставов, которые плохо доступны другим исследованиям. С помощью ультразвукового двухмерного сканирования чаще всего возможна оценка следующих показателей: 1) наличия отека мягких периартикулярных тканей; 2) количества жидкости в суставной полости и синовиальных сумках; 3) характера изменений синовиальной оболочки; 4) толщины суставного хряща; 5) размеров подколенных кист; 6) контуров костей, образующих сустав; 7) уплотнений и разрывов сухожилий; 8) структуры периартикулярных мышц.

Изменение частоты ультразвукового сигнала при отражении его от движущегося объекта (в том числе от клеток крови в сосудах) положено в основу метода ультразвуковой допплерографии. При этом отраженный сигнал сдвигается по частоте на величину, пропорциональную линейной скорости их движения. Сфера применения метода в артрологии широка, но в первую очередь это касается определения состояния параартикулярного кровообращения при дегенеративных и воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, тоннельно-мышечных синдромах и реципиентной зоны до пересадки васкуляризованного аутотрансплантата у больных с травмами конечностей.



Реография — неинвазивный метод исследования кровообращения суставов, который основан на регистрации изменений электрического сопротивления артикулярных тканей, обусловленных меняющимся кровенаполнением: при увеличении последнего сопротивление снижается, а при уменьшении — наоборот, растет. Колебания электрического сопротивления регистрируют специальным прибором (реографом) в виде кривой — реограммы. Синхронно с реограммой регистрируется электрокардиография для более точной трактовки временных соотношений. На реограмме различают систолическую и диастолическую части (первая обусловлена сердечным выбросом и увеличением кровенаполнения, а вторая — венозным оттоком). Когда кровенаполнение увеличивается, амплитуда кривой возрастает.

Реографический метод применяется для исследования микроциркуляции скелетных мышц, связанных с пораженным суставом. По сравнению со здоровыми людьми у больных с воспалительными и дегенеративными заболеваниями опорно-двигательного аппарата имеются различия в функциональном состоянии регионарного кровообращения, причем кровоток мышц голени более заметно уменьшается при артрозе, чем артрите. Реографиче­ские изменения при ОА указывают на выраженные нарушения интенсивности кровенаполнения, тонуса сосудов и условий притока и оттока крови.

При качественной оценке реограмм у больных с патологией суставов отмечается изменение характера вершины систолической волны и ее нисходящей части, что соответствует различной степени нарушения сосудистого тонуса в периартикулярных тканях. Уплощенная систолическая волна чаще наблюдается на реограммах области лучезапястного сустава, седловидная — голеностопного, тип «петушиного гребня» — лучезапястного и голеностопного, пилообразная — лучезапястного, голеностопного и коленного. Встречаются закругленные и уплощенные волны, сглаженность или отсутствие дополнительных волн на ни­сходящей части кривой, нерегулярность их появления, уменьшение крутизны наклона, что свидетельствует о потере эластических свойств сосудистой стенки.

Снижение амплитуды систолической волны и увеличение диастолической указывает на уменьшение пульсового кровенаполнения периартикулярных тканей. Изменение ее вершины обусловлено повышением тонуса периферических сосудов, препятствующим нормальному распределению в них крови. Эквивалентный объем является результирующим показателем всех гемодинамических нарушений на уровне пораженных суставов. Реография позволяет получить прямое и достаточно полное представление о величине кровенаполнения в изучаемом участке сосудистого русла, как артериального притока, так и венозного оттока, косвенно судить о характере изменений упруговязких свойств стенки артериальных сосудов (тонус, растяжимость, эластичность) для оценки регионарного кровообращения у больных с артрозами и артритами.

Прогрессирование заболеваний суставов определяется нарушением регионарного кровотока, реологии крови и выраженностью капилляротрофической недостаточности. С точки зрения оценки микроциркуляции, используется метод полярографии, который позволяет определять интенсивность напряжения кислорода (рО2) в околосуставных мягких тканях. Поскольку между мышечным и кожным кровотоком существует прямая зависимость, изучается кислородный режим в коже над пораженными сочленениями. В связи с тем, что подкожно определяемое рО2 зависит от индивидуальных особенностей капиллярной сети, состояние кровообращения определяют еще в области средней трети предплечья (контроль).

При суставном синдроме околоногтевая капиллярография обнаруживает чрезмерную агрегацию эритроцитов и периваскулярный отек. У большинства больных наблюдаются атрофия кожи и новообразование капилляров, что сопровождается спонтанными кровоизлияниями. Наиболее выраженные изменения присущи артритам, а в меньшей степени артрозу.



Флюоресцентную видеомикроскопию ногтевого валика проводят с Na+-флюоресцеином (Na+-Ф) в качестве маркера. Определяются диаметр различных микрососудов, характер капиллярного кровотока, скорость движения эритроцитов и транскапиллярная диффузия Na+-Ф. Средняя скорость эритроцитов при артритах значительно меньше, чем у больных артрозом, а транскапиллярная и интерстициальная диффузия Na+-Ф в ногтевом ложе не нарушается.

При исследовании суставов обращают внимание на состояние скелетных мышц. Клинически мышечный синдром проявляется миалгией, миозитом, гипотрофией (атрофией) и повышением тонуса околосуставных мышц. Амиотрофия является одним из важных признаков патологического процесса, причем различают легкую, среднюю и выраженную ее степень. Физическая функциональная способность суставов оценивается по показателям силы, быстроты реакции, выносливости и координации движений. По мере прогрессирования заболевания происходит увеличение соединительной ткани в мышцах, снижение их сократительной функции, уменьшение количества функционирующих двигательных единиц, удлинение сухожилий.



Электромиография является функциональным исследованием, отвечающим на определенные вопросы, касающиеся патофизиологического состояния параартикулярной мышцы. Характеристику ее деятельности или двигательных единиц получают путем регистрации спонтанной электрической активности либо сочетанием электромиографической регистрации с раздражением самой мышцы. До вкалывания электрода в здоровую мышцу наблюдается электрический покой (потенциалы амплитудой 2-3 мкВ практически не регистрируются). Затем появляется спонтанная активность в виде отрицательных отклонений 1-2 мс с амплитудой 20-30 мкВ и высокой частотой. Во время слабого сокращения, несколько большего напряжения мышцы и при максимальном сокращении против сопротивления оценивают запись усилия. Она характеризуется повышением электрической активности пропорционально увеличению усилия (правильная градация). В физиологических условиях пространственная суммация является основным путем обогащения записи и превалирует над временной. После слабого усилия регистрируется одиночный потенциал, име­ющий частоту 4-12 Гц (прямая запись или запись одиночных осцилляций). При большем усилии мышцы запись становиться посредственной, а при максимальном — более богатой, интерференционной, когда уже не видно линии основания, а регистрируются только осцилляции частотой 50-60 Гц без пиков.

Большое значение имеет оценка параметров двигательной единицы. Различают два вида многофазных потенциалов: сгруппированные, состоящие из нескольких пиков регулярной продолжительности, и с короткими пиками, которые меньше правильных. При артритах электромиография позволяет выявлять скрытые повреждения мышц: регистрируется уменьшение длительности потенциалов в мышце, находящейся вблизи пораженного сустава, и/или обнаруживается увеличение полифазии и уменьшение территории двигательной единицы. Электромиографическое исследование обнаруживает нарушения биоэлектрической активности в момент максимального напряжения, что выражается снижением амплитуды колебаний потенциалов. В норме амплитуда максимального мышечного сокращения составляет 120-220 мкВ и зависит от исследуемой мышцы.

Клиническое значение при болезнях су­ставов имеет исследование сократительных свойств мышц в изометрическом режиме. С этой целью применяются специальные устройства, которые с помощью тензометрических датчиков регистрируют реакцию мышцы на электростимуляцию. Такой способ измерения сократительных параметров позволяет одновременно изучать основные функциональные периоды мышечного сокращения у больных с патологией суставов: 1) передачу нервного импульса с нерва на мышцу и проведение возбуждения по сарколемме; 2) функцию саркоплазматического ретикулума мышцы — электромеханическое сопряжение; 3) функцию контрактильных элементов — взаимодействие актина и миозина, развитие напряжения; 4) механизмы энергетического снабжения мышцы.

Тепловое действие невидимых инфракрасных лучей, излучаемых тканями суставов, регистрируется с помощью тепловизоров (термографов). Эти аппараты создают четкую картограмму поверхностной температуры тела, где «теплые» и «холодные» участки имеют различный цвет. Для определения точной количественной характеристики термограмм пользуются специальными стандартными эталонами. Термографическое исследование выполняется при стабильной температуре помещения (21-220С) и постоянной влажности. Адаптация к температуре окружающей среды составляет 5-7 мин. Процедура проводится в положении больных стоя, лицом к камере воспринима­ющего устройства. Полученные на экране тепловизора изображения регистрируются на фотографической пленке. Пороговая чувствительность приборов к перепаду температур обычно не превышает 0,10С.

Учитываются такие показатели, как площадь симметричных и асимметричных участков, областей гипо- и гипертермии, степень однородности изотермических зон. Помимо качественных признаков, оцениваются и количественные (абсолютное значение максимальной и минимальной температуры в сопоставлении со средними значениями нормы, термоградиент с определением отношения разницы температур между точками). Термографиче­ский индекс является количественным инте­гральным показателем, объединяющим все температурные параметры изучаемых зон с учетом площади каждой изотермы. В настоящее время обсчет максимальных, минимальных и средних температур в зоне интереса и симметричных областях контрлатеральной конечности проводится автоматически, с помощью компьютеров. Артротермография позволяет уточнять степень микроциркуляторных расстройств (регионарной ишемии) в суставах, характер и глубину поражения, надежно дифференцировать воспалительные и дегенеративные изменения локомоторного аппарата, диагностировать вторичный реактивный синовит при ОА. Простота процедуры дает возможность многократного контроля эффективности лечебных мероприятий.

По уровню теплоизлучения прослеживается динамика патологических процессов в микроциркуляторном русле суставов. При воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата повышенное теплоизлучение обусловлено в основном расширением сосудов и стазом крови в артикулярных венах. Наряду с этим нельзя не учитывать и ту часть тепла, которая образуется в тканях пораженного сустава вследствие повышенного содержания в них гидролитических ферментов лизосом, вступающих в биохимические реакции при воспалении. Кроме того, уровень теплоизлучения зависит от состояния функции сустава, поскольку, продолжая нести опорную и двигательную нагрузку, тканевые артикулярные структуры требуют адекватного микроциркуляторного обеспечения.

В настоящее время иногда еще используется цветная жидкокристаллическая термография. В основе метода лежит способность жидких эфиров холестерина изменять свою окраску в зависимости от температуры исследуемой поверхности суставов. Предложен количественный термографический показатель воспаления, получаемый на основании профильных планиметрических измерений жидкокристаллической термограммы.

Исследование синовиальной жидкости (синовии). Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость (синовий), которая содержит все компоненты плазмы крови. Основными функциями синовия являются метаболическая, локомоторная и трофическая. Метаболическая функция заключается в обмене между содержимым полости сустава и сосудистым руслом, а также в уничтожении собственных денатурированных белков и чужеродных антигенов. Удаление продуктов обмена из суставов обеспечивается обилием кровеносных и лимфатических сосудов в синовиальной оболочке. Доказательством активности этого процесса считается большое количество микропиноцитарных везикул и филоподий в синовио­цитах. Локомоторная (фрикционная) функция выполняется за счет высоковязких и упруго­эластичных свойств гиалуронатов (являются биологической «смазкой» сустава, которая обеспечивает идеальное скольжение и компрессионно-декомпрессионный процесс). Трофическая функция сводится к транспортировке энергетических веществ в хрящ. Изучение синовиальной жидкости относится к наиболее ценным способам диагностики заболеваний суставов. Синовий практически мгновенно реагирует на малейшие нарушения функции сустава, что позволяет использовать результаты ее исследования для дифференциальной диагностики различных артикулярных заболеваний. Суставная жидкость образуется и постоянно пополняется за счет веществ, поступающих из плазмы крови, и активной секреции клеток покровного слоя синовиальной оболочки.

У здоровых людей присутствует небольшое количество синовиальной жидкости (до 1-2 см3), и она является мало доступной для изучения. В норме суставная жидкость светло-желтая, прозрачная, очень вязкая и стерильная, в ней не обнаруживаются какие-либо посторонние примеси, частицы взвеси или кристаллические образования. В зависимости от патологии суставов цвет синовия становится светло-желтым, соломенным, лимонным, янтарным, розовым, бурым, зеленоватым, серым, молочно желтым, белым. Различают 4 степени прозрачности: прозрачная, полупрозрачная, умеренно мутная, интенсивно мутная. При невоспалительных заболеваниях суставов осадок отсутствует или аморфный, незначительный. Артриты характеризуются довольно выраженным осадком, состоящим из обрывок клеточных мембран, фибриновых нитей, коллагеновых волокон, обломков хряща и синовиальной оболочки. Можно наблюдать зерни­стый осадок (так называемые «рисовые тельца»), образованный из фрагментов насыщенной фибрином некротической синовиальной оболочки.

В синовиальной жидкости присутствует муцин — комплекс гиалуроной кислоты с белками. Гиалуроновая кислота (гиалуронат) является гликозаминогликаном, содержащим уроновые кислоты без сульфатных групп. Относительная молекулярная масса ее в норме равна примерно 5000 кД (размер молекулы весьма лабилен и зависит от степени полимеризации, которая быстро меняется). У больных с артритами молекулярная масса гиалуроновой кислоты уменьшается до 2000 кД. Специфическим ферментом, гидролизующим гиалуронат, считается гиалуронидаза, в норме не присутствующая в синовии. Если в пробирку, содержащую 3 мл 3%-ного раствора уксусной кислоты, добавить каплю суставной жидкости, то при этом выпадает осадок (муциновый сгусток). После интенсивного встряхивания изучается его плотность: он может приобретать вид плотного комка или разветвленной, но не распавшейся структуры, а также распадаться на мельчайшие частицы (проба Ропеса). В норме муциновый сгусток плотный, при невоспалительных заболеваниях суставов — умеренно плотный, при воспалительных — рыхлый.

Гиалуроновая кислота определяет высокую вязкость нормальной синовиальной жидкости, которая на 20% превышает вязкость плазмы крови. При заболеваниях суставов вискозность синовия уменьшается (вдвое и более), что связано с деполимеризацией гиалуроновой кислоты или же с образованием низкополимерных гиалуронатов вследствие нарушения процессов синтеза. Деполимеризация вызывается действием ряда лизосомных ферментов и перекисных радикалов. Вязкость жидкости зависит от рН среды (в норме составляет 7,77) и концентрации в ней неорганических электролитов. Вискозные свойства синовия могут быть определены с помощью ротационных вискозиметров. Достаточно простым и информативным методом оценки вискозности суставной жидкости является метод фильтрации через поры мембранных (бумажных, полимерных) фильтров («Белая лента», «Синяя лента», «Владипор», «Сынпор» и др.).

Количество клеток в нормальной синовия не превышает 2108/л. Их состав представлен синовиоцитами (клетками покровного слоя синовиальной оболочки) и лейкоцитами крови. Эритроциты в жидкости здоровых людей отсутствуют. При заболеваниях суставов в ней увеличивается число клеток и изменяется их соотношение. Для изучения синовиоцитограммы приготовленный мазок нативной синовиальной жидкости подсушивают на воздухе, фиксируют и окрашивают. Микроскопическое исследование осуществляется в световом микроскопе с иммерсионной системой. При невоспалительных заболеваниях суставов (артрозе) преобладают лимфоциты, а при воспалительных (артритах) — нейтрофилы.

В синовиальной жидкости присутствуют рагоциты — микро- и макрофагальные клетки с зернами крупных включений, содержащие иммуноглобулины, ревматоидный фактор, альбумины, фибрин и липиды. Они похожи на ягоды винограда, особенно в нативном (неокрашенном) препарате. В световом микроскопе рагоциты блестящие, бледно-зеленого цвета. Эти клетки можно легко идентифицировать в фазовоконтрастном и электронном микроскопах. Рагоциты указывают на участие гуморальных факторов иммунитета в формировании артрита. Их обнаружение указывает на присутствие нерастворимых иммунных комплексов в клетках синовия. С наличием рагоцитов связываются низкие показатели комплемента в синовиальной жидкости. При РА содержание рагоцитов достигает 50%, тогда как при других воспалительных болезнях суставов оно не превышает 10-20%. В нормальной суставной жидкости эти клетки отсутствуют.

С помощью поляризационного микроскопа в проходящем свете в синовиальной жидкости идентифицируют кристаллы солей органических кислот. Ураты и пирофосфат кальция имеют противоположные оптические свойства. Исследование солей мочевой кислоты в поляризационном микроскопе дает сильное негативное двойное лучепреломление, тогда как кристаллов кальция — позитивное. Высокой чувствительностью при выявлении мочекислых соединений у больных подагрой обладает и обычная световая микроскопия. Ураты имеют игольчатую или палочковидную форму, длиной 2-7 мкм с углом экстинции светопреломления равным 450. Нередко определенные трудности вызывает дифференциация уратов и кристаллов солей кальция. В таких случаях рекомендуется прибегать к растворяющему эффекту уриказы по отношению к мочекислым соединениям и этилендиамидтетрауксусной кислоты по отношению к кальцию.

К методам, позволяющим надежно определять соли кальция в синовиальной жидкости, относятся: а) рентгеноструктурный анализ; б) просвечивающая аналитическая электронная микроскопия; в) инфракрасная спектрофотометрия. Поляризационная микроскопия более доступна и дает возможность выявлять как свободно лежащие, так и внутриклеточно расположенные кристаллы пирофосфата кальция и дикальцийфосфата. Главное значение в обнаружении кристаллов ортофосфатов в синовиальной жидкости придается сканирующей электронной микроскопии, а в идентификации их химического состава — использованию трансмиссионной электронной микроскопии, рентгеновской дифракции и инфракрасной спектрометрии.

Артриты протекают с повышением в су­ставной жидкости содержания общего белка: уровень его возрастает в 3 раза и более, достигая 60 г/л (в норме показатели составляют 15-20 г/л, что примерно в 4-5 раз меньше, чем в крови). Обычно увеличение протеинов в су­ставном ликворе сопровождается подавлением концентрации глюкозы. У больных с инфекционными септическими артритами глюкоза в синовиальной жидкости практически не обнаруживается, а бруцеллезный артрит обычно протекает с нормальным ее уровнем в суставном выпоте.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   10   11   12   13   14   15   16   17   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница