Медицинская реабилитация типовых клинических синдромов в спорте



страница13/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   55

Осмотр спортсменов с патологией суставов проводят при хорошем освещении и в разных положениях — во время ходьбы, стоя, сидя, лежа. Наблюдения за движениями пациентов при переходе из одного положения в другое дает представление о функциональных возможностях опорно-двигательного аппарата. Сравниваются симметричные части тела, а при двусторонних процессах определяются различия по степеням. Немаловажное значение имеет выявление плоскостопия, о выраженности которого судят по опущенности продольного свода и распластанности переднего отдела стоп. При резком болевом синдроме в суставах больные стремятся придать конечностям наиболее физиологичное положение (сгибание коленных и локтевых суставов, приведение плеча к туловищу и т.д.), что регистрируется при осмотре. Исследуют походку. В норме во время ходьбы определяется равномерность шага и плавность переката стопы с пятки на носок. Хромота, сильное раскачивание туловища из стороны в сторону и замедленный темп передвижения указывают на артикулярную патологию. При некоторых заболеваниях коленных суставов больные ходят на прямых ногах (симптом аутоиммобилизации). Необходимо отметить, что нарушения иннервации мышц и врожденные миопатии также отражаются на походке больных. Так, паралитическая походка (при гемиплегии) проявляется тем, что больной волочит парализованную ногу, а парез характеризуется затруднением движения вследствие «прилипания» ступней к полу. Одним из главных признаков болезней суставов является изменение их нормальной конфигурации, которых различают 3 вида:



1) припухлость — равномерное увеличение сустава в объеме и сглаживание его контуров;

2) дефигурация — неравномерное изменение формы за счет отека (выпота) в суставной полости, периартикулярных тканях, заворотах капсулы, сумках;

3) деформация — нарушение формы су­става вследствие изменения костей, образующих сустав (артикулярных поверхностей, подвывихов, анкилоза и пр.).

Припухлость и дефигурация указывают на острый или обострившийся воспалительный процесс, а деформация — на длительный хронический. Острый артрит нередко сопровождается гиперемированной напряженной лоснящейся кожей, а хронический — сухой и атрофичной.

Отек суставов чаще всего определяется повышением количества синовиальной жидкости (гидропсом или гидрартрозом). Острый отек придает суставу сферическую форму. Хронический отек формирует веретенообразную форму сустава. Интраартикулярный отек надо различать от околосуставного вследствие тендинитов (по ходу мест прикрепления сухожилий) и тендовагинитов (соответствующего топографии сухожильных влагалищ). Припухлость суставов в результате увеличения жировой ткани имеет поверхностное расположение, мягкую консистенцию с неизмененной вокруг кожей.

Нередко для лучшего запоминания деформации суставов ее обозначают образными сравнениями: «штыковидная» или «байонетовская» лучезапястного сочленения (в результате коллапса костей запястья), «шарообразная» коленного (у детей вследствие большого количества экссудата в артикулярной полости и резкой атрофии мышц бедра и голени), «плавников моржа» (в результате подвывихов в пястно-фаланговых суставах и отклонения пальцев рук в ульнарную сторону), «шеи лебедя», «бутоньерки» и др. Отклонение (девиация) представляет собой смещение сустава от нормального положения, что приводит к образованию угла между диафизами костей. Так, при ульнарном отклонении в пястно-фаланговых сочленениях от II до V пальцев ладонь и I фаланговая кость образуют открытый в локтевом направлении угол.



Осмотр позвоночника производится в положениях больного стоя (желательно) или сидя, поскольку тогда характерные изгибы выявляются особенно ясно. Обращают внимание на физиологический либо патологический кифоз в грудном отделе и лордоз в поясничном. Четко определяется остистый отросток лишь VII шейного позвонка, тогда как другие образуют прямую линию в борозде, расположенной между выступающими по обе стороны мышцами. Отмечают, как линия позвоночного столба по остистым отросткам идет от шейного сегмента к крестцу. При медленном наклоне туловища вперед позвонки лучше контурируются и в таком положении можно выявить даже незначительные отклонения вертебральной линии в какую-либо сторону, что свидетельствует о наличии сколиоза. Линии между плечевыми отростками и гребнями подвздошных костей в норме должны быть параллельны, что нарушается у людей со сколиозом. На сколиоз указывает приподнятость одного из надплечий. Прогрессирование ББ (реже ПА) формирует у больных характерную «позу просителя» — выраженный кифоз грудного отдела позвоночника с наклоном туловища и сгибанием ног в коленных суставах (компенсирование перемещения центра тяжести кпереди).

Пальпация (ощупывание) — метод исследования при помощи осязания с целью изучения физических свойств и чувствительности тканей суставов, топографических соотношений между сочленениями костей, определения периартикулярной кожной температуры. Пальпацию в покое, во время активных и пассивных движений проводят ладонной поверхностью руки, что позволяет охватить всю площадь сустава, или кончиками пальцев (II, II и IIІ, II, III, IV и V одновременно). По способу пальпации различают поверхностную и глубокую. Разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавливания верхушки пальца в какую-либо точку сустава. Поверхностным ощупыванием обычно определяют повышение (чаще) либо понижение температуры по сравнению с симметричным суставом. При исследовании кожной температуры над пораженным коленным суставом врач пальцы своей кисти дорсальной поверхностью прикладывает сначала (на полсекунды) к пораженному сочленению, а затем к такому же симметричному участку. Если изменены оба сустава, то прикасаются к середине бедра по передней поверхности, потом к колену и середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается сустав. При миофасциальном синдроме при пальпации отмечаются локальные, небольших размеров, резко болезненные узелки. Для их обнаружения необходимо прощупывание всех отделов скелетной мышцы, которое проводится скользящими движениями II пальца поперек мышечных волокон. Болезненные узелки четко отграничены от расположенных рядом неболезненных зон, а размеры уплотнения мышечных волокон невелики (до 2 см2, сопоставимы с площадью кончика пальца). Иногда уплотнение ощущается как протяженный тяж, а степень его плотности достигает каменистой. При ощупывании узелков зачастую ощущается хруст. При обследовании больных с суставным синдромом можно выявить картину полиневропатии с присущими ей тактильными и температурными парестезиями и дистальным типом нарушения чувствительности. Изменения поверхностной чувствительности чаще регистрируются в форме гиперестезии. Часты симптомы вегетативных нарушений в виде дистального гипергидроза и истончения кожи в области кистей и стоп.

Аускультация (прослушивание) — метод исследования, основанный на выслушивании звуковых явлений, возникающих в результате взаимодействия элементов сустава и околосуставных тканей между собой во время движения. В норме движения в суставах обычно бесшумны. В физиологических условиях имеется в артикулярной полости вакуум, который способствует более плотному прилеганию суставных поверхностей. Некоторые движения вызывают появление звука, слышимого на расстоянии, что объясняется интраартикулярной аспирацией мягких тканей вследствие резкого увеличения вакуума. У пожилых людей затруднение свободного скольжения суставных поверхностей создает условия для появления таких шумов. Движение могут сопровождаться и звуковыми феноменами, вызываемыми периартикулярными тканями. Данные шумы напоминают легкий шорох или слабый звук «тик», обусловлены движениями сухожилий в их влагалищах и прохождением через костно-хрящевые сужения. Физиологические шумы всегда двусторонние и «безболезненны». Патология суставов создает условия для образования разнообразных дополнительных шумов, которые имеют определенное диагностическое значение. При артрозе обнажение и шероховатость костных поверхностей вызывают преходящее ущемление синовиальных ворсинок и трение мягких тканей об остеофиты. Появляющиеся хруст, скрип, треск в большинстве случаев трудно подлежат описанию («трение пилы о мягкий камень», «шипение», «скрежет зубов», «щелканье», «звук кофейной мельницы» и пр.).

Подвижность суставов в значительной степени зависит от реактивности организма. Для гипореактивности характерна гипермобильность, при повышенной реактивности, напротив, формируется тугоподвижность за счет мышечно-тонических синдромов и выраженных катаболических процессов. Исследование по­движности суставов заключается в определении степени его активной и пассивной подвижности. При этом наиболее важные данные дает изучение пассивных движений, тогда как активная подвижность характеризует не только функ­цию самих суставов, но и состояние мышечного аппарата. Нарушения движений суставов проявляются в трех формах: 1) ограничение подвижности (невозможность производить движения в нормальном объеме); 2) увеличение подвижности (возможность производить движения в большей, чем у здоровых людей, амплитуде); 3) патологическая подвижность (возможность производить движения в несвойственных для нормы плоскостях). Снижение функциональных свойств капсулосвязочных аппаратов и мышечных сухожилий приводит к возникновению синдрома гипермобильности суставов — значительному увеличению угла их сгибания и разгибания, сопровождающемуся появлением дополнительных неестественных движений. Неестественные сверхдвижения ведут к нестабильности и инконгруэнтности су­ставных поверхностей, вследствие чего нагрузка на сочленения не распределяется равномерно по всей поверхности, а сосредотачивается на отдельных ограниченных участках, что приводит к дегенерации хряща.

К критериям гипермобильного синдрома относятся следующие:

1. возможность пассивного приведения I пальца кисти к предплечью;

2. пассивное переразгибание пальцев кисти к предплечью;

3. пассивное переразгибание пальцев кисти так, что они располагаются параллельно предплечью;

4. переразгибание в локтевом суставе >100;

5. переразгибание в коленном суставе >100;

6. пассивное переразгибание стопы;

7. возможность пассивного переразгибания мизинца более 900;

8. возможность касания пола ладонями при наклоне вперед с выпрямленными в коленных суставах ногами.



Гипермобильность суставов, как правило, формируют гипореактивность организма с ваготонией, на фоне скрытой надпочечниковой недостаточности, внутриклеточного алкалоза и склонности к аллергическим реакциям. Гипомобильность (скованность) суставов чаще наблюдается при выраженной симпатотонии, преобладании стресс-индуцирующих гормонов в крови, иммунодепрессии и ацидозе.

Сложную задачу при суставном синдроме нередко представляет определение трудоспособности больных. Степень функциональной недостаточности локомоторного аппарата оценивается в зависимости от способности выполнять определенную работу или обслуживать себя в быту по следующим критериям:

I ст. — профессиональная трудоспособность сохранена,

II ст. — профессиональная трудоспособность утрачена,

III ст. — утрачена способность к самооб­служиванию.

В медицинской реабилитации целесообразно оценивать функцию суставов по возможности к адаптации.

I ст. — суставной синдром с возможно­стью к адаптации (адаптационный синдром).

II ст. — суставной синдром со сниженной адаптацией (субадаптация).

III ст. — утрачена способность к адаптации (дисадаптационный синдром)

Функция суставов — это интегральный показатель, который определяется активно­стью болезни, выраженностью воспалительно-экссудативных проявлений и боли, анатомическим состоянием периартикулярных тканей, степенью деструктивных процессов в суставах и психологическим состоянием больных. Функцию суставов в медицинской реабилитации необходимо оценивать по степени нарушения параметров гомеостаза. В зависимости от удельного веса каждого из перечисленных проявлений нарушение функциональной способности может быть обратимым либо стойким (при преобладании структурно-анатомических изменений). Функциональное состояние больных имеет особое значение, так как характеризует не столько болезнь, сколько больного, подверженного данному заболеванию, его индивидуальный уровень активности в повседневной жизни. Все методы оценки функционального состояния опорно-двигательного аппарата разделяются на описательные (классификационные) и количественные. К наиболее простым количественным методам определения функциональной способности больных относятся сила сжатия кистей (с помощью динамометра) и скорость ходьбы (время прохождения дистанции, чаще 15 метров). Целесообразно выделять гипермобильный и гипомобильный тип нарушения функции су­ставов. Диспозиционные нарушения (гипермобильность) суставных поверхностей проявляются на фоне ваго-инсулинового типа вегетативной дисфункции, склонности к депрессивным состояниям, аллергии, алкалозе и преобладании синтетических гормонов, которые формируют гиперволемические изменения кровообращения, венозную недостаточность (гипоксия), дефицит внутриклеточного кальция (остеопороз). Гипомобильность (скованность) суставов наблюдается при симпато-адреналовых реакциях, панико-фобических психогениях, иммунодефиците и ацидозе, когда отмечается гиповолемический тип кровообращения (ишемия), высокий уровень внутриклеточного кальция и интенсификация ПОЛ.

Станфордская анкета включает 20 вопросов, сгруппированных в 8 категорий по 2-3 вопроса, касающихся активности в повседневной жизни. Ответы кодируются следующим образом: 1 — «без труда», 2 — «с небольшим за­труднением», 3 — «с большим трудом», 4 — «не могу выполнять совсем». Больной отмечает ответ, который наилучшим образом характеризует возможность при выполнении действий за последнюю неделю. Вопросы — «Можете ли Вы?..»:

1. Одеться, включая завязывание шнурков и застегивание пуговиц.

2. Вымыть голову.

3. Встать с кресла без помощи рук.

4. Лечь в постель и встать с нее.

5. Резать пищу ножом.

6. Поднести полную чашку ко рту и пить из нее.

7. Открыть новую упаковку молока.

8. Гулять около дома.

9. Подняться по лестнице на 5 ступенек.

10. Вымыть и вытереть тело полотенцем.

11. Принять ванну.

12. Войти в туалет и выйти из него.

13. Поднять до уровня головы и опустить 5-килограммовый предмет.

14. Нагнуться, чтобы поднять одежду с пола.

15. Открыть дверцу машины.

16. Открыть банку, которую раньше открывали.

17. Повернуть и открыть кран.

18. Ходить в магазин за покупками.

19. Войти в автобус и выйти из него.

20. Выполнять домашнюю работу (пылесосить, готовить пищу).

Показатели Станфордской анкеты тесно коррелируют с традиционными измерениями, а преимущества такого метода опроса больных заключаются в его простоте и высокой скорости выполнения, доступностью заполнения шкал самим пациентом в присутствии исследователя. Вместе с тем информация, получаемая с помощью анкеты, не всегда дает возможность адекватно характеризовать функцию суставов, так как психологические факторы могут оказывать существенное влияние на характер ответов, способствуя недооценке функциональных возможностей больного. Отвечая на вопросы, пациенты фиксируют те действия, которые они осуществляют дома, а не те, что могли бы выполнять. В этих случаях врач получает сведения о характере выполняемых действий, а не о физических возможностях исследуемого.

Дополнительные методы исследования суставов включают рентгенографию опорно-двигательного аппарата. К рентгенологиче­ским особенностям артрита относятся околосуставной остеопороз и субхондральный остеосклероз, сужение/расширение суставных щелей, нечеткость и неровность суставных поверхностей, частичный или полный анкилоз, а ко вторым — кистовидные просветления, краевые костные разрастания (остеофиты) артикулярных поверхностей, изменения кривизны и формы головок костей, подвывихи, параартикулярные оссификации (обызвествление связок и сухожилий), периостальные изменения и костная атрофия. Главное преимущество высокодетальной рентгенографии перед стандартной заключается в возможности более раннего выявления костных эрозий — важнейшего рентгенологического симптома артритов. Это преимущество связано с такой особенностью высокодетального изображения, как отчетливая визуализация замыкающих пластинок по всему контуру суставных концов костей. На этом фоне легко выявляются даже небольшие их дефекты, которые на стандартных снимках чаще всего не видны или же трудноотличимы от нормальных рентгеноанатомических деталей (участков истончения замыкающих пластинок, неровностей контуров). Описанные методики позволяют выявлять «плоскостные эрозии», которые могут иметь значительную протяженность по ходу суставной поверхности при очень небольшой глубине, проявляясь только отсутствием замыкающих пластинок на том или ином участке головок пястных или плюсневых костей. В таких участках обнаженные трабекулы губчатого вещества выходят непосредственно на контур, который при этом может стать мелкозубчатым. Рентгенография с прямым увеличением более информативна, но при этом на одной рентгенограмме можно получить изображение только небольших по площади участков кистей и стоп. Кроме того, она требует специальной аппаратуры, поэтому ее применение возможно лишь в качестве дополнительной или прицельной методики для выявления локальных изменений (акростеолиза, бурситов в области пяточных костей и пр.). Рентгенография на технической пленке с оптическим увеличением изображения обеспечивает изображение всей кисти или стопы.

Все методы контрастного рентгенологического исследования суставов подразделяются на 4 основных группы: 1) пневмоартро­графия (негативный метод); 2) контрастная арт­рография (позитивный метод); 3) двойное контрастирование суставов (сочетание методов); 4) контрастная артротомография (сочетание негативной и позитивной артротомографии). Пневмоартрография используется для оценки степени выраженности изменений в синовиальных сумках крупных суставов, при планировании того или иного вида локальной терапии либо проведения операции. Позитивная (контрастная) артрография обеспечивает более высокую результативность рентгеновского распознавания повреждений менисков, повышает дифференциально-диагностиче­ские возможности исследования, а техника введения контрастных веществ в сустав проста и не требует специальных приспособлений. На фоне двух слоев (контраст и кость) ясно контурируются проекционные очертания менисков, а в случае нарушения их целостности контраст проникает в образовавшиеся дефекты. Повреждения других мягкотканных элементов сустава метод контрастной артрографии не улавливает.

При двойном контрастировании суставов жидкие контрастные вещества как нежная пленка распространяются во внутреннем пространстве артикулярной полости, а газообразная среда заполняет и затем расширяет капсулу сустава. Благодаря такой комбинации хорошо обрисовываются все углубления коленного сочленения и создается возможность легко определять границы менисков, синовиальных оболочек, что дает возможность изучать су­ставные поверхности хряща и крестообразных связок. Во время контрастной артротомографии делаются послойные снимки в зависимости от локализации патологического процесса (шаг томографии устанавливается от 5 до 15 мм). Преимуществом метода считается то, что тени слоев, лежащих выше и ниже используемого слоя, «размазываются», т. е. становятся менее интенсивными. В результате исследуемый слой ясно выделяется и становится доступным для диагностики.

Одним из существенных моментов при производстве томографии является определение толщины слоя, который выделяется при исследовании сустава и числа срезов. Рекомендуется определение глубины слоя пальпацией интересующей анатомической детали и производить отсчет уровня слоя от полости деки рентгеновского стола. Целесообразно пользоваться также костными ориентирами сустава. Основным показанием для контрастной артрографии является подозрение на патологию мениска. При пигментном виллезонодулярном синовите (геморрагическом синовите) такой рентгенологический метод позволяет обнаружить множественные округлые «дефекты наполнения» синовиальной оболочки, которые являются узлами или гигантскими ворсинами. У больных с кистой Бейкера при исследовании отмечается попадание контраста в подколенную сумку. Артрография позволяет диагностировать ретрактильный капсулит плечевого сустава, для которого характерно уменьшение объема артикулярной полости, нерастяжимость капсулы и сглаживание нормальных ее заворотов. В норме в полость су­става помещается более 15 мл жидкости, а у больных с капсулитом не удается ввести и 5 мл.

Заболевания суставов нередко протекают с периартикулярными изменениями, диагностика которых, особенно на ранних стадиях, трудна, поскольку клинические проявления неспецифичны. Обычный рентгенологический метод позволяет лишь установить наличие синовита, распознать природу которого чаще всего не представляется возможным. В этих случаях помогает ангиоартрография или регионарная артериография. Следует подчеркнуть, что данный метод применяется лишь в тех случаях, когда более простые неинвазивные исследования не позволяют уточнить диагноз, а также при подозрении на суставную опухоль. Компьютерная томография чаще всего применяется для оценки суставов позвоночника. Использование обычной рентгенографии, электрорентгенографии, томографии, миелографии с различными контрастными веществами в большинстве случаев также позволяет получать данные, являющиеся основным источником объективной диагностической информации, однако эти методы не позволяют дифференцировать различные заболевания, поскольку чаще всего основываются на косвенных признаках патологического процесса.

Компьютерная томография, особенно применение сканирующих устройств с увеличенной матрицей изображения и небольшой толщиной слоя сканирования, различает невидимые ранее изменения мягкотканных и костных структур позвоночного столба. Томограммы позволяют оценивать межпозвонковые диски и дугоотросчатые сочленения, выявлять наличие грыжевого выпячивания диска или костные разрастания в позвоночном канале, устанавливать степень компрессии спинного мозга, спинномозговых нервов или спинальных корешков на этом уровне, состояние межпозвонковых отверстий, костной структуры позвонков, дурального мешка и эпидуральной жировой ткани, наличие остеофитов и секвестров межпозвонковых дисков в позвоночном канале. Большое значение при анализе придается построению вторичных реконструкций в сагиттальных, фронтальных и косых плоскостях, которые дают представление о точной локализации, протяженности патологического процесса и изменениях смежных структур.

Как метод скринингового обследования определенные диагностические возможности имеет электрорентгенография суставов, которая, вместе с тем, сейчас используется в клинической практике относительно редко. На электрорентгенограммах можно выявить изменения артикулярных сумок, остеопороз, узурации, деформации и смещение костей, изменения суставной щели. Иногда у больных артритами патология обнаруживается раньше, чем при обычной рентгенографии, особенно поражение периартикулярных мягких тканей.

Одним из наиболее частых признаков заболеваний опорно-двигательного аппарата является остеопороз, который наряду с остео­дистрофией и остеомаляцией приводит к снижению содержания минералов в скелете (остеопении). По динамике плотности костного вещества можно судить о характере течения патологического процесса, его выраженности, прогрессирования или обратного развития. Степень минерализации костной ткани позволяет определять метод денситометрии. Существуют два различных метода рентгеноденситометрии — прямой и непрямой. Первый основан на измерении потока ионизирующего излучения (рентгеновских лучей или g-излучения), прошедшего сквозь объект. Непрямые методики рентгеноденситометрии базируются на фотометрии рентгенограмм с по­следующим расчетом плотности исследуемого объекта. Применяются в артрологической практике дихроматическая фотонная абсорбциометрия, контрастная томоартроденситометрия и др. Одним из наиболее совершенных методов является сканирующая дигитальная абсорбциометрия с применением рентгенов­ских лучей с двумя различными уровнями энергии.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница