Медицинская реабилитация типовых клинических синдромов в спорте



страница1/55
Дата27.04.2016
Размер4.13 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55
Глава 6

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ТИПОВЫХ

КЛИНИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ В СПОРТЕ


6.1. Дисвегетативный синдром
Мастер спорта А., 20 лет, масса тела 68 кг, в течение восьми лет занимается легкой атлетикой, специализируется на беге на средние дистанции (800 и 1500 м). Норму мастера спорта выполнил 2 года тому назад. Явлений перетренировки не наблюдалось. Результаты в беге на вышеуказанные дистанции постоянно улучшаются. После проигрыша в соревнованиях стал жаловаться на лабильность настроения, снижение аппетита, чувство апатии, безразличия к спортивным результатам, нарушение засыпания и беспокойный сон.

Спортсмен осмотрен спортивным врачом клиники «Медгарант». Объективно: кожные покровы бледные, темные круги под глазами. Пальпаторно — микролимфоаденопатия. Границы сердца — левая на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, тоны сердца на верхушке приглушены, на основании сердца — небольшой акцент второго тона на легочной артерии, ЧСС 52-56 уд/мин, дыхательная аритмия, АД слева 115/70 мм рт.ст., справа 125/80 мм рт.ст. При проведении клинических тестов для изучения формы дисвегетативного синдрома и психогений выявлено преобладание тормозных процессов в ЦНС с ваготонией, депрессией и чувством тревоги. В крови выявлен недостаток йода. Поставлен диагноз — дисвегетативный синдром, вагоинсулиновый тип с депрессивным состоянием.

В реабилитационный комплекс включено адаптационное питание (стол № 2), адаптационная кинезотерапия (комплекс № 2), лекарственные препараты: глутаминовая кислота, йодомарин, физиотерапевтическое лечение: общая фраклинизация, подводный душ массаж с цветотерапией от мультифункциональной ванны AQUADELICIA VIII, производства Словакии.

Состояние пациента улучшилось, на второй неделе переведен на обычный тренировочный режим.

Пловец, 20 лет, жалуется на повышенную раздражительность, быструю смену настроения, вспыльчивость, частые приступообразные головные боли. Явлений перетренировки нет. Направлен на обследование в клинику «Медгарант».

Объективно: гиперемия кожи лица. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 уд/мин, АД 115/80 мм рт.ст. На ЭКГ изменений не выявлено. При лабораторном исследовании выявлено повышение уровня серотонина в крови, повышение уровня норадреналина, снижение антиоксидантной активности со сдвигом равновесия в сторону активации ПОЛ, увеличение показателей поверхностного натяжения, гиперкальциемия. Составлен вегетативный паспорт по тестам профессора В. Н. Сокрута, определена склонность к симпатотонии с паникофобическими реакциями. Установлен ведущий патогенетический синдром дисвегетативный, симпато-адреналовый.

В реабилитационный комплекс включено адаптационное питание (стол № 1), адаптационная кинезотерапия (комплекс № 1), лекарственные препараты: глицин, панангин, магний В6, ангиохель, физиотерапевтическое лечение: сердечный коктейль, вакуум-массаж воротниковой зоны от аппарата Sonopuls 692, Голландия, для комбинированной ультразвуковой и электротерапии с вакуумным модулем, магнитотерапия битемпорально, цветотерапия синим цветом.

Состояние пациента улучшилось, допущен к тренировкам.
Дисвегетативный синдром (вегетативная дисфункция, дисфункция вегетативной нервной системы, вегетативно-сосудистая дистония) — условный термин, объединяющий разнообразные по происхождению и проявлениям нарушения вегетативных функций организма, обусловленные расстройством их регуляции (дисрегуляция — универсальная патофизиологическая и общебиологическая категория).

Суть болезней дисрегуляции сводится к нарушению физиологической меры реакции на возмущающие воздействия, другими словами — реактивности организма, что приводит к развитию дисадаптационного синдрома. По этим же биологическим законам развивается перетренированность у спортсменов, что определяет значимость вегетопатий в спортивной медицине. Вегетативная дисфункция коррелирует с обменными, иммунными и гормональными сдвигами в организме, обуславливая нарушения гомеокинеза. Дисвегетативный синдром (ДВС) следует рассматривать как типовой патофизиологический процесс. ДВС в одних случаях формируется как перманентное патологическое состояние, в других — приобретает пароксизмальное (в т. ч. в виде вегетативных кризов) либо смешанное (перманентно-пароксизмальное) течение.

ДВС может быть либо вторичным по отношению к какому-либо основному заболеванию-либо, напротив, формировать патологическое состояние. ДВС нередко занимает центральное место в проявлениях основного заболевания, определяя иногда наиболее тягостные для больного переживания, связанные с субъективной картиной болезни. В таких случаях устранение или облегчение проявлений ДВС представляет для врача самостоятельную задачу в общей тактике лечения больного, что обосновывает указание некоторых форм ДВС в формулируемом клиниче­ском диагнозе болезни.

ДВС носит генерализованный характер, но иногда может проявляться преимущественно локальной симптоматикой. При первом варианте нарушается функция всех висцеральных структур, включая и кожные расстройства, и терморегуляцию. При системной дисфункции в клинической картине преобладает один из 8 перечисленных топических симптомо-комплексов, трофо- или эрготропный вариант. Чаще всего в клинической картине ДВС на первое место выходит кардиоваскулярный синдром. У больных с локальным вариантом ДВС нарушения распространяются на отдельные органы или проявляются отдельными психогенно обусловленными симптомами: аэрофагией, кашлем, икотой, глубоким частым дыханием и др. В основе каждого клинического симптома лежит преобладание симпато- или ваготонии. Синдром в целом отличается преимущественной активацией одной из вегетативных нервных систем. Выделяют ваго-инсулиновый и симпато-адреналовый типы ДВС.

При симпатикотонии наблюдается блеск глаз, легкий экзофтальм («анти-Горнер»). Из-за снижения секреторной активности потовых желез и вазоспастической реакции отмечается сухость и бледность кожи. Конечности холодные. Отмечается наклонность к повышению АД, тахикардии, запорам, белый дермо­графизм. Беспокоят парестезии в различных частях тела, особенно в конечностях, зябкость, часто — кардиалгия. При небольшом волнении может возникнуть спазм мышц, гиперкинез. Достаточно характерны изменения в психоэмоциональной сфере. Наряду с проявлениями инициативы, работоспособности, выносливости отмечаются эмоциональная напряженность, тревожность, неспокойный сон. Снижена способность к концентрации внимания и запоминанию.

Ваготонию отличает гипергидроз, холодная, влажная, бледная кожа, красный дермо­графизм. Наблюдается наклонность к гипотонии вплоть до возникновения обмороков, брадикардия, повышенная масса тела, дрожательный синдром. Возможна дыхательная аритмия. В психоэмоциональной сфере преобладает астенизация, низкая инициатива, малая выносливость, апатичность, склонность к депрессии.

В стадии компенсации стрессовые реакции усиливают симпатоадреналовые симптомы и смягчают ваго-инсулиновые. Колебательные изменения вегетативной системы часто трактуются клиницистами как смешанные, что не соответствует патофизиологической основе. На разных стадиях заболевания в клинической картине проявляются преимущественно то симпатико-, то парасимпатикотонические черты.

На начальных этапах любой патологии вследствие активации неспецифических систем адаптации чаще преобладают реакции эрготропного, симпатоадреналового типа. На более поздних этапах вырисовывается четкое соответствие клинической симптоматики «вегетативному паспорту», преобладают либо эрготропные, либо трофотропные признаки нарушений ВНС. Стадийные изменения в работе ВНС полезно учитывать при проведении лечения.

При перманентном течении вегетативные показатели хотя и патологически лабильны, не достигают кризовых отклонений от нормы. В последнем случае развивается криз. Наиболее типично интермиттирующее течение (перманентно-пароксизмальное), при котором перманентная динамика периодически прерывается кризовыми состояниями.

В МКБ-10-И этому понятию ВД частично соответствует F45.3 Соматоформная дисфунк­ция вегетативной нервной системы согласно, которой жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физиче­ским расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной или мочеполовой (частично) системы. Например: «невроз сердца», психогенная одышка и икота, «невроз желудка» и «нервный понос» и др.

ЭТИОЛОГИЯ. Вегетативная дисфункция (вегетопатия) — генетически или фенотипически обусловленные нарушения функционирования различных отделов ВНС, сопровождающиеся ограничением адаптационно-приспособительных возможностей организма, что способствует возникновению или ухудшению течения и исхода уже имеющихся заболеваний. Человек рождается с определенной плотностью адренорецепторов и строением вегетативных структур («вегетативный паспорт»), что позволяет выделить симпато- и ваготоников. Среди причин первичного ДВС на­зывают интоксикации, инфек­ции, профессиональные вредности (вибрация, СВЧ-излучение, шум), длительную гипокинезию, физиче­ские факторы (перегревание, переох­лаждение). Вторичный ДВС возникает при па­тологии внутренних органов, эндок­ринных заболеваниях и др. Важно отметить, что некоторые эндогенные и экзогенные химические факторы избирательно повреждают только активирующие или тормозные системы, прежде всего — в гипоталамической области. Так, большие дозы кофеина стимулируют активирующую систему и в условиях слабости тормозных систем могут спровоцировать вегетативный криз. Желчные кислоты через ряд метаболических звеньев повреждают регулирующий аппарат на уровне нейрона. При поражении церебральных центров наблюдаются как симптомы избыточной активности ВНС, так и симптомы выпадения. В зависимости от преимущественного поражения одной из систем, определяющих гомеостаз организма, выделяют 5 групп основных причин ДВС:

1. Конституционально обусловленные отклонения в деятельности надсегментарных вегетативных аппаратов. Наследственная или приобретенная в пре- и постнатальном периодах нейрохимическая дефектность гипоталамической области и сопряженных с ней структур лимбико-мезэнцефального комплекса (первичная вегетопатия).

2. Дисгормональная вегетопатия переходных периодов жизненного цикла (пубертатный период, климакс) за счет скрытой неполноценности ВНС и гормонального дисбаланса (скрытая надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, гипотиреоз или гипертиреоз и т. п.).

3. Дисиммунная вегетопатия. Аллергиче­ский синдром всегда включает в себя вегетативные нарушения, реализующиеся через рецепторный аппарат лимфоцитов и макрофагов дисбаланс нейромедиаторов.

4. Дисневротическая вегетопатия из-за органических поражений срединных структур надсегментарных центров ВНС. При патологии верхних отделов ствола, входящих в состав лимбико-мезэнцефального комплекса, отмечается синдром вегетативной дистонии. При дисфункции нижних отделов ствола наблюдаются отклонения дыхательной, сердечно-сосудистой, вестибулярной деятельности. Психические заболевания сопровождаются нарушениями нейромедиаторного обмена, в том числе серотонина, катехоламинов (психогении).

5. Дисметаболическая вегетопатия, вы­званная нарушениями метаболизма, функции выделительной, секреторной систем (хронический панкреатит, моче- и, желчнокаменная болезнь и т.д.)

Первичный ДВС лежит в основе конституциональной вегетопатии и чаще всего начинает проявляться сразу в детстве. Вторичный ДВС наблюдается, как правило, при дисневротической, дисгормональной, дисиммунной, дисметаболической вегетопатиях. По разным данным, от 12 до 29% детей и подростков страдают ДВС, являются «инвалидами ВНС». Реализации генной предрасположенности способствует гипоксия плода во время беременности и родов, родовые травмы, другая патология центральной нервной системы, болезни младенческого возраста. Диагностируется неполноценность в работе ВНС. Клинические ее проявления бывают со стороны различных органов и систем. Проблемы желудочно-кишечного тракта характеризуются частым срыгиванием, вздутием живота, неустойчивым стулом, снижением аппетита. Состояние центральной нервной системы отражают неглубокий, прерывистый и короткий сон с частыми пробуждениями. Такие дети склонны к частым простудным заболеваниям с «температурными хвостами» — сохранением повышенной температуры после выздоровления. Они плохо переносят духоту, жару, перемену погоды. Частые жалобы на головные боли, затруднение дыхания (чаще всего так называемый «неудовлетворенный вдох»), ощущение «комка в горле». В период полового созревания ВД усугубляется рассогласованием между развитием внутренних органов, ростом всего организма и отставанием становления и созревания нервной и эндокринной регуляции. В это время обычно возникают жалобы на боли в области сердца, перебои в работе сердца, сердцебиение, регистрируется повышение или понижение артериального давления. Нередко наблюдаются психоневрологические расстройства: повышенная утомляемость, снижение памяти, эмоциональная неустойчивость, высокая тревожность. Психоэмоциональные сдвиги носят облигатный характер и соответствуют типу ДВС. В этот период на них чаще обращают внимание клиницисты. У взрослых возникновение признаков ВД провоцируется и усугубляется наличием различных хрониче­ских заболеваний, стрессами, личностными особенностями, гормональной перестройкой, связанной, например, с беременностью.

ПАТОГЕНЕЗ. ДВС целесообразно рассматривать как болезнь адаптации. Дисадаптационный синдром развивается вследствие нарушения общефизиологического закона антагонистической регуляции функции на фоне сниженной резистентности организма, которую формируют его гипо- гиперреактивность. Недостаточность нервного контроля может быть обусловлена как истощением активирующих систем, так и избыточной активацией систем тормозных. Недостаточная регуляция церебральных центров служит причиной неадекватного усиления вегетативно-соматиче­ских влияний. Вегетопатии формируются либо на фоне преобладания повышенного тонуса симпатической НС (симпатикотония), либо при повышенном тонусе парасимпатической НС (парасимпатикототония). ДВС отражает дис­адаптацию вегетативной нервной системы. Причина ДВС лежит в генетически обусловленном и филогенетически провоцируемом нарушении физиологической меры реакций адаптивных систем, в том числе изменения в вегетативно-соматическом регулировании.

ВНС обеспечивает все стадии функциональных систем психической деятельности, начиная с возникновения мотиваций и кончая оценкой полученных результатов. В случае дисфункции надсегментарных центров ВНС происходит рассогласование между мотивационно-эмоциональным, поведенческим, вегетативным, гормональным, иммунным, метаболическим блоками единой интегративной системы адаптации. Нарушения в психической сфере, как правило, вызывают вторичные изменения в функциональном состоянии аппаратов вегетативной регуляции. При неврозах отмечаются системные изменения в мотивационной и эмоциональной сферах, деятельно­сти ВНС и внутренних органов, которые ее иннервируют. ВНС играет определяющую роль в поддержании постоянства внутренней среды организма (гомеостаза), в обеспечении адаптации.

В ВНС различают церебральные (надсегментарные) и сегментарные отделы. Значительная часть церебральных вегетативных структур входит в состав лимбико-мезэнцефального комплекса. Компоненты комплекса участвуют в организации эмоций, иммунного ответа, ответственны за мнестическую функцию. Лимбико-мезэнцефальный комплекс является важнейшим аппаратом интеграции соматической и вегетативной деятельности, регулирует функ­циональную активность коры полушарий большого мозга. Благодаря взаимодействию мотивационных, эмоциональных, вегетативных, эндокринных, иммунных и метаболических компонентов создается основа для целостного адаптивного поведения, организации сознательных актов. Лимбико-мезэнцефальный комплекс относят к первому энергетическому блоку высшей нервной деятельности.

Гипоталамус является конечным ключевым центральным эфферентным звеном многокомпонентной системы висцеральной регуляции. Он дает начало нервным и гуморальным путям передачи информации от мозга к органам-мишеням, участвует в обеспечении взаимодействия психической, сенсомоторной и вегетативной активности. В гипоталамусе имеются хеморецепторы, воспринимающие сигналы от внутренней среды: осморецепторы, гликорецепторы и др. В гипоталамусе, преимущественно в латеральных отделах, расположены центры биологических мотиваций (генетически детерминированные структуры). Биологические мотивации служат обязательным элементом в функциональных системах любой сложности, в том числе в функциональных системах психической деятельности. Отмеченные особенности структурно-функциональной организации надсегментарных аппаратов ВНС, их включенность в деятельность лимбико-мезэнцефального комплекса объясняет, почему при поражении этой области наблюдаются системные расстройства с рассогласованием не только вегетативно-висцеральной, сенсорномоторной деятельности, эндокринной, иммунной систем, но и с нарушениями в психоэмоциональной сфере, памяти, расстройствами влечений и поведения.

Эмоционально-личностные изменения в зависимости от типа ДВС представлены либо сенестоипохондрическими (фобии, истерия, паника на фоне симпатотонии), либо тревожно-депрессивными расстройствами (ваготония). Отклонения в организации первичных биологических мотиваций проявляется нарушениями пищевого, питьевого, полового влечений, изменениями цикла сон-бодрствование. В надсегментарном отделе ВНС отсутствует четкое разделение на симпатический (эрготропный) и парасимпатический (трофотропный) отделы. Эрго- и трофотропные зоны расположены во всех частях гипоталамуса и местами перекрывают друг друга. Вместе с тем имеются области «сгущения» симпатической и парасимпатической активности. В передних отделах более четко представлены трофотропные аппараты, в задних — эрготропные.

В случае дисфункции надсегментарных центров ВНС происходит рассогласование между мотивационно-эмоциональным, вегетативным, гормональным, поведенческим и другими блоками единой интегративной системы адаптации. ВД развивается по двум типам: ослабление нервного контроля и чрезмерного усиления вегетативно-висцеральных влияний. В частности, реакция симпато-адреналового типа, которая в норме возникает в ответ на стрессовую ситуацию, у больных с избыточной активностью церебральных структур наблюдается вне связи с реальной ситуацией, может возникнуть во сне. Дефицит вегетативного регулирования проявляется такими симптомами, как артериальная гипотония, нейрогенные обмороки, общая астенизация.

Дисадаптация развивается вследствие нарушения общефизиологического закона антагонистической регуляции функции. Недостаточность нервного контроля может быть обусловлена как истощением активирующих систем, так и избыточной активацией систем тормозных. Недостаточная регуляция церебральных центров служит причиной неадекватного усиления вегетативно-соматических влияний. Каждая нервная клетка испытывает множество влияний со стороны других нервных клеток, модулирующих ее активность. При нарушении баланса активирующих и тормозных влияний физиологическая мера реакции сначала одного, а затем группы нейронов патологически меняется. Такой механизм может лежать в основе психической патологии, быть причиной формирования генераторов патологической активности (патологических пейсмекеров) в ЦНС и, в конечном счете, привести к организации патологических функциональных систем, к нарушению функциональной организации мозга в целом. Согласно теории Г. Н. Крыжановского (1997), эта закономерность у значительной части больных обусловлена образованием генераторов патологической активности в гипоталамической области. Толчком к образованию генератора пейсмекеровой активности чаще всего служит длительная, хроническая подпороговая импульсация, воздействующая на центры вегетативной регуляции. При слабых, но постоянных влияниях происходит постепенное истощение тормозных систем, среди которых большое значение имеют габарергические структуры. Наблюдается активация глютаматных рецепторов, участвующих в трансмембранном обмене кальция. В результате возбудимость сначала одного нейрона, а затем группы нейронов настолько повышается, что они начинают отвечать сигналом на субпороговые раздражения и синхронно генерировать патологические импульсы. Процесс постепенного снижения порога возбудимости нейронов называется киндлингом (разогрев, раскачка). Это, конечно, не исключает роль кратковременных, но чрезвычайных воздействий.

На уровне терминалей нарушение физиологической меры реакции проявляется в избыточной или недостаточной чувствительности к нейромедиаторам. В результате дисрегуляционных процессов деятельность мозга теряет приспособительное (конформационное) значение и становится механизмом патологических изменений. Источником постоянной импульсации могут быть субклинические изменения внутренних органов, деструктивные поражения вещества мозга, неврозы. Наиболее существенное значение имеет хронический эмоцио­нальный стресс, длительно существующие отрицательные неотреагированные эмоции, то есть эмоции, не получившие разрядку в виде двигательных и иных реакций. Согласно теории информационной организации функциональных систем (Судаков К. В., 1996), психическая деятельность осуществляется не по рефлекторному принципу, а на основе информационных потоков. Психику можно рассматривать как высшую форму информации. Изменения в характере, интенсивности и продолжительности информационных потоков служат одной из ведущих причин нарушений в эмоциональной сфере и когнитивной деятельности, в том числе и в невротизации личности.

В возникновении невротических расстройств особое значение имеет сочетание трех неблагоприятных факторов:

1) значительный объем или, наоборот, недостаточность информации;

2) ограничение времени ее переработки;

3) высокий уровень мотивации, особая психологическая важность поступа­ющей информации.

На сегментарном уровне ВНС прослеживается четкое разграничение на симпатиче­ские и парасимпатические структуры, что позволяет их рассматривать как «систему-антисистему». Центральная часть симпатической нервной системы локализуется в боковых рогах спинного мозга. Парасимпатическая нервная система представлена вегетативными ядрами черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе мозга, и центром в сакральном отделе спинного мозга. Плотность адренорецепторов у каждого человека различная, но остается постоянной на протяжении всей жизни, что служит основанием для введения «вегетативного паспорта». Разделяют людей на симпато- (спринтеры, экстраверты, жаворонки) и ваготоников (стайеры, интраверты, совы). Патология сегментарного отдела проявляется в основном симптомами регионарной неполноценности, вплоть до выпадения функций ВНС и синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности (дисадаптационный синдром).

ВД не бывает изолированной. Она всегда сочетается с теми или иными изменениями в гуморальном составе крови, иммунной системе, с обменно-эндокринными расстройствами, нарушениями сна. Однако степень дистонии отдельных органов и висцеральных систем обычно существенно различается. Наблюдается ваго-инсулиновый или симпато-адреналовый типы дисвегетативного синдрома. Нередко вегетативно-висцеральные расстройства клинически проявляются в нарушении деятельности одного органа.

В основе преимущественной дисрегуляции отдельных органов лежит несколько факторов:

1. Особенности организации генератора пейсмекеровой активности. От этого зависит направление развития патологического процесса и его «выход» на периферию. Так, при наличии пейсмекера в голубом пятне, расположенном в покрышке моста, нарушается деятельность сердца в виде разнообразных по форме тахиаритмий.

2. Имеет значение разная реактивность и чувствительность отдельных органов и висцеральных систем к внешним воздействиям. Наиболее лабильными являются сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Соответственно, их деятельность изменяется наиболее часто. Согласно психосоматической концепции, определенные эмоциональные состояния и мотивации оказывают преимущественное влияние на работу определенных органов и систем.

3. Играет роль первичное состояние внутренних органов. Та или иная патология снижает их резистентность и возможности к ауторегуляции. Это служит предрасполагающим фактором к возникновению функциональных расстройств. Нередко первичная патология органа минимальна и до возникновения вегетативной дисрегуляции ничем себя не проявляет. Дополнительным фактором могут служить ранее существовавшие неприятные ощущения со стороны измененного органа. Зафиксированные в сознании ощущения у лиц с ипохондрическими чертами способствуют фиксации внимания на деятельности отдельных органов и систем. Формируется «психологическая защита органа». ДВС проявляется через нарушения функции нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, половой, метаболической, опорно-двигательной, выделительной систем.

Деятельность ВНС зависит от циклических колебаний функциональной активности мозга, возникающих на разных стадиях биоритмов (суточных, месячных, сезонных) в пубертатный и климактерический периоды. Это может в определенный период цикла спровоцировать вегетативные расстройства, включая пароксизмы. В механизмах ДВС имеет значение нарушение нормальных межполушарных отношений на фоне одностороннего дефицита кровотока.

Деятельность правого полушария теснее связана с гипоталамической областью, чем левого. При правополушарных поражениях ДВС наблюдается чаще и более выражен. ДВС стимулирует формирование органических заболеваний. Оказывая влияние практически на все системы, в том числе на химический состав крови, уровень и состав липидов, ДВС может способствовать развитию соматических заболеваний. Висцеральная симптоматика определяется типом ДВС, что необходимо учитывать при разработке классификации, а также выставлении диагноза и лечении. Представляется целесообразным сгруппировать проявления ДВС по основным системам, определяющим гомеостаз организма (нервная, эндокринная, иммунная, метаболическая), а следовательно, формирующим дисадаптацию.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Единой, всеми признаваемой классификации, не существует. Среди болезней регуляции выделяют несколько подклассов, в том числе функциональные расстройства эндокринной, иммунной, нервной, метаболической систем. К болезням регуляции иммунной системы относятся некоторые виды дисбаланса активирующих и тормозных механизмов саморегуляции иммунитета.

Дисадаптация водно-электролитного соотношения проявляется элементозами, гипо- или гиперволемическим типом кровообращения. Болезни нервной регуляции возникают при поражении нервных структур на любом уровне. Это могут быть изменения нормальных взаимоотношений между отдельными нейронами и их агрегатами в ЦНС, дисрегуляционные нарушения в области вегетативно-соматических терминалей. Дисфункция нервных аппаратов может вторично вызывать нарушения в деятельности эндокринной, иммунной и метаболической систем, быть причиной нейрогенного иммунодефицита, эндокринопатии, элементозов и т. п. Несмотря на многолетнюю дискуссию, общепринятая терминология для болезней нервной регуляции не создана.

Предлагается авторская классификация дисвегетативного синдрома (ДВС).



Дисвегетативный синдром (по вегетативному профилю).

1. Гипоэргический трофотропный ваго-инсулиновый ДВС;

2. Гиперэргический эрготропный симпато-адреналовый ДВС.

Дисвегетативный синдром (по этиологическому фактору).

1. Дисневротическая вегетопатия:

а) тревожно-депрессивный ДВС;

б) панико-истерический сенесто­ипохондрический ДВС.

2. Дисгормональная вегетопатия:

а) гормоноанаболический ДВС;

б) гормонокатаболический ДВС.

3. Дисиммунная вегетопатия:

а) аллергический ДВС;

б) иммунодепрессивный ДВС.

4. Дисметаболическая вегетопатия:

а) алкалозный ДВС;

б) ацидозный ДВС.

Дисвегетативный синдром (по длительности соматических жалоб).

1. Соматоформный ДВС (до 2 лет);

2. Соматизированный ДВС (более 2 лет).

Дисвегетативный синдром (по течению).

1. Перманентный (непрерывный) ДВС;

2. Пароксизмальный ДВС:

а) ваго-инсулиновый вегетативный криз;

б) симпато-адреналовые панические атаки;

3. Перманентно-пароксизмальный (интермиттирующий) ДВС.



Дисвегетативный синдром (по уровню поражения).

I. Церебральные (надсегментарные) вегетопатии.

А) Первичные:

1. Первичный психогенный ДВС (вегетативно-эмоциональный синдром конституционального характера).

2. Первичный соматогенный ДВС (психофизиологическая вегетативная дистония):

а) мигрень трофотропная паралитическая;

б) мигрень эрготропная спастическая;

в) нейрогенные обмороки;

г) болезнь Рейно;

д) эритромелалгия.

Б) Вторичные:

1. Дисневротический ДВС

а) тревожно-депрессивные психогении (депрессивные состояния);

б) паникоистерические сенестоипохондрические психогении (неврастения, астения, истерия);

в) психические заболевания (эндогенные, экзогенные, психопатии);

г) органические заболевания головного мозга.

2. Дисгормональный ДВС (гормональная перестройка — пубертат, климакс):

а) гормоноанаболический ДВС;

б) гормонокатаболический ДВС.

3. Дисиммунный ДВС:

а) аллергический ДВС;

б) иммунодепрессивный ДВС.

4. Дисметаболический ДВС (соматиче­ские, психосоматические заболевания):

а) алкалозный ДВС;

б) ацидозный ДВС.

ІІ. Сегментарные (периферические) вегетопатии:

А. Первичные.

Б. Вторичные.

III. Сочетанные надсегментарные и сегментарные вегетопатии:

А. Первичные.

Б. Вторичные.

Дисвегетативный синдром (по клиниче­ским проявлениям).

1. Кардиалгический дисвегетативный синдром:

а) кардиалгический трофотропный ДВС (брадикардический);

б) кардиалгический эрготропный ДВС (тахикардический).

2. Кардиоваскулярный ДВС:

а) гипотонический кардиоваскулярный ДВС;

б) гипертонический кардиоваскулярный ДВС.

3. Астматический ДВС:

а) «влажный» гиперсекреторный астматический ДВС;

б) «сухой» гипосекреторный астматический ДВС.

4. Энцефальный (гипоталамический) дисвегетативный синдром (вестибулярный, терморегуляции):

а) гипотермический (застойно-вестибулярный) гипоталамический ДВС;

б) гипертермический (вестибуло-ишемический) гипоталамический ДВС.

5. Абдоминальный дисвегетативный синдром:

а) гиперкинетический, гиперсекреторный абдоминальный ДВС;

б) гипокинетический, гипосекреторный абдоминальный ДВС.

6. Кожный дисвегетативный синдром (нарушения потоотделения):

а) гиперсекреторный трофотропный кожный ДВС;

б) гипосекреторный эрготропный кожный ДВС.

7. Мышечно-суставной дисвегетативный синдром (мышечно-тонические феномены):

а) гипермобильный мышечно-су­ставной ДВС;

б) гипомобильный мышечно-суставной ДВС.

8. Мочеполовой дисвегетативнй синдром:

а) олигоурический мочеполовой ДВС;

б) полиурический мочеполовой ДВС.

Вегетативные нарушения (вегетопатии) подразделяются на первичные и вторичные. Варианты нарушений соотносят с причинным фактором системы участвующей в поддержании гомеостаза в организме. В группе надсегментарных вегетативных нарушений выделено первичную вегетативно-эмоциональную реакцию при стрессе и вторичные преимущественно соматические проявления у больных неврозами. Первичные психовегетативные расстройства возникают в том случае, когда мера естественной эмоционально-вегетативно-эндокринной реакции на стресс выходит за рамки физиологической адаптации и становится причиной патологических изменений. Клинические проявления ДВС как результат дистресса развиваются из-за перенапряжения приспособительных механизмов и декомпенсации скрытой до того конституциональной неполноценности гипоталамуса. У больных неврозами вегетативная дистония является вторичной по отношению к психогенно обусловленным эмоциональным нарушениям. Для общего обозначения различных вариантов регуляторных вегетативно-висцеральных расстройств целесообразно использовать термин «Дисвегетативный синдром «(ДВС), который в большей степени отвечает патофизиологическим основам вегетопатии.

КЛИНИКА. Поражение надсегментарных центров ВНС, прежде всего гипоталамической области, проявляется системными нарушениями. В клинической картине обычно преобладает тот или иной синдромокомплекс: нервные и эндокринные расстройства, нарушения всех видов обмена и иммунного статуса. Чаще всего в феноменологии центральной вегетативной патологии ведущее место занимает ДВС. Элементы этого синдрома всегда присутствуют в клинике других форм церебральных вегетативных нарушений.

Следует напомнить, что при поражении надсегментарного аппарата в подавляющем числе наблюдений сочетается с нарушениями в эмоциональной сфере и может приводить к отклонениям в поведении.

В типичных случаях клиническая картина характеризуется 4 основными группами признаков:

1) наличием многочисленных и непостоянных жалоб на деятельность того или иного органа;

2) отсутствием существенных объективных признаков поражения этих органов, которые могли бы объяснить имеющуюся субъективную симптоматику;

3) сочетание органных жалоб с симптомами астенического и невротического плана: раздражительность, нарушение сна, быстрая утомляемость, парестезии в различных частях тела, головные боли (чаще всего напряжения), головокружение; могут быть жалобы на ощущение комка в горле, отрыжку и др.;

4) доброкачественное течение заболевания.

Функциональные расстройства при ДВС возникают в органах и системах, иннервируемых только или преимущественно ВНС. Выделяют следующие клинические проявления ДВС (по частоте).



Кардиалгический дисвегетативный синдром занимает первое место по частоте (до 95%), что объясняется высокой реактивностью и психологической значимостью сердечно-сосуди­стой системы. Синдром отличается длительным течением с периодами относительного благополучия, например, во время отпуска, и периодами ухудшения без нарастания признаков поражения сердца. В МКБ-10 подобная соматоформ­ная дисфункция ВНС обозначается как кардиальный невроз, синдром Да Коста. Следует выделять ваго-инсулиновые и симпато-адреналовые проявления ДВС со стороны сердца.

Кардиалгический трофотропный ДВС (брадикардический) характеризуется преобладанием ваго-инсулинового типа вегетативной дисфункции. Больные предъявляют жалобы на стеснения в груди, перебои в работе серд­ца (аритмию). Спазмолитические средства не приносят облегчения. Нередко отмечаются депрессивные состояния на фоне снижения либидо, потенции у мужчин, фригидности у женщин. Диагностируют алкалозные метаболические сдвиги миокарда за счет высокого уровня внутриклеточного калия и снижения кальция. При исследовании ЭКГ с нагрузочными пробами отмечается преимущественное повышение ударного объема сердца.

При кардиалгическом эрготропном ДВС (тахикардический) в клинике на первый план выходят жалобы со стороны сердца на изменения симпатотонического характера в виде синусовой тахикардии. Он проявляется разнообразными неприятными и болевыми ощущениями в левой половине груди. Больные предъявляют жалобы на сердцебиение. В типичных случаях изменения на ЭКГ минимальны. Наблюдается удовлетворительная толерантность к физическим нагрузкам, при которых увеличивается преимущественно частота сердечных сокращений. В отличие от ИБС, боли, тахикардию провоцирует также эмоциональная нагрузка. Помимо кардиалгических имеют, место многочисленные астенические и невротические жалобы, отмечаются паниче­ские и истерические реакции. У многих больных диагностируются демонстративные изменения в поведении. Отмечается фиксация на своих ощущениях, различные фобии, преимущественно нозофобии (навязчивый страх заболевания с тяжелым исходом), из которых на первом месте стоит кардиафобия. Больные постоянно носят при себе лекарства. Повторные удовлетворительные результаты обследования не убеждают, и они вновь и вновь обращаются за врачебной помощью. Наблюдаются ацидозные изменения миокарда, за счет повышения внутриклеточного кальция и снижения калия и магния.

Кардиоваскулярный дисвегетативный синдром. Из терминов, используемых в русскоязычной литературе, для обозначения кардиоваскулярного синдрома чаще выбирали «нейроцикуляторную дистонию» (НЦД), поскольку с кардиалгией сочетается системная сосудистая дистония. В связи с чем формировали единый кардиоваскулярный синдром. Помимо сердечных нарушений, отмечаются повышенная лабильность АД с тенденцией в сторону повышения или понижения. Беспокоят головные боли различного характера, интенсивности и локализации, ощущения приливов, шумов в голове, головокружение. Прослеживается четкая зависимость клинических проявлений от типа ДВС.

Гипотонический кардиоваскулярный ДВС регистрируется в 38,5% популяции лиц в возрасте 21-30 лет. Критерием артериальной гипотонии служит трехкратная регистрация на протяжении 5 дней АД у женщин от 100/65 мм рт. ст. и ниже, у мужчин — 105/65 мм рт. ст. и ниже. Конституционально обусловленную артериальную гипотонию обозначают как «хроническая конституциональная гипотония» при сниженной реактивности организма. Ее патофизиологической основой является ваго-инсулиновый тип «вегетативного паспорта». Гипотония никогда не бывает изолированным симп­томом. Отмечается гипокоагуляция крови, повышенная кровоточивость, при декомпенсации поражается преимущественно венозная система, часто развивается варикозная болезнь. С возрастом повышается риск перехода гипотонии в объемзависимую кальций-дефицитную артериальную гипертензию с преимущественным повышением диастолического АД.

Для кардиоваскулярного синдрома с артериальной гипотонией характерны депрессивные состояния с чувством тревоги, плаксивость. Они проявляется спонтанно, возникают без нагрузки и не проходят после отдыха. Отмечается вялость, повышенная утомляемость, сонливость, головные боли, преимущественно мигренеподобные паралитиче­ские, купируются холодом, венотониками, цитрамоном. Возможны головокружения, обморочные состояния, Жалобы на ощущение зябкости, плохую переносимость холода, однако стопы теплые, определяется красный дермографизм. Психологи выявляют нарушения концентрации внимания. Могут быть количественные расстройства памяти. Полагают, что в основе депрессивных реакций при артериальной гипотонии лежит гипоперфузия мозга и мышц. Вследствие гипоксии и усиления анаэробного гликолиза происходит накопление лактата, увеличивается содержание аммиака. При гипотоническом кардиоваскулярном синдроме наблюдается плохое самочувствие утром (утренняя заторможенность), имеет место метеозависимость.

Гипертонический кардиоваскулярный ДВС, напротив, характеризуется транзиторным повышением АД свыше 140/90 мм рт.ст. на фоне повышенной реактивности организма и симпатоадреналовым типом вегетативной дисфункции. Наблюдается гиперкоагуляция крови и раннее развитие атеросклероза. Эти изменения способствуют развитию ишемических поражений органов, в том числе сердца и мозга. При декомпенсации развивается синдром Рейно или гиперадренергическая артериальная гипертензия с преимущественным повышением систолического АД. Прослеживаются психогении с паническими и истерическими реакциями при хроническом дистрессе. Отмечается вялость, повышенная утомляемость, общая астенизация, головные боли, преимущественно спастические мигренеподобные по типу напряжения, снимающиеся спазмолитиками. Жалобы на чувство жара, холод переносят хорошо, определяется белый/розовый дермографизм. При гипертоническом кардиоваскулярном синдроме на самочувствие больных существенное влияние оказывают внешние факторы. Самочувствие ухудшается к концу рабочего дня, в душном помещении.



Астматический дисвегетативный синдром. Признаки дыхательного дискомфорта психогенной природы отмечаются у 80% больных вегетопатией.

Ваго-инсулиновый тип вегетопатии формирует «влажный» гиперсекреторный астматический ДВС, при котором наблюдается гиперсекреция слизи в бронхах, отечность тканей, повышенная реактивность бронхов. Больные предъявляют жалобы на затрудненное дыхание (нарушение выдоха). Могут диагностироваться приступы, имитирующие бронхиальную астму. Возникают приступы удушья с затрудненным выдохом. Частота дыхания снижена, дыхание глубокое, что приводит к развитию гипервентиляционного синдрома и дыхательного алкалоза. Все явления резко обостряются в ситуации, вызывающей тревогу, в закрытых помещениях, на собраниях вплоть до развития гипервентиляционного криза. Дыхательные расстройства, как правило, сочетаются с другими проявлениями ДВС. Обострение дыхательных нарушений обычно сопровождается кардиалгическими явлениями, может сочетаться с паралитической мигренью. Нередко выявляются аллергические реакции и психогении депрессивно-тревожного характера. В период вегетативного криза с гипервентиляционными нарушениями развиваются двигательные и мышечно-тонические расстройства. Наиболее часто имеет место ознобоподобное дрожание. Пациенты жалуются на ощущение внутренней дрожи. Подобный симптомокомплекс называют «кардиореспираторным синдромом».

«Сухой» гипосекреторный астматический ДВС на фоне симпатотонии, напротив, характеризуется чувством нехватки воздуха (нарушен вдох) и усилением частоты поверхностного дыхания. Могут наблюдаться приступы так называемого «собачьего дыхания». Одышка носит чисто субъективный характер, не имеет отношения к дыхательной недостаточности и изменениям газового обмена крови. Больные плохо переносят душное помещение, постоянно стремятся на свежий воздух. Все явления резко обостряются в ситуации, вызывающей панику, вплоть до развития гипервентиляционного криза. Демонстративны пароксизмальные невротические ларингоспазмы (спазм мышц гортани) во время еды. Наблюдаются другие истерические реакции. Дыхательные расстройства сочетаются с кардиалгическими явлениями, спастической мигренью. В период вегетативного криза повышенная возбудимость проявляется болезненными тетаниче­скими спазмами. Спазмы обычно возникают в мышцах кистей и стоп (карпопедальные). Кисть при этом принимает позу «руки акушера». Вызывается симптом Хвостека. Положительна ЭМГ-проба на скрытую тетанию. При нейрогенном варианте тетании содержание кальция в крови остается в пределах нормы. Прослеживаются явления иммунодепрессии.

Энцефальный (гипоталамический) дисвегетативный синдром (вестибулярный, терморегуляции). Вестибулярные расстройства регистрируется в 50-75% наблюдений и у части больных занимают ведущее место в семиотике вегетопатии. Нарушения терморегуляции встречаются у детей и подростков до 17 лет в 14,5% наблюдений, во взрослой популяции — в 9% и возникают вследствие дисфункции центров терморегуляции, расположенных в преоптическом и заднем отделах гипоталамуса.

Трофотропные центральные вегетопатии проявляются сонливостью, головокружениями, глубоким длинным сном, утренней заторможенностью и вечерней сосредоточенностью («совы»), медлительностью, суженными зрачками, склонностью к депрессивным состояниям. Эту форму ДВС чаще формирует нарушение венозного оттока от головы с расширением боковых желудочков. Гипоксия мозга и рефлекс Кушинга выступают пусковым звеном вестибулопатий, нарушений терморегуляции и развития объемзависимой, кальций-дефицитной гипертензии. Пациенты плохо переносят езду в транспорте, просмотр телепередач. У многих больных головокружение сопровождается чувством дурноты, легкой тошноты, заложенностью в ушах. Реже возникает перманент­ная гипотермия, к которой относятся случаи стойкого снижения температуры до 350С и ниже. Гипотермия, один из признаков ваготонии, сочетается с такими симптомами, как артериальная гипотония, потливость, снижение работоспособности. Гипотермия наблюдается у больных с паркинсонизмом, гипопитуитаризмом (недостаточность аденогипофиза), гипотиреозом. Одним из проявлений нарушения терморегуляции является синдром «ознобления», который отличается почти постоянным ощущением холода. Пациенты тепло одеваются, даже летом могут ходить в зимней одежде. Температура тела остается нормальной. Отмечаются выраженные эмоционально-личностные нарушения в виде сенестоипохондриче­ского синдрома с фобиями, расстройствами влечений и мотиваций, признаками гипоталамической дисфункции.

Эрготропные центральные вегетопатии, напротив, характеризуются беспокойным сном, инсомнией, вечерней рассеянностью и утренней сосредоточенностью («жаворонки»), суетливостью, расширенными зрачками и склонностью к паническим и истерическим реакциям. В основе вестибулярного синдрома лежит повышенная возбудимость центрального и периферического вестибулярных аппаратов и дистонические расстройства в вертебро-базиллярной сосудистой системе. Диагностируют ассиметричный дефицит кровотока по позвоночной артерии (ишемия мозга за счет нарушения притока и спастического патологического рефлекса). Различное кровоснабжение отделов мозга справа и слева создает «вестибулярный дисбаланс». Обычно больных беспокоят несистемные головокружения в виде чувства неустойчивости, которое усиливается при повороте головы, ходьбе. Системные головокружения с ощущением вращения предметов возникают редко. Вестибулопатии сопровождаются шумом в ушах. При кризовом усилении синдрома развивается яркая картина вестибулярной атаксии, сопровождаемой рвотой, другими выраженными вегетативными реакциями, побледнением лица, профузным потом, снижением АД и др. В этот период может появляться нистагм.

Нарушение терморегуляции проявляются перманентным, то есть, постоянным, непрерывным субфебрилитетом с температурой до 380. У большинства больных повышенная температура сохраняется на протяжении недель или нескольких месяцев, а затем без лечения на какой-то период нормализуется. Нормализация чаще всего происходит в летнее время или в период отдыха независимо от времени года. Характерна хорошая переносимость субфебрилитета с вполне удовлетворительным самочувствием и работоспособностью. В диагностике помогает наличие других признаков ВД, которая имеет симпатикотоническую направленность нейрогенных, эндокринных и обменных расстройств. В пользу поражения гипоталамуса свидетельствует асимметрия температуры от 10С и более. Формула и биохимические показатели крови остаются в пределах нормы. Необходимо исключить патологию, вызывающую длительный субфебрилитет: туберкулез, болезни коллагеновой ткани, опухоли и др.



Абдоминальный дисвегетативный синдром. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта встречаются у 15-20% лиц в популяции и у 1/3 больных желудочно-кишечными расстройствами. Наиболее частой причиной синдрома служит психогенный фактор. Имеют также значение эндокринные, иммунные и метаболические нарушения, органиче­ская патология мозга.

Синдром возникает преимущественно при ваготонической направленности вегетативной дисфункции, формируется гиперкинетический, гиперсекреторный абдоминальный ДВС. Он проявляется повышенной желудочной секрецией, ожирением, снижением аппетита, гиперсаливацией, повышенной моторикой ЖКТ, приводящей к диареи и спастическим запорам. Психические нарушения (психогении) чаще носят тревожно-депрессивный характер. Больные жалуются на плаксивость. Ведущий признак — абдоминальные боли и тошнота, изжога. Диагностика функциональной природы синдрома является сложной задачей. Помимо отсутствия органических заболеваний, следует обратить внимание на необычную топографию боли, ее пароксизмальный характер, наличие других признаков вегетопатии, связь с эмоционально значимыми событиями в жизни пациента. Больного беспокоят часто понос и диспепсия. Под последним термином понимается длительный дискомфорт, чаще в эпигастральной области, который сопровождается болевыми ощущениями, тошнотой, срыгиванием. Явления диспепсии могут держаться на протяжении недель и нескольких месяцев. Выделяется синдром раздраженного кишечника, который включает следующие признаки: боли и ощущение дискомфорта в области живота, изменение частоты стула и его консистенции, поносы при отсутствии данных за органическую патологию. Наблюдаются спазм пищевода при проглатывании пищи, ощущение комка в горле, аэрофагия — отрыжка вследствие заглатывания воздуха. При сочетании с кардиалгией формируется гастрокардиалгический трофотропный синдром. Пароксизмы абдоминальных болей при ДВС иногда приходится дифференцировать с парциальными вегетативно-висцеральными эпилептическими припадками. При эпилепсии абдоминальные боли могут быть аурой генерализованного припадка, сочетаться с другими формами пароксизмов. На ЭЭГ определяются острые волны, комплексы «пик-волна», пароксизмальная активность.

Гипокинетический, гипосекреторный абдоминальный ДВС, напротив, характеризуется исхуданием на фоне повышенного аппетита, гипосекрецией и гипосаливацией, сниженной моторикой кишечника, атоническими запорами. Тошнота, как правило, отсутствует среди жалоб. Наблюдаются такие симптомы, как метеоризм, вздутие живота, запор, ипохондрические нарушения психики. Больные раздражительные, прослеживаются панические и истерические реакции. При синдроме раздраженного кишечника обращают на себя внимание чувство распирания, расширения кишечника, запоры. При сочетании с кардиалгией формируется гастрокардиалгический эрго­тропный синдром.

Кожный дисвегетативный синдром (нарушения потоотделения). Различают количественные и качественные изменения потоотделения. Количественные расстройства в подавляющем большинстве наблюдений проявляются генерализованным гипергидрозом. У больных с врожденным (эссенциальным) гипергидрозом симметричное избыточное потоотделение отмечается с детства. Распространенность этой формы составляет 1 на 2000 человек в популяции.

Гиперсекреторный трофотропный кожный ДВС характеризуется гиперемией, выраженной пигментацией пастозностью и влажностью кожи, красным дермографизмом, сальность и температура кожных покровов повышена, стопы теплые. Наблюдаются аллергические высыпания и проявления на коже, лимфоидная ткань гипертрофирована. Волосы склонны к седине, больные — к ожирению. Приобретенный гипергидроз наблюдается при многих заболеваниях, в том числе и органической патологии мозга. При небольших корковых очагах возникает асимметричный гипергидроз преимущественно на противоположной стороне тела. Односторонние расстройства потоотделения отмечены у больных с поражением подкорковых структур, ствола, особенно продолговатого мозга.

При гипосекреторном эрготропном кожном ДВС наблюдается бледность, сухость, гипотрофичность кожных покровов. Определяется розовый/белый дермографизм, исхудание тела, пигментация не выражена, встречаются гиперпластические вирусные образования, стопы холодные, температура кожи снижена. У больных прослеживается склонность к облысению. Примером качественного изменения потоотделения может служить «кровавый пот», возникающий при нервном возбуждении. У больных истерией описаны «христовы стигмы» кровавого пота. Но иногда он может выступать без видимых причин.

Мышечно-суставной дисвегетативный синдром (мышечно-тонические феномены).

Критерии диагностики фибромиалгии:

1. Наличие диффузной, монотонной, симметричной боли.

2. Продолжительность болевого синдрома не менее 3 последних месяцев.

3. Наличие не менее 11 симметричных специфических болевых точек с ре­продукцией боли после пальпации.

4. Наличие характерного симптомокомплекса вегетативных, психических и соматических расстройств (астенизация, повышенная утомляемость, утренняя скованность).

С алгическими проявлениями сочетается ряд других симптомов, что указывает на их неслучайное совпадение и наличие некоей, возможно патогенетической, связи (коморбидность симптомов). В 64-80% наблюдений отмечаются те или иные психопатологические феномены: депрессия, тревога, фобии. Существенно чаще, чем в популяции, регистрируются те или иные признаки ВД: гипервентиляционный синдром, кардиалгия и нарушения сердечного ритма, синдромы раздраженного кишечника и мочевого пузыря, абдомиалгия.

Гипермобильный мышечно-суставной ДВС характеризуется, прежде всего, гипермобильностью суставов, которая приводит к диспозиционным изменениям позвонков. Наблюдаются сколиозы, листезы, лордозы, нестабильности позвонков, грыжи Шморля (недостаток внутриклеточного кальция), остеопорозы, спондилезы. Выявляются аллергические артропатии, диагностируется нарушение венозного оттока от суставов (дисциркуляторные артропатии) на фоне варикозной болезни. Головными болями страдает более половины пациентов, чаще паралитической мигренеподобной формой. Фиксируются депрессивные состояния, и мышечно-тонические расстройства. Наиболее часто имеет место ознобоподобное дрожание. Пациенты жалуются на ощущение внутренней дрожи, боли в мышцах.

Гипомобильный мышечно-суставной ДВС, напротив, проявляется скованностью суставов, мышечно-тоническими синдромами, ишемическими артропатиями, грыжами дисков позвонков. Панические атаки зафиксированы почти у 60% больных. Одним из наиболее характерных признаков (почти 90% наблюдений) является утренняя скованность со средней продолжительностью 2-3 ч. В отличие от артрита, скованность имеет расплывчатые границы и не локализуется в области определенного сустава. Длительность утренней скованности зависит от количества болезненных точек. В 81,4% имеет место утомляемость, которая феноменологически схожа с синдромом хронической усталости. У 75% пациентов отмечаются нарушения сна. Сочетание диффузной хронической боли с утренней скованностью и диссомнией наблюдается у 75% пациентов с фибромиалгиями. В период вегетативного криза повышенная возбудимость проявляется болезненными тетаническими спазмами. Спазмы обычно возникают в мышцах кистей и стоп (карпопедальные). Положительна ЭМГ-проба на скрытую тетанию.

Течение фибромиалгий хроническое, стационарное. Симптомы тянутся годами и десятилетиями. Из-за обостренного восприятия внешних раздражителей таких лиц образно сравнивают с «принцессой на горошине».

Мочеполовой дисвегетативный синдром часто встречается в период гормональной перестройки (пубертатный, климакс). Больных часто беспокоят недержание мочи, половые расстройства.

Олигоурический мочеполовой ДВС характеризуется частыми позывами на мочеиспускание. При этом моча темная, ее количество незначительное. Больные жалуются на фригидность, длительные атоничные менструации, предместруальный синдром, купирующийся цитрамоном, венотониками. Жажда снижена.

Полиурический мочеполовой ДВС, напротив, проявляется полиурией, моча светлая. Наблюдается повышенная сексуальная возбудимость, преждевременное семяизвержение. Жажда повышена, больные, как правило, «водохлебы».

При перманентном течении ДВС вегетативные показатели, несмотря на патологиче­скую лабильность, не достигают кризовых отклонений от нормы. В последнем случае развивается криз. Наиболее типично интермиттирующее течение (перманентно-пароксизмальное), при котором перманентная динамика периодически прерывается кризовыми состояниями. Выделяют два вида криза: трофотропный (вегетативный криз с депрессивным состоянием) и эрготропный (паническая атака с вегетативными расстройствами). Симпато-адреналовые панические реакции нарастают быстро, что позволяет их считать кризом первого порядка. Ваго-инсулиновые депрессивные кризы более торпидны и клинически в большей степени соответствуют кризу второго порядка. Вегетативный криз — очерченный во времени симптомокомплекс, включающий в себя лавинообразное «психогенное» нарастание вегетативных расстройств и почти облигатно сочетающихся с ними психопатологических и эмоционально-аффективных феноменов. Продолжительность криза в большинстве наблюдений составляет минуты, десятки минут, у 20% больных — несколько часов.



Симпато-адреналовый панико-истериче­ский криз характеризуется: внезапным началом и пиком к 10 минутам. Наблюдаемую клиническую картину обозначают как «панический кардиореспираторный тетаноподобный синдром». Больные предъявляют жалобы на ощущение нехватки воздуха; затрудненное дыхание (вдох); ощущение пульсации, сердцебиения; дискомфорт и боли в левой половине груди. Наблюдаются пошатывание; слабость и предобморочное состояние; спазм мышц, прилив жара, сухость кожи и слизистой полости рта; чувство комка в горле; абдоминальный дискомфорт и боли; ощущение онемения, покалывания (парестезии) преимущественно в конечностях, истерические и панические реакции; фобии (танатофобия — страх смерти и алиенофобия — страх сойти с ума). Кардиоваскулярный синдром у большинства пациентов характеризуется тахикардией до 160 ударов в минуту и более, артериальной гипертензией вплоть до развития гипертензивного криза первого порядка с преимущественным повышением систолического АД, заканчивается полиурией.

Ваго-инсулиновый криз проявляется: постепенным началом и «состоянием тревоги с гипервентиляцией», приступом удушья (затруднен выдох). Больные предъявляют жалобы на безысходную тоску, подавленность; стеснения в груди и перебои в работе сердца (аритмию), головокружение, озноб и тремор, зябкость, потливость, тошноту, диарею. Развивается брадикардия до 50 ударов в минуту, гипотония или гипертензия с преимущественным повышением диастолического АД, на фоне которой возможно возникновения обморочного состояния. Иногда в пароксизмальные расстройства вовлекается желудочно-кишечный тракт, понижается температура тела.

Симпато-адреналовый вегетативный криз может проявляться изолированной дисфункцией одной из висцеральных систем. Наиболее вероятна изолированная пароксизмальная гипертермия (фебрильные кризы). Температура внезапно повышается до 39-410С, держится на протяжении нескольких часов, а затем литически снижается.



Таблица 6.1



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   55


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница