Мастюкова Е. М. Лечебная педагогика ранний и дошкольный воз­раст: Советы педагогам и родителям по подготовке к обучению детей с особыми проблемами в разви­тии. — М.: Гуманит изд центр владос, 1997. — 304 с

гиперактивного поведения у детей по следующим основным кри­териям:

излишняя двигательная активность: ребенок производит мно­жество движений ногами, руками или вертится на месте;

не может длительное время сидеть спокойно по инструкции взрослого;

легко выводится из равновесия внешними стимулами; нетерпелив и легко возбудим в играх со сверстниками, осо­бенно испытывает трудности в ожидании своей очереди в игре; часто начинает отвечать на вопросы, не дослушав их до конца; с трудом подчиняется инструкциям при отсутствии при этом I негативизма;

с трудом сохраняет внимание при выполнении игровых заданий; «не умеет» играть и говорить тихо;

часто прерывает других или вторгается в игры других детей. Среди причин, обуславливающих нарушения внимания, труд­ности поведения и с началом обучения проявления дислексии и дисграфии, большое место отводится как остаточным прояв­лениям органического поражения ЦНС — легкой мозговой дис­функции (ЛМД), так и генетическим факторам. Описаны семейные формы дислексии. Высказывается гипотеза аутосом-но-доминантного наследования. Вместе с тем, в этой проблеме имеется еще много нерешенных вопросов. Нет достаточно убе­дительных объяснений преобладания при дислексии лиц муж­ского пола, а также ее связи с леворукостью и аутоиммунными заболеваниями. Вместе с тем известно, что мальчики достовер­но чаще испытывают трудности в обучении, чем девочки, и у них чаще имеют место проявления дислексии. Некоторые авто­ры объясняют это гормональными факторами и более частыми перинитальными повреждениями у мальчиков.

В настоящее время изучение причин дислексии проводится во взаимосвязи с нарушениями внимания и гиперактивного по­ведения. При этом особенно подчеркивается роль ранней диаг­ностики с предсказанием трудностей чтения. Разрабатываются специальные методики, имеющие целью предупреждение спе-| цифических трудностей при обучении ребенка чтению и письму. В зарубежных методиках при этом особенно большое внимание отводится специальной педагогической работе над понимани­ем текста и прогнозу специфики последующих трудностей в обу­чении чтению. Показано, что у детей «группы риска по дислек­сии» задержано фонологическое осознание речевого материала по сравнению с контрольной группой.

Среди основных психологических механизмов нарушений чте­ния выделяются такие как:

несформированность зрительного анализа и синтеза;

недостаточность пространственных представлений;

нарушения фонематического восприятия;

нарушения фонематического анализа и синтеза;

недоразвитие лексико-грамматического строя речи.

Отечественными авторами (Р.И.Лалаева) разрабатывается психолингвистический аспект изучения дислексии. Во всех слу­чаях степень и вид нарушений чтения и письма соотносятся с состоянием устной речи ребенка. Большое место отводится про­филактике нарушений чтения и письма особенно у детей с рече­выми нарушениями, с задержкой психического развития, умст­венной отсталостью, с церебральным параличом. С этой целью проводится работа по развитию зрительно-пространственных функций, памяти, внимания, языкового анализа и синтеза, лек-сико-грамматической стороны речи.

Особо большое внимание уделяется формированию фонема­тического анализа и синтеза. Эта работа проводится с учетом по­следовательности формирования звукового анализа в онтогенезе.

Большое место в коррекционной работе по предупреждению оптической дислексии и дисграфии уделяется специальным уп­ражнениям над уточнением и дифференциацией оптических об­разов букв.

При изучении механизмов нарушений письменной речи боль­шое внимание уделяется проблеме межполушарной организа­ции психических процессов. Известно, что письменная речь ба­зируется на межполушарном взаимодействии. Поэтому у детей -левшей чаще могут наблюдаться специфические трудности в усвоении письменной речи, что необходимо учитывать при под­готовке их к обучению.

На начальных этапах овладения письменной речью у детей-левшей нередко стойко проявляется «зеркальность», что необ­ходимо учитывать в коррекционной работе с ними. Кроме того, для этих детей характерен целый спектр и других нервно-пси­хических особенностей, а также атипичных вариантов психиче­ского онтогенеза, что может осложнять их адаптацию к учеб­ной деятельности. Это необходимо учитывать при подготовке их к обучению и особенно к усвоению навыков чтения, письма и счета. 34

Кроме двигательных и речевых нарушений, структура дефекта при церебральном параличе включает в себя специфические от­клонения в психическом развитии. Они могут быть связаны как с первичным поражением мозга, так и с задержкой его постна-тального созревания. Большая роль в отклонениях психическо­го развития детей с церебральным параличом принадлежит дви­гательным, речевым и сенсорным нарушениям. Так, глазодви­гательные нарушения, недоразвитие и задержка формирования важнейших двигательных функций (удержание головы, сиде­ние и т.п.) способствуют ограничению полей зрения, что, в свою очередь, обедняет процесс восприятия окружающего, приводит к недостаточности произвольного внимания, пространственно­го восприятия и познавательных процессов.

Двигательные нарушения ограничивают предметно-практи­ческую деятельность. Последнее обуславливает недостаточное развитие предметного восприятия. Двигательная недостаточность затрудняет манипуляцию с предметами, их восприятие на ощупь. Сочетание этих нарушений с недоразвитием зрительно-мотор­ной координации и речи препятствует развитию познаватель­ной деятельности.

Отклонения в психическом развитии у детей с церебраль­ным параличом в большой степени обусловлены недостаточно­стью их практической деятельности и социального опыта, коммуникативных связей с окружающими и невозможностью полноценной игровой деятельности. Двигательные нарушения и ограниченность практического опыта могут быть одной из причин недостаточности высших корковых функций и, в пер­вую очередь, несформированности пространственных представ­лений. Большую роль в нарушениях познавательной дея­тельности у детей с церебральным параличом играют и речевые расстройства.

Особенности психических отклонений в большой мере зави­сят от локализации мозгового поражения.

Нарушения умственной работоспособности у детей с це­ребральными параличами проявляются в виде синдрома раз­дражительной слабости. Этот синдром включает два основных компонента: с одной стороны, это повышенная истощаемость психических процессов, утомляемость, с другой — чрезвычай­ная раздражительность, плаксивость, капризность. Иногда при

Синдром раздражительной слабости обычно сочетается у этих детей с повышенной чувствительностью к различным внешним раздражителям (громким звукам, яркому свету, различным при­косновениям и т.п.)

Определенная роль в утяжелении указанных нарушений при­надлежит социальным факторам, в частности, воспитанию по типу гиперопеки. В результате может произойти недоразвитие мотивационной основы психической деятельности. В этих слу­чаях более четко проявляется астеноадинамический синдром. Дети с этим синдромом вялые, заторможенные. Они малоак­тивны при выполнении любых видов деятельности, с трудом начинают выполнять задания, двигаться, говорить. Их мысли­тельные процессы крайне замедленны.

Астеноадинамический синдром по большей части отмечает­ся у детей со спастической диплегией (поражение нижней и верхних конечностей, с отчетливым преобладанием поражения ног), а также при атонически-астатической форме церебраль­ного паралича (на фоне низкого мышечного тонуса отмечаются отчетливые нарушения координации и равновесия).

При гиперкинетической форме, когда у ребенка, в первую очередь, наблюдаются непроизвольные движения — гиперки-незы, часто наблюдается астеногипердинамический синдром с проявлениями двигательного беспокойства, повышенной раз­дражительностью и суетливостью.

Церебрастенические синдромы наиболее отчетливо начина­ют проявляться в старшем дошкольном возрасте, когда с ребен­ком начинаются систематические педагогические занятия. Резко проявляется недостаточность внимания, памяти и других кор­ковых функций. Кроме того, более четкими становятся специ­фические особенности мыслительной деятельности.

Нарушения мыслительной деятельности проявляются в за­держанном формировании понятийного, абстрактного мышле­ния. Несмотря на то, что у многих детей к началу обучения может быть формально достаточный словарный запас, наблю­дается задержанное формирование слова как понятия, имеет место ограниченное, часто сугубо индивидуальное, иногда ис­каженное понимание значения отдельных слов. Это связано, в

36

первую очередь, с ограниченным практическим опытом ребен­ка. Можно предполагать, что обобщающие понятия, сформи­рованные вне практической деятельности, не способствуют в должной мере развитию интеллекта, общей стратегии познания.

Особенности мышления у детей с церебральным параличом наиболее четко обнаруживаются при выполнении заданий, тре­бующих симультанного характера интеллектуальных процессов, т.е. целостной интеллектуальной операции, основанной на взаи­модействии анализаторных систем.

У детей с церебральным параличом обычно отмечаются не только малый запас знаний и представлений, за счет бедности их практического опыта, но и специфические трудности пере­работки информации, получаемой в процессе предметно-прак­тической деятельности.

Эти специфические особенности мышления часто сочетают­ся с нарушенной динамикой мыслительных процессов. Наибо­лее часто наблюдается замедленность мышления, некоторая его инертность. У отдельных детей отмечается недостаточная по­следовательность и целенаправленность мышления, иногда со склонностью к резонерству и побочным ассоциациям. Замед­ленность мышления обычно сочетается с выраженностью це-ребрастенического синдрома.

Во всех случаях наблюдается взаимосвязь нарушений мыш­ления и речевой деятельности.

По состоянию интеллекта дети с церебральным параличом представляют крайне разнородную категорию: одни имеют нормальный интеллект, у многих наблюдается своеобразная задержка психического развития, у некоторых имеет место оли­гофрения.

Для детей с церебральным параличом также характерны на­рушения формирования высших корковых функций. Наиболее часто отмечаются оптико-пространственные нарушения. В этом случае детям трудно копировать геометрические фигуры, рисо­вать и писать.

Недостаточность высших корковых функций может прояв­ляться также в задержке формирования пространственных и вре­менных представлений, фонематического анализа и синтеза, сте-реогноза (узнавание предметов на ощупь).

Для детей с церебральным параличом характерны разнооб­разные эмоциональные и речевые расстройства. Эмоциональные расстройства проявляются в виде повышенной эмоциональной озоудимости, повышенной чувствительности к обычным раз-

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетать­ся с радостным, приподнятым, благодушным настроением (эйфория), со снижением критики. Нередко эта возбудимость сопровождается страхами, особенно характерен страх высоты.

Повышенная эмоциональная возбудимость может сочетать­ся с нарушениями поведения в виде двигательной растормо-женности, аффективных взрывов, иногда с агрессивными про­явлениями, с реакциями протеста по отношению к взрослым. Все эти проявления усиливаются при утомлении, в новой для ребенка обстановке и могут быть одной из причин школьной и социальной дезадаптации. При чрезмерной физической и ин­теллектуальной нагрузке, ошибках воспитания эти реакции за­крепляются и возникает угроза формирования патологического характера.

Специфические нарушения деятельности и общения при дет­ском церебральном параличе могут способствовать своеобраз­ному формированию личности.

Наиболее часто наблюдается диспропорциональный вариант развития личности. Это проявляется в том, что достаточное ин­теллектуальное развитие сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, повышенной внушаемостью. Лич­ностная незрелость проявляется в эгоцентризме, наивности суж­дений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. Причем, с возрастом эта диссоциация обычно увеличивается. У ребенка легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной прак­тической деятельности, так ребенок даже с сохранной ручной деятельностью долго не осваивает навыки самообслуживания.

При нарушениях интеллекта особенности развития лично­сти сочетаются с низким познавательным интересом, недоста­точной критичностью.

Особенности психического развития детей с церебральным параличом во взаимокомплексе со спецификой речевых рас­стройств должны учитываться при подготовке их к обучению.

Для развития речи и мышления детей с церебральным пара­личом важное значение имеет расширение их кругозора, обога­щение их жизненного опыта. Работа по развитию речи прово­дится поэтапно в тесной взаимосвязи с развитием моторики и коррекцией двигательных нарушений. 38

Психическое развитие детей с врожденными нарушениями слуха отличается рядом характерных особенностей. В первые месяцы жизни у них отсутствует или слабо выражен врожден­ный рефлекс на резкие звуки, который в норме проявляется во вздрагивании и зажмуривании глаз. При плаче ребенок не за­молкает на голос взрослого, как это делает нормально слыша­щий малыш. В дальнейшем у детей с нарушениями слуха не формируются сочетательные рефлексы на звуковые стимулы.

При отсутствии специальных занятий у детей с нарушения­ми слуха обычно наблюдается отставание в психическом разви­тии, у них задерживается формирование предметных действий, сюжетной игры, функции активного внимания, что в дальней­шем затрудняет проведение с ними специальной сурдологиче-ской работы. Поэтому очень важно раннее начало сурдологиче-ской работы с этими детьми.

Многие дети с нарушениями слуха отличаются характерны­ми особенностями поведения в виде повышенной психической истощаемости, эмоциональной возбудимости, склонности к не­гативизму, двигательной расторможенности. Эти дети должны обязательно консультироваться у детского психоневролога, мно­гие из них нуждаются и в специальном лечении.

Среди детей с нарушениями слуха есть замкнутые, мало кон­тактные дети, они также нуждаются в консультации психонев­ролога.

Особенности психического развития глухих детей раннего воз­раста наиболее подробно представлены в работах А.А.Вагнер, Г. Л. Выгоде кой, Э.ИЛеонгард, особенности их речевого разви­тия представлены в исследованиях Л.П.Носковой, развитие на­рушенной слуховой функции в работах Е.П.Кузьмичевой, Т.В.Пелымской, Н.Д.Шматко и др.

При оценке психического развития детей с нарушениями слуха важное значение имеет комплексный клинико-психоло-го-педагогический анализ с учетом этиологии, патогенеза, объ­ективной оценки слуха, данных психолого-педагогического, нев­рологического и психопатологического обследования.

В настоящее время более 40% детей с нарушениями слуха имеют сложную структуру дефекта за счет различных психонев­рологических расстройств. Многие из этих форм имеют генети­ческую этиологию. Выделяют несколько основных групп на-

с пороками развития и заболеваниями органа зрения;

с нарушениями развития скелета и соединительной ткани;

с почечной патологией;

с эндокринной патологией;

с патологией сердечно-сосудистой системы;

с заболеваниями кожных покровов.

В зависимости от этиологии, времени возникновения дефекта слуха, времени начала коррекционной работы психическое раз­витие широко варьирует от нормального интеллекта до глубо­ких форм умственной отсталости.

Подобный полиморфизм характерен и для детей с наруше­ниями зрения, а также для детей с бисенсорным дефектом.

Асинхронный психический дизонтогенез при раннем детском аутизме может сочетаться также с умственной отсталостью.

Глава 4. Судорожный синдром и наиболее

распространенные соматические и нервно-мышечные

заболевания у детей раннего возраста

Судорожные состояния у детей первых лет жизни являются достаточно частыми и проявляются при различных инфекци­онных и неврологических заболеваниях, иногда они являются первым признаком, свидетельствующим о поражении мозга. Спе­цифика судорожных проявлений в значительной степени зави­сит от возраста ребенка.

У новорожденного при поражении ЦНС могут отмечаться как генерализованные, так и очаговые клинические припадки. Они могут быть связаны с родовой травмой, асфиксией, нейро-инфекцией, а также врожденными нарушениями обмена ами­нокислот, углеводов, липидов и витаминов.

У детей грудного возраста появление судорог может быть связано с органическим поражением ЦНС, наследственными болезнями обмена, нейроинфекциями, поствакцинальными ос­ложнениями. Могут наблюдаться также особые аффективно-рес­пираторные судороги, связанные с повышенной возбудимостью ЦНС. Такие судороги возникают обычно вслед за отрицатель­ной эмоциональной реакцией на фоне сильного плача или кри­ка. Малыш начинает громко кричать, затем у него на вдохе

задерживается дыхание, он синеет, потом бледнеет и теряет соз­нание на несколько секунд. Эти судороги могут иметь характер единичных или нескольких повторных эпизодов, или же повто­ряться и трансформироваться в эпилептическую болезнь. Ребе­нок с подобными судорогами должен быть обязательно про­консультирован у детского психоневролога.

Наиболее часто у детей раннего возраста наблюдаются феб-риальные судороги, возникающие на фоне высокой температу­ры. Отдаленный прогноз фебриальных судорог обычно благо­приятный.

Судорожный синдром у детей раннего возраста может про­текать также по типу абсансов — кратковременной остановки взора и потери сознания. Диагностика этого типа судорожного синдрома является трудной и требует очень внимательного на­блюдения за малышом.

(Отставание психомоторного развития у детей раннего воз­раста может быть связано с гипотрофией. Основным проявле­нием гипотрофии является отставание массы тела от возраст­ных нормативов, причем, это отставание является достаточно длительным. В зависимости от выраженности дефицита массы выделяют три степени гипотрофии:

первая степень (самая легкая) — дефицит массы тела состав­ляет 10—20%;

вторая степень (средняя) — дефицит массы — 20—30%;

третья степень (тяжелая) — дефицит массы более 30%.

Кроме отставания массы тела при гипотрофии часто наблю­дается повышенная истощаемость, раздражительность, наруше­ние аппетита, расстройства сна. Характерны также нарушения обмена веществ, органов пищеварения, иммунологической ре­активности, поэтому дети с гипотрофией чаще других болеют различными соматическими и особенно инфекционными заболе­ваниями, у них часто наблюдаются стойкие проявления экссу-дативного диатеза. Кроме того, у многих из них имеет место дисфункция кишечника, часто с нарушениями кишечного вса­сывания — мальабсорбцией, поэтому они плохо усваивают мно­гие пищевые продукты.

Профилактика гипотрофии осуществляется прежде всего путем организации правильного рационального питания с ис­пользованием продуктов, богатых белком, а также овощей и фруктов. Ребенок с гипотрофией должен быть обязательно про­консультирован педиатром и психоневрологом, так как прояв-

Ребенок с гипотрофией нуждается в общеоздоровительных мероприятиях: длительном пребывании на свежем воздухе, мас­саже, закаливании, лечебной гимнастике.

Как уже отмечалось, одной из частых причин тяжелой и стой­кой гипотрофии может быть синдром нарушенного кишечного вса­сывания — мальабсорбции.

Заболевание характеризуется тремя характерными призна­ками желудочно-кишечными расстройствами, включающими: частые срыгивания, рвоты; выраженные нарушения аппетита; частый пенистый или водянистый стул. Ребенок отличается общей вялостью или, напротив, чрез­мерной возбудимостью. Обычно состояния вялости и возбуди­мости чередуются у одного и того же ребенка. Характерна на­растающая гипотрофия.

Синдром встречается при ряде наследственных и ненаслед­ственных заболеваний, обусловленных недостаточностью от­дельных кишечных ферментов. Он может наблюдаться и само­стоятельно, например, при угнетении деятельности некоторых кишечных ферментов при длительном лечении ребенка отдель­ными видами антибиотиков и под влиянием других причин.

При данном синдроме наблюдаются характерные нервно-пси­хические нарушения. Это прежде всего низкий мышечный тонус, двигательное беспокойство, усиление сухожильных рефлексов, нередко имеет место сходящееся косоглазие. Поведение ребен­ка характеризуется сменой состояний повышенной возбудимо­сти и заторможенности. Ребенок, особенно в первые месяцы и годы жизни, отстает в психомоторном развитии. На последую­щих возрастных этапах проявляется выраженная недостаточ­ность функции активного внимания, целенаправленной деятель­ности, возможности регуляции своего поведения и крайне низкая умственная работоспособность. Эти признаки обычно сочета­ются с двигательной расторможенностью, эмоциональной воз­будимостью и другими выраженными нарушениями поведения, У некоторых детей выявляется и более выраженная задержка психического развития.

Эта задержка имеет характерные особенности, которые у де­тей раннего возраста проявляются в замедленном формирова­нии положительных эмоциональных реакций. Вместе с тем, из-

42

вестно, что эмоции способствуют развитию регуляции поведе­ния и выступают средством общения. (Л.А.Венгер, В.С.Мухи­на, 1988). Это объясняет специфику поведения и общения у детей с нарушениями кишечного всасывания. У детей с задерж­кой развиваются адекватные формы общения, подражательная деятельность, что, в свою очередь, обусловливает частоту отста­вания в речевом развитии этих детей, а также задержку созре­вания интегративных функций. В раннем возрасте это зритель­но-моторная координация, игровая деятельность. За счет сома­тической ослабленности характерно и отставание в развитии двигательных функций: ребенок позже начинает сидеть, пол­зать, ходить. Все нервно-психические нарушения при синдро­ме мальабсорбции проявляются неравномерно, они усиливают­ся при обострении заболевания.

Диагноз уточняется при специальном биохимическом иссле­довании углеводного и жирового обмена. Основным видом лече­ния является соблюдение по рекомендации врача специальной диеты.

Причиной физической ослабленности ребенка и, в связи с этим, отставанием в развитии могут быть такие болезненные проявления как анемия, рахит, пищевая аллергия, а также дру­гие заболевания и пороки развития.

Анемия (малокровие) обычно возникает у детей раннего воз­раста в результате неправильного питания. Так, она нередко сочетается с мальабсорбцией, недоношенностью, а также воз­никает после перенесенных заболеваний. Существует также осо­бая врожденная, наследственная форма анемии. Заболевание обычно выявляется в 3 месяца, хотя некоторые ее признаки имеют место еще с рождения. Так, сразу после рождения обра­щает на себя внимание бледность кожных покровов. Кроме того, наблюдается учащение пульса и увеличение размеров сердца. Для диагноза важное значение имеет анализ крови.

Рахит обычно развивается при недостатке витамина Д, что приводит к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена. Разви­тию рахита способствуют нарушения питания ребенка — не­достаток в рационе белка, витаминов группы В и С. Возникно­вению рахита способствуют нарушения режима, недостаточность пребывания ребенка на свежем воздухе и естественного ультра­фиолетового облучения.

Существует наследственная форма рахита. В этих случаях за-

олевание обычно проявляется в возрасте до 3 лет. Прежде все-

оращает на себя внимание ? iiv.c-/тленный рост и отставание