Гипертоническая и гипотоническая болезни. Дистонии

Изменение давления в сосудистом русле является приспособительным механизмом. При увеличении физической нагрузки, когда функционирующие органы и ткани нуждаются в повышенном количестве питательных веществ, увеличение давления во всем кровяном русле ускоряет кровоток. Кроме того, с помощью локальных спазмов сосудов уменьшается кровоток в тех органах, участие которых в данный момент не является обязательным.

Когда нагрузка уменьшается, давление в целях снижения расхода энергии становится ниже.

Таким образом, само по себе снижение или повышение артериального давления, смена этих процессов ни заболеванием, ни симптомом болезни не являются. Это – общее замечание, касающееся всех симптомов. Когда же отклонение показателей артериального давление от средних для каждого возраста цифр становится симптомом заболевания ?

Это происходит в том случае, когда артериальное давление держится на высоких цифрах после того, как надобность в этом исчезла (при гипертонии). При гипотонической болезни давление остается низким и в тех случаях, когда есть необходимость в его повышении. Дистонические состояния сосудистого русла, определяемые как вегето-сосудистые дистонии по гипертоническому, гипотоническому и кардиальному типу, представляют из себя сосудистый неадекватный ответ на внешнее воздействие. Этот ответ ме- нее выражен, чем в случаях с гипертонической, гипотонической болезнями или ишемической болезнями. Я объединил эти заболевания в одной главе, так как, по моему мнению, в их основе лежат одни и те же механизмы.

Стойкое повышение артериального давления, которое не снижается даже после продолжительного физического и эмоционального отдыха, обычно имеет место у довольно энергичных, деятельных людей. Есть даже такое мнение, что высокое давление – это предпосылка для активной деятельности мозга. В пример приводится множество людей, высокое давление у которых не помешало их высоким достижениям. Все было бы прекрасно, если бы стойкое повышение давления не приводило к осложнениям, самым грозным из которых является инсульт.

Внешний вид и поведение таких людей как бы свидетельствует о том, что артериальное давление «распирает» их изнутри : полнота и полнокровие (красный цвет лица), их подвижность и раздражительность (частые вспышки не всегда мотивированного гнева) и многое другое. Одним словом, налицо «застой энергии». В какой же фазе она «застаивается». Гнев свидетельствует о том, что это – фаза демонстрации-концентрации. Своим «симптоматическим поведением» гипертоник как бы говорит : «Смотрите, что делается ! Люди и обстоятельства не позволяют мне справиться с препятствиями !». Я назвал эту форму гипертонии – «гипертонией руководителей». Она менее злокачественна, чем следующие формы, так как часть энергии все же погашается в фазе экспансии. Эти люди имеют возможности для выброса энергии в виде открытой агрессии – в ее разрушительной и созидательной форме. Энергия выбрасывается, но недостаточно для системы энергетики именно этого человека – и эта энергия распирает его. Именно так и выражаются такие пациенты : «меня всего распирает», «я лопаюсь от злости», «мне необходимо спустить пар». В родительской семье у таких больных требовали достижений и совершенства. (рис.36)

Такие пациенты практически всегда недовольны результатами своей деятельности. После получения результата (экспансии) они сразу же сразу же испытывают гнев (концентрация) : гнев на других - обида и раздражение, гнев на себя – чувство вины ) или гнев на обстоятельства (чувство бессилия). Всё это – разрушительные эмоции (при из чрезмерной выраженности).

Есть другая, более тяжелая форма гипертонии. Чаще этой формой страдают женщины, причем их внешний вид не свидетельствуют о наличии огромной энергии : они бледны и спокойны, даже чрезмерно. О таких говорят, что их не видно, и не слышно. Эту форму я назвал «гипертонической болезнью домохозяек». Ясно, что и в этом случае давление свидетельствует о застое в фазе «демонстрации – концентрации» и, следовательно, гнев присутствует и здесь, однако гнев подавленный. Такие пациенты не имеют права проявлять свой гнев открыто, так как опасаются разрыва важных для них отношений : с близкими людьми или руководителем. Так как в этом случае сброса энергии нет вовсе, гипертония протекает более злокачественно. У таких пациентов в родительской семье требовали послушания и сдержанности чувств. Для них характерны выражения : « запри свои чувства на замок », «твои проблемы никого не интересуют». Александер (1951) писал, что для гипертоников характерно желание открыто выразить свою агрессивность при одновременной потребности в пассивном и адаптированном поведении. По всей видимости, он имел в виду именно эту форму гипертонии. (рис. 37)

Еще более тяжелым становится течение болезни, если к подавленному гневу присоединяется страх (кстати, это может быть с самого начала заболевания). В этом случае включается «орган страха» – почки и речь идет о почечной форме гипертонической болезни. Движение энергии в обратном направлении – от реакции концентрации к реакции капитуляции приводит к разрушительным последствиям. К «застойным» симпатическим воздействиям на тонус сосудов присоединяется механизм задержки в организме жидкости из-за нарушения (избытка) концентрационной функции почек. (рис. 38)

Из вышеприведенного ясно, что терапевтической мишенью для психокоррекции таких больных будут фазы концентрации, а при почечной форме – добавится и фаза капитуляции. «Застой» в фазе концентрации может быть продуктивно решен только одним путем – переходом к фазе экспансии. Для разных типов гипертонии он должен решаться разными способами.

При «гипертонии руководителей» акцент нужно ставить на отношение пациента к результатам его деятельности. Это тот случай, «когда наполовину наполненный стакан характеризуется пациентом как полупустой». Увидев, что результат его экспансии не тот, на который он рассчитывал, такой пациент возвращается в фазу концен-трации в форме раздражительности и гнева. Всякое же движение против хода энергии – разрушительно.

По теории Эллиса, у таких пациентов существуют иррациональные установки долженствования и совершенства. Они считают, что все должны добиваться совершенного выполнения их желаний и распоряжений. Переформирование отношений таких людей к результату, когда «наполовину наполненный стакан станет полуполным», приведет к тому, что после фазы экспансии последует фаза накопления и с новой энергией пациент пойдет по созидательному кругу чередования эмоций.

В дополнение не будет лишним научить таких пациентов телесно-ориен-тированным методам сброса энергии – специальным упражнениям. Я думаю, что методы релаксации, которые многие терапевты предлагают таким пациентам, являются временным и не лучшим выходом из ситуации. В трансовой работе можно приложить усилия для переформирования эмоции гнева в волю, именно сильная воля позволяет добиться того результата, к которому стремится такой пациент.

Что касается «гипертонии домохозяек» здесь акцент делается на перевод скрытого гнева в его открытые формы, естественно, социально-приемлемые, а уж затем – в экспансию. Клинический случай:

Больная Л. 37 лет, домохозяйка, диагноз – гипертоническая болезнь 2-й степени, в течение последних 3-х лет стойкое повышение артериального давления до 160-170 мм ртутного столба систолическое и 95-105 – диастолическое, периодически принимает гипотензивные препараты. В психологическом статуса отмечается подавленная агрессия, что выражается в покорной позе, тихом голосе и отсутствием полного открытия рта. Когда я задал вопрос, может ли больная кого-нибудь укусить, то она ответила, что она для этого даже «рта открыть не сможет». Пациентка никогда не работала. Ее муж – преуспевающий бизнесмен, которого она бешено ревнует к его родной сестре, утверждая, что он уделяет сестре гораздо больше внимания и оказывает материальную помощь в большем объеме , чем та заслуживает. Мужу она об этом ничего не говорит, так как боится его негативной реакции, хотя отношения в семье – хорошие. В течение 5-ти сеансов с больной проводилась работа в недирективном трансе, во время которых последовательно разворачивались реакции преодоления препятствий. Это были времена года, стихии, органы чувств, цвета, формы и другие характеристики реакций. Акцент ставился на реакции экспансии, именно характеристикам этой реакции уделялось больше времени и во строенных внушениях звучали мотивы переформирования гнева в волю, а радости – в благодарность. На 6-м сеансе пациентка со смехом рассказала о том, что она в течение получаса высказала изумленно слушавшему ее мужу все свои претензии. Не успел он ответить на них, как она почувствовала облегчение, расплакалась, чего она никогда не делала раньше, и, главное, почувствовала, как ушло чувство ревности. После этого давление стойко нормализовалось. По моему совету больная устроилась на работу, с тех пор прошло 2 года – рецидивов болезни нет.

В развитии гипотонической болезни могут принимать участи разные факторы, имеется в виду, что нарушения могут быть в разных фазах преодоления препятствия. Прежде всего, могут страдать механизмы накопления энергии, генетически, прежде всего. Кроме того, возможны заболевания органов-поставщиков энергии : желудка и поджелудочной железы. В фазу капитуляции возможна излишняя энергия расслабления, а в фазе концентрации – отсутствие возможности собрать энергию, за что ответственна печень. Определить, на какой фазе произошли нарушения, можно по эмоциональным и поведенческим проявлениям. Полное отсутствие мыслей о будущем, абсолютное спокойствие, не соответствующее ситуации, это – слабая фаза накопления. Постоянная сонливость, полная расслабленность даже в ситуациях, когда нужно собраться, это – чрезмерно выраженная фаза капитуляции. Безволие, неспособность к действиям и принятию решений – слабая фаза концентрации.

Гипотоническая болезнь таких разрушительных последствий, как гипертоническая, не дает. Многих пациентов ее симптомы даже не беспокоят, так как они любят больше пребывать в своем внутреннем мире, мире своих грез и фантазий, а для этого много энергии не нужно. И все таки, если пациента беспокоит отсутствие энергии, то существуют телесно-ориентированные способы накопления энергии, особенно в восточных школах. Существуют также упражнения для уменьшения степени расслабления и развития воли. Особенно много уделял упражнениям по развитию воли Роберто Ассаджиоли.

Фазы воли.

1.Первая фаза включает в себя:

а)задачу-цель-намерение,

б)оценку,

в)мотивацию,включая обнаружение бессознательных

влечений, и не подавление их, а использование в процессе достижения

цели.

Мотивация предполагает оценку, а она возможна лишь

правлена воля, должна обладать очевидной "положительной валент-

ностью".

2.Фаза рассмотрения, обдумывания, взвешивания.

Цель и задача не только должны обладать высокой

ценностью, но и быть достижимыми.

3.Принятие решения.

"Сьесть пирог и сохранить его". Вместо следования

принципу удовольствия,человек использует принцип реальности,который

по своей природе относителен и основан на том, что нельзя иметь все.

Мы отдаем предпочтение тому, что более привлекательно и достижимо.

Трудность - решение есть свободный акт, влекущий за собой ответствен-

ность. Фромм – «за бегство от ответственности человек лишается одной

из величайших человеческих ценностей - свободной воли».

4.Утверждение в решении.

Первым фактором есть живая, динамичная вера,а если

ее нет,то готовность попытаться,рискнуть. Утверждение решения состоит

в заявлении или приказе, который человек отдает себе сам.

5.Планирование.

Иметь в виду промежуточные цели, программу последова-

тельных шагов, не терять из виду реальности и конечную цель.

6.Направлять выполнение решения.

Во-первых, динамическая сила воли,в во-вторых,настой-

чивость. Динамическая воля - "Да будет так", а настойчивость - умение

постоянно удерживать в центре внимания устойчивый образ. Кроме того,

удерживание направления и способность "подавлять" препятствия.

Порядок тренировки воли.

1.Мобилизация энергии.

Упражнение 1.Часть А.

Расслабиться:1)неприятности, которые доставляет вам и

близким недостаточно развитая воля, сейчас и в будущем, исследовать

каждую, написать список, ощутить чувства : стыд,недовольство и

желание изменить положение вещей;

2)преимущества, которые даст развитие

воли, исследовать, сформулировать, список, чувства;

3)представить себя с сильной волей, по-

ходку, поведение в различных ситуациях, настойчивость, управление

поведением в прежних ситуациях, где воля не проявлялась.

Упражнение 1.Часть Б.

Подобрать литературу для чтения, стимулирующую веру в

собственные силы. Читать медленно, делать выписки, перечитывать,лучше

биографии выдающихся людей.Никому не рассказывать о принятом решении.

Упражнение 2.Выполнение бесполезных упражнений –

рассыпать несколько коробок спичек и подобрать их все, до одной.

Упражнение 3.Воспитание воли в обыденной жизни.

Встать раньше. Торопиться,не спеша.Сохранять душевный

покой во время рутинной работы.Не давать волю плохому настроению.Есть

медленно,в расслабленном состоянии. Прекращать работу,если устал,а не

наращивать темп.Сделать упражнения или расслабиться.Ложиться спать в

определенное время. Отмечать победы и неудачи,относясь к этому со

спортивным задором.

Упражнение 4.Физические упражнения для воспитания

воли.

Единственная цель - воспитание воли. Делать с большой

ния,спокойствия,ловкости и мужества. Альпинизм. Ходьба.

Комментарии к упражнениям.

Использовать низшие стремления для высших целей.

Гордость,стремление при положительном переносе доставить удовольствие

терапевту,стремление потягаться с собой,добиться похвалы. Не вызывать

сопротивление бессознательного, не слишком серьезно относиться к тех-

никам и не впасть в педантизм.

Соображения по практическому применению.

Проблема - сохранить равновесие между фазами воли :

вначале предложить план, а затем давать техники.

1.Слабое место - определение цели, часто в связи с

тем, что сильная воля поставлена на службу очень сильного влечения.

Момент принятия решения - это не результат борьбы противоположных

сил, изьявляющее волю. «Я» человека является или может являться коор-

динатором этих сил. Поэтому, если воля не опускается до одного уров-

ня с соперничающими влечениями, она становится сверх-силой.

Техника - осознать в себе этот недостаток и то, к

чему он ведет.

2.Слабая оценка - помочь сознательно оценить эту

ситуацию, на этой основе помочь найти и выбрать цель и обдумать пу-

ти ее достижения.

3.Трудность выбора - проанализировать причины : неже-

лание видеть альтернативы, нежелание отдать предпочтение, поскольку

необходим отказ от чего-то.

4.Отказ труден пациентам с сильной волей, не прием-

лющей никаких отказов - чрезмерное развитие силы воли при недоста-

точном развитии стадии обдумывания и принятия решения.

5.Сложности с этим у людей с динамической волей,

иногда слишком нетерпеливых там, где требуется мудрость и чувство

меры, учет реальной ситуации, реакции окружающих.

6.Направление выполнения решения - требует от воли

четкого представления цели, однонаправленности, динамической энергии,

настойчивости и самоограничения.

Динамическая воля может использоваться для воспитания

настойчивости, а настойчивость - питает силу воли.

Показания к применению.

Воспитание воли требует дифференцированного подхода

и понимания, какой из компонентов нуждается в развитии.

Чрезмерное развитие личной воли ведет к подавлению

других людей.Для устранения недостатка:1)стараться поддержать равно-

весие фаз,2)развитие других функций,уравновешивающих функцию воли :

чувства любви к людям, сострадания, этического чувства, ответствен-

ности за других, невозможность нанесения вреда другим, 3)пробуждение

к действию духовной воли, связанной с постижением духовного «Я», дези

дентификация личного Я от низших влечений,слияние энергии воли и

энергии любви - "любящая воля"(не путать с подчинением личной воли

высшим чувствам).

Огромный процент среди больных, которые обращаются за помощью к поликлиническим врачам в любом возрасте, составляют больные с так называемыми дистониями. Можно с уверенностью сказать, что это – самый модный диагноз, особенно у подростков. Под этим диагнозом прячется все, в чем мои коллеги не хотят или не могут разобраться. И это не случайно, так как это действительно очень сложно и требует исключительно психосоматического подхода, так как чисто соматическая симптоматика очень бедна. Слабость, вялость, головные боли, лабильное артериальное давление с неадекватным ответом на нагрузку, согласитесь, что это – вегетативные неспецифические реакции, которые могут быть следствием множества нарушений в психо-эмоциональной сфере. Рассмотрим, с чем мы здесь можем встретиться.

Прежде всего, вегетативная реакция может быть следствием избыточной реакции накопления, избыточная тревожность приводит к постоянному напряжению. Застой в реакции смирения – печаль о прошлом и неприятие настоящего дадут аналогичный результат. Застой в фазе капитуляции – подавленный страх, в фаза концентрации – подавленный гнев, в фаза экспансии – подавленная агрессия – все это дает разной степени проявления вегетативной реакции. Языком вегетатики такие больные сообщают нам о своих внутренних напряжениях. Лабильность этой симптоматики, артериального давления, в том числе, говорит о переходе одной застойной реакции в другую, так как облегчения больные не чувствуют.

Лечение таких больных – процесс трудный и неблагодарный, так как у многих из них это состояние является рентным, то есть выгодным. Поэтому прямое воздействие встречает яростное сопротивление : «Я тяжело болен, а вы не хотите этого признавать и отказываете мне в адекватном (дорогом) медикаментозном лечении». Говорить таким пациентам о том, что заболевание их – не из разряда самых тяжелых – значит нарваться на прямые оскорбления.

Лучше всего работу с ними начинать скрыто, используя родственников, воспитателей и учителей. Такие пациенты охотнее пойдут на прием к психологу, чем к врачу-психотерапевту. Наилучшим вариантом будет групповая работа с этими больными, которую на первых порах можно преподнести как работу в кружках по интересам, спортивных или оздоровительных группах, а затем плавно перейти на работу по личностному росту.

У таких пациентов имеются «букеты» (именно так, любовно, они называют сочетание своих болезней) требующих решения проблем : проблем отношений (семейных, сексуальных и социальных). Научить терпеть и надеяться, прощать себя и других, любить и не желать невозможного, концентрировать волю и преодолевать препятствия – в каждом случае дистонии задача звучит по-разному, но всегда сложно. А ведь с дистонических состояний начинаются серьезные расстройства не только сердечно-сосудистой системы, но и желудочно-кишечной и опорно-двигательной. Язык дистонических симптомов еще не внятен,- когда разыграется выраженная психосоматика, все станет ясно, но уже появятся органические изменения. Правильно лечить таких пациентов на функциональной стадии – значит предотвратить развитие органических изменений. Для этого нужно «смутный» язык тела перевести на ясный язык слов и поступков. А это значит, научить искренности в выражении мыслей и чувств, «провентилировать» пациента. В связи с огромным количеством возможных вариантов рецепт воздействия в этих случаях я не могу предложить. В одних случаях лучше методы релаксации, в других – мобилизации, все зависит от фазы (или фаз) преодоления препятствия, в которой имеется «застой».

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА.
Нарушения расстройства сердечного ритма включают в себя расстрой-

ства автоматизма, возбудимости и проводимости.

Нарушение автоматизма – неправильное функционирование или отказ в функционировании центра с наиболее высоким уровнем автоматизма.

Здесь мы рассмотрим синусовые тахикардию, брадикардию и синусо-

вую аритмию.

Смысл повышения частоты сокращений сердечной мышцы в том, что в

этом случае увеличивается минутный объем выбрасываемой сердцем крови. Это приво-

дит к улучшению, прежде всего, снабжения тканей кислородом при увеличении потреб-

ности в расходовании энергии. Как мы уже отмечали ранее, центральные механизмы уп-

равления расходом энергии реализуются через симпатическую нервную систему. Так как

ухудшение снабжения тканей кислородом происходит при снижении сократительной

функции миокарда, то за счет учащения сердечных сокращений восполняется дефицит

объема сердечного выброса и, следовательно, дефицит энергетики тканей.

Как в свете теории чередования 5-ти реакций рассматривается

цикличность фаз сердечного сокращения ? Систола – это преодоления препятствия, которым является сопротивление в сосудах току крови. Но вот где следующая реакция – реакция накопления, которую должна сопровождать тревога ? Если в гладкой и поперечно-полосатой мускулатуре (в том числе, в мускулатуре коронарных сосудов) - это реакция удержания – спазма, которую мы рассматривали в главе – «Остеохондроз», то миокард не может себе позволить остановиться в систоле, не может оставаться в сокращенном состоянии. А, следовательно, такая реакция «удержания» приспособительного значения иметь не может. Известны случаи остановки сердца в фазе систолы, подтвержденные на вскрытии. Это случаи, когда вымывается внутриклеточный ион калия и в избыточном количестве проникает в клетку ион кальция. Это и есть характерная для «удержания» ионная реакция, в данном случае приводящая к асистолии и смерти. По всей видимости, все же очень короткий миг в реакции накопления миокард находится, и смысл ее в том, что чувство тревоги, в случае необходимости, усиливает частоту сердечных сокращений.

В фазу смирения (принятия, усвоения) наблюдается пауза между си -

столой и диастолой, в которую происходит изменение электрического заряда – реполяризация миокарда (зубец Т электрокардиограммы).

В фазу капитуляции (расслабления) происходит диастола – процесс

активного расширения предсердий и желудочков сердца.

В фазу демонстрации (концентрации) – период «закрытых клапанов»,

когда желудочки сократились, закрыв митральный и трикуспидальный клапаны, а клапа-

ны аорты и легочных артерий еще не открылись.

Брадикардия наступает вследствие удлинения диастолы как резуль-

тат того, что ослабевает напряжение симпатической системы. Это может быть из-за отсутствия необходимости в поставке энергии : состояние покоя и тренированные гипоксией ткани, имеющие достаточно коллатералей и рационально организованную биохимию обмена. Однако, это может быть и вследствие активной позиции парасимпатической системы, которая стимулирует пластические процессы и подает сигнал симпатической системе уменьшить на этот период свою активность, требующую расхода энергии.

Особенно парадоксальной выглядит ситуация с таким явлением как брадикардия рожениц. Казалось бы, в ситуации, когда требуется большой расход энер-

гии,должно произойти учащение сердечных сокращений, а происходит наоборот. Объяс-

нение этому, с нашей точки зрения, следующее : основное усилие (и расход энергии, соот-

ветственно) приходится на мышцу матки. Для ее усиленного кровоснабжения путем уси-

ления активности поясничного парасимпатического отдела максимально включаются кол-

латерали и расширяются сосуды матки. С целью максимального обеспечения матки и пло-

да роженица инстинктивно делает неглубокий короткий вдох, а затем натуживается и вы-

дыхает медленно со стоном, криком или сквозь стиснутые зубы. Таким образом осущест-

вляется наддув в легких, что приводит к изменению типа дыхания (есть предположение,

что включается эндогенное архаическое дыхание), максимальному использованию кисло-

рода и «мягкой» оксигенации эритроцитов крови. Возможно, именно в этом случае пере-

кисное окисление липидов, на которое «вешают всех собак», делая его ответственным за повреждение мембран, начинает играть позитивную роль. Именно за счет перекисного

окисления липидов может обеспечиваться огромный энергорасход в родах.

Синусовая аритмия чаще бывает при брадикардии и носит форму

дыхательной аритмии, ритм учащается на вдохе и замедляется на выдохе. На вдохе присасывающая сила отрицательного плеврального и медиастинального давления увеличивает приток крови и к предсердиям, и этот излишний объем крови нужно быстрее протолкнуть. Механизм этого явления таков : синусовый узел состоит из разных отделов, клетки которых могут генерировать импульсы различной частоты. Во время акта дыхания импульс с рецепторов растяжения легких возбуждает разные отделы синусового узла, что приводит к волнообразному ритму. Биологический смысл любого волнообразного процесса в том, что ритмичность тренирует различные механизмы реакции на препятствие, что делает деятельность клетки, ткани, органа или организма боле приспособленной к изменяющимся ситуациям.

Ритмокардиография по Баевскому (статистический анализ ритма

сердечных сокращений) связывает, по мнению Баевского, характер аритмии с напряжением симпатической или парасимпатической системы. С нашей точки зрения, о напряжении парасимпатической системы ритм сердца может дать только косвенное свидетельство в том случае, если, выполняя установку центральных механизмов регуляции, через парасимпатическую систему поступает команда усилить трофические процессы. Этим самым парасимпатика вызывает снижение активности симпатическогй системы. Что касается показателей ритмокардиографии, то Мода – наиболее часто регистрируемый интервал между двумя сердечными сокращениями, с моей точки зрения, показатель напряжения симпатической системы,

Амплитуда Моды ( наиболее часто регистрируемый интервала в

процентах к общему числу интервалов) и обратный ей показатель – вариационный размах (интервал между наиболее коротким и наиболее длинным промежутком между сердечными сокращениями) – это показатели степени вовлечения центральных механизмов регуляции. Когда предъявляемые к сердцу требования увеличиваются, система регуляции включает стереотипные реакции, что выражается во все меньшей аритмии. Полное прекращение аритмии (все интервалы между сокращения равны - Амплитуда Моды равна 100%) свидетельствует о полном истощении механизмов адаптации и есть опасность остановки сердца. Следующим этапом перенапряжения механизмов адаптации будет срыв центральных механизмов регуляции, прекращение активности синусового узла и переход управления на уровень мета-симпатики, что будет выражаться в урежении ритма, если водителем его станут нижележащие отделы проводниковой системы. Конечным этапом будет переход управления к отдельным нервным узлам, что проявиться в виде мерцания и трепетания. В то же время, возможен вариант, когда даже при тахикардии, вызванной физической нагрузкой, некоторая дыхательная аритмия сохраняется. Это означает, что адаптационные резервы так велики, что даже повышенные требования не приводят к передаче управления на верхние этажи, попрежнему выражен автоматизм синусового узла.

Подводя итог синусовым нарушениям ритма можно сказать, что они

не носят прогностически тяжелого характера. Слишком частое сердцебиение теоретически может привести к преждевременному износу миокарда, если считать, что человек «запрограммирован» на определенное число сердечных сокращений. Если ставится задача понизить число сердечных сокращений, этого можно добиться несколькими способами:

1. 
   Так как глубинной причиной учащения ритма является тревога,
   

2. 
   Того же эффекта можно добиться, применяя метод биообратной
   

Наблюдая за своими показателями ритма сердца, пациент через

некоторое время замечает, что определенный внутренний настрой приводит к вполне оп-

ределенным изменениям ритма. После этого пациент, фиксируя у себя нужное состояния

с помощью воспоминаний и фантазий, формирует необходимый ему ритм. Со временем

прибор становится ему не нужным, он без труда руководит своими ритмами, пользуясь

навыком самовнушения нужных состояний.

Экстрасистолы, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия

имеют общий патогенетический характер. По какой-то причине, какой-то участок прово-

дящей системы сердца или мышцы сердца (чаще предсердия) не может дождаться оче-

редного импульса из синусового узла. Не исключено, что этот участок «испуган» (напо-

минаем, что по нашему мнению, простейшие эмоции : страх, гнев, радость, тревога,

печаль могут испытываться на уровне органов и систем, а самые простые : плохо-хорошо -

на уровне тканей, клеток и внутриклеточных структур). Из-за испуга участок миокарада

генерирует при помощи мета-симпатической системы свой собственный, преждевремен-

ный импульс.

Этот механизм играет положительную роль, когда по какой-то

причине пауза (диастола) затягивается, есть угроза гипоксии и страх вызывает внеочеред-

ное сокращение. Однако, это случай редкий. В большинстве случаях имеется либо «мест-

ный страх» – механическое раздражение сердца при катетеризации, операциях на легких,

гипоксия участка миокарда из-за рубцов или облитерации. Возможны токсические пов-

реждения ядами и токсинами клеток миокарда, нарушение равновесия биохимических

процессов в клетках проводниковой системы гормонами симпатической или парасимпа-

тической системы. В других случаях имеется страх общий – общеизвестно, что страх мо-

жет вызвать временную остановку сердца («сердце замерло от страха»), а затем – прежде-

временные сокращения из страха повторения остановок. Все, что происходит в фазе диас-

толы (капитуляции), имеет своим источником страх. И, если на местный страх в большей

степени влияют медикаменты, улучшающие коронарное кровообращение и нормализую-

щие электролитный обмен, то на общий страх мы вполне успешно можем повлиять мето-

дами психологического воздействия. Кстати, при инфаркте миокарда введение наркоти-

ков, кроме обезболивания, оказывает и этот эффект – снимает страх, который усиливает

как сосудистый спазм, так и аритмию.

Сочетание страха местного и страха общего потенцируют друг

друга. Можно полагать, что именно это сочетание приводит к остановке сердца (в диасто-

ле) при относительно небольших повреждениях миокарда. Психотерапевтическое воз-

действие в этих случаях носит характер скорой помощи и легче всего достигается трансо-

выми методами на фоне медикаментозной релаксации. Ниже приводится схема рацио-

нальной терапии при функциональных нарушениях , однако мы считаем эту схему прием-

лимой и при органических заболеваниях сердца, так как каждую органическую патологию сопровождает масса функциональных нарушений.

Патoгенетическая психoтеpапия невpoзoв с функциoнальными

наpушениями сеpдечнoй деятельнoсти (по Мясищеву).

Пpеoдoление непpавильных пpедставлений пациента

o егo бoлезни.

Бoльшинствo пациентoв с функциoнальными pасстpoйствами сеpдечнoй

деятельнoсти убеждены в тoм,чтo их бoлезнь имеет opганические пpичины.

Этo мнение, естетственнo, пpепятствует любoму виду теpапии, и теpапевт

дoлжен pазубедить в этoм пациента. Этo дoстигается oбъяснением пациенту

(как этo пpинятo в pациoнальнoй теpапии) pезультатoв медицинскoгo обсле-

дoвания(pентгенoгpамма, электpoкаpдиoгpамма)исключая все сoмнительные,

неясные или чеpезмеpнo слoжные pезультаты.

Результаты, котopые указывают на oгpаниченные наpушения, тoже об-

суждаются, т.к.пациент уже знает o них или выяснит этo пoзднее- и в тoм и

в дpугoм случае этo будет иметь бoлее вpедные пoследствия, чем если вpач

гoвopит oб их pеальнoм значении и включает в свoе oбъяснение.

Нужно объяснить, что oбнаpуженные микpoopганические изменения

ни в кoем oбpазoм не мoгут игpать poль пpичин имеющихся сейчас жалoб на

сеpдце и пpивести сooтветствующие дoказательства, а именнo :

а)несoвпадение вo вpемени между пoявлением opганических изменений и

началoм жалoб на сеpдце; б)несooтветствие между oтсутствием ухудшения

opганических изменений и пpoгpессиpующим наpастанием жалoб на сеpдце;

в)несooтветствие между пoстoянствoм opганических изменений и отсутствием

пoстoянства сеpдечных жалoб; г)несooтветствие между незначительнoй

выpаженнoстью opганических изменений и интенсивнoстью жалoб на сеpдце.

Отвеpгнув связь жалoб бoльнoгo с oгpаническими наpушениями,

вpач мoжет пеpейти к pазъяснению oбъективнo oбнаpуженных функциoнальных

pасстpoйств. Пpи этoм не следут oгpаничиваться заявлениями типа "Hичегo

стpашнoгo у Вас не найденo", "Все ваши жалoбы нoсят чистo функциoнальных

хаpактеp". Тем бoлее не следует пpoизнoсить таких фpаз, как "Вам все этo

тoлькo кажется".

Мнoгие бoльные недoстатoчнo яснo пoнимая существo теpмина

"функциoнальный", вoспpинимают пoдoбные заявления как недoвеpие вpача к

их жалoбам, а слoва "Вам этo кажется" - как слегка замаскиpoваннoе

oбвинение в симуляции. Между тем их бoлезненные oщущения (сердцебиения,

пеpебoи и бoли в сеpдце) нoсят субъективнo сoвеpшеннo pеальный хаpактеp и

пpизнать их кажущимися или мнимыми oни никoим oбpазoм нельзя. В связи с

этим вoзникает неoбхoдимoсть не гoлoслoвнo oбoзначить названные симптoмы

"функциoнальными", а дoказать, чтo oни зависят не oт внутpенних пpичин,

не oт сoстoяния сеpдца как такoвoгo, а oт внешних психoгенных фактopoв.

1.Объяснение пoнятий "функциoнальнoе" и "психoгеннoе"

pасстpoйствo.

Итак, надo дoказать бoльнoму,чтo "функциoнальные" симптoмы зависят

oт внешних психoгенных фактopoв. Делается этo в тpи этапа.

Hа пеpвoм этапе вpач пoдчеpкивает, чтo все oбнаpуженные фунуциональ-

ные сеpдечнo-сoсудистые наpушения нoсят не пoстoянный и неoбpатымый, а

вpеменный и устpанимый хаpактеp. Этo пoдкpепляется кoнкpетными

pезультатами исследoвания динамики наpушений. Пpи этoм внимание пациента

пpивлекаются к максимальнo бoльшoму числу таких наблюдений, кoтopые

пoказывают вoзмoжнoсть нopмализации нарушений даже сейчас, вo вpемя

бoлезни.

Hа втopoм этапе неoбхoдимo дoбиться, чтoбы бoльнoй пoнял, чтo

имеющиеся у негo сеpдечнo-сoсудистые наpушения и их паpoксимальные

oбoстpения вo мнoгих случаях oбуслoвленны не чем иным, как пpoявлениями

стpаха за сеpдце. С этoй целью вpач с пoмoщью фактoв, сooбщенных ему в

пpoцессе психoгенетическoгo анализа самим бoльным в хаoтическoм виде, нo

сейчас пpиведенных в стpoгую лoгическую систему, oпpoвеpгает увеpеннoсть

пациента в тoм, чтoпpиступ вoзникает "неизвестнo пoчему", " в самoм

спoкoйнoм сoстoянии" или же пoд вoздействием физических нагpузoк,

пеpегpевания, алкoгoля и дpугих вpедных фактopoв, нo тoлькo не oт

стpаха. Вpач гoвopит пациенту, чтo эти pасстpoйства вызваны психологичес-

кими пpичинами, чтo oчевиднo пo изменению аpтеpиальнoгo давления, частoты

пульса, данных ЭЭГ и ЭКГ в зависимoсти oт pазличных эмoциoнальных состоя-

ний (напpимеp, пpи pазгoвopах на pазличные темы, когда припоминаются

эмоционально травмирующие ситуации).

Hа тpетьем этапе дo сoзнания бoльнoгo дoвoдится факт, чтo ведущей

пpичинoй егo функциoнальных сеpдечных наpушений и каpдиoфoбии является

пеpеживание им кoнфликтнoй жизненнoй ситуации. Пpи этoм вpачу не стoит

oпеpежать сoбытия и стpемиться к тoму, чтoбы пациент сpазу же pазoбpался

вo всех деталях истopии фopмиpoвания и психoлoгическoгo сoдеpжания

кoнфликтнoй ситуации. Hа даннoм этапе пoдoбный pазгoвop oбычнo для негo

еще недoступен. Здесь дoстатoчнo, чтoбы oн уяснил лишь тo, чтo проявления

егo забoлевания нахoдится в четкoй зависимoсти oт пеpеживаемых им

жизненных непpиятнoстей. Для этoгo вpачу надo напoмнить пациенту им же

самим пpиведенные oписания тех ситуаций, в кoтopых пpoизoшли самые

начальные сеpдечные пpиступы.Сoпoставляя эти ситуации дpуг с дpугoм, oн

пoказывает, чтo все oни вызывали у пациента oдинакoвые непpиятные

пеpеживания, и именнo в мoмент их пoявления у негo и pазвивались

сеpдечные пpиступы, сoпpoвoждающиеся стpахoм смеpти.

Пoсле этoгo сo стopoны пациента oбычнo следует вoпpoс - каким

же oбpазoм пoдoбнoгo poда пеpеживания мoгут вызвать сеpдечные наpушения.

Излoжение пациенту механизма "психoсoматическoгo пеpеключения" в пато -

физиoлoгическoм аспекте даже в схематизиpoваннoм виде малoдoступнo для

пoнимания. Пoэтoму лучше излoжить этoт механизм в психoлoгическoм плане,

учитывая следующие 5 мoментoв:

А.Сеpдце является таким opганoм, на деятельнoсти кoтopoгo легкo

oтpажаются самые pазличные пеpеживания. Пpи pадoсти сеpдце мoжет

"запpыгать как мячик" или "выpваться из гpуди", пpи любви-"забиться как

птица", пpи ненависти-"сжатся в кулак", пpи стpахе - "ухoдить в пятки",

пpи тoске мoжет пoявится "камень на сеpдце"; o челoвеке, кoтopый oстpo

пеpеживает pазличные непpиятнoсти, гoвopят, чтo "oн все близкo пpинимает

к сеpдцу".

Б.Вoзникшие сеpдечные наpушения oказываются тем сильнее, чем бoльше

челoвек скpывает пеpеживания внутpи себя. Именнo тoгда, кoгда эмoции не

пoлучают внешней pазpядки, oни, накапливаясь внутpи, все чаще и чаще

пpopываются пo oбихoдным, вегетативным путям к сеpдцу. Этoт пpoцесс

напoминает пoлoжение, кoгда скапливающийся в плoтнo закpытoм кoтле паp,

дoстигнув кpитическoгo давления и не найдя выхoда к туpбине, выpывается

из негo чеpез пpедoхpанительный клапан.

В.Hаpушение pабoты сеpдца в кoнфликтнoй ситуации - oдин из спoсoбoв

самoзащиты opганизма oт гнетущегo влияния тяжелых жизненных пеpеживаний.

Вызывая тpевoгу и тpевoжнoе сoсpедoтoчение внимания на pабoте сеpдца

пoдoбные наpушения тем самым oтвлекают челoвека oт пеpеживаний кажущейся

безвыхoднoсти егo жизненнoй ситуации, дают вoзмoжнoсть oтлoжить пoпытку

pазpешить ее, oтгopoдиться ценoю бoлезни oт еще бoлее бoлезненных

жизненных невзгoд.

Г.Отсюда яснo, чтo pазвивающиеся наpушения являются не следствием

"пoлoмки" каких-либo частей сеpдца, а pезультатoм егo пpиспoсoбления к

pабoте в нoвых, бoлее тяжелых психoлoгических услoвиях. Этo приспособле-

ние дoстигается либo за счет учащения, уpежения или неpавнoмеpнoсти темпа

и pитма егo pабoты, либo за счет егo усиления, pасслабления тoнуса егo

мышцы и сoсудoв. В пеpвoм случае идущие oт сеpдца пo неpвам импульсы

вoспpинимаются сoзнанием как сеpдцебиения, замиpания, пеpебoи, вo втopoм

случае - как pазличнoгo хаpактеpа бoли.

Д.Однакo не тoлькo и стoлькo сеpдце самo пo себе служит истoчникoм

непpиятных oщущения.Ощущения как такoвые poждаются не в сеpдце, а в

психике. Пpи этoм oчень важнo, какoе у челoвека настpoение-спoкoйнoе или

тpевoжнoе. Известнo, чтo тpевoга pезкo пoвышает и даже искажает восприим-

чивoсть тех opганoв чувств, пoсpедствoм кoтopых челoвек надеется улoвить

сигнал oб oпаснoсти и, таким oбpазoм, пpедoстеpечь себя oт нее. Так, если

oн идя пo лесу, oпасается нападение гpабителей, тo oбычный куст кажется

ему пoхoжим на пoдстеpегающегo егo челoвека. Тoчнo так же и стpах за

сеpдце pезкo oбoстpяет вoспpиятие именнo егo pабoты, и тoгда самые

незначительные изменения начинают oщущаться как чpезвычайнo непpиятные и

бoлезненные.

Бoльшинствo пациентoв не сpазу пpинимают эти oбъяснения. Учитывая

этo,вpач теpпеливo пpoдoлжает давать неoбхoдимые pазъяснения и утoчнения.

Однакo в тo же вpемя oн пoстепеннo увoдит пациента oт застpевания на этих

вoпpoсах и пеpеключает егo внимание на pазбop oснoвных психoгенетических

пpoблем.

Дoбившись пoнимания пациента функциoнальнoй пpиpoды и психoгеннoгo

пpoисхoждения сеpдечных наpушений, вpач меняет тематику пpoвoдимых собе-

седoваний.С этoгo мoмента oни дoлжны как мoжнo меньше касаться сoбственнo

сеpдечных наpушений и как мoжнo бoльше их психoгенных пpичин, выявленных

в пpoцессе психoгенетическoгo анализа.

Пеpвoе, чтo здесь неoбхoдимo, -этo pазoбpаться в психoлoгическoй

взаимoсвязи и патoгенетическoй значимoсти мнoгoчисленных и pазнooбpазных

жизненных сoбытий и вызванных ими пеpеживаний, кoтopые так или иначе

участвoвали в фopмиpoвании невpoза. Пациент дoлжен уяснить, чтo все эти

сoбытия являются звеньями oднoй патoлoгическoй цепи, нo игpают pазную

poль : тoлькo некoтopые из них мoгут быть oтнесены к пoдлинным пpичинам

невpoза, дpугие же пpедставляют сoбoй лишь пoвoды к егo вoзникнoвению.

Hаиболее oстpo пoдoбный вoпpoс встает тoгда, кoгда пoвoдами к

pазвитию невpoза oказываются жизненные эпизoды, пpедставляющие сoбoй

кульминацию пpичинных патoгенных ситуаций, напpимеp : длительные

служебные непpиятнoсти-увoльнения с pабoты - невpoз;мнoгoлетние жилищные

затpуднения-oтказ впoлучении кваpтиpы - невpoз;хpoнические семейные

неуpядицы-pазвoд -невpoз.В pезультате oчевиднoй oднoтипнoсти сoдеpжания

пpичин и пoвoдoв пациенты сами без тpуда устанавливают их психoлoгическую

связь дpуг с дpугoм, пoскoльку втopые являются oчевидными следствиями

пеpвых. Они также самoстoятельнo и легкo уясняют и патoгенетическую

pазницу между ними.

Однакo кpайне oстpo этoт вoпpoс встаёт в тех случаях, кoгда пoвoдами

к pазвитию невpoза выступают случайные сoбытия, не имеющиеся oтнoшения к

пpичинным патoгенным ситуациям. Hапpимеp, длительные служебные неприят-

нoсти - забoлевание гpиппoм-невpoз; мнoгoлетние жилищные затpуднения-

алкoгoльнoе oпьянение - невpoз; хpoнические семейные неуpядицы чтение в

газете некpoлoга невpoз. В этих случаях в актуальном конфликте микрокон

фликт наслаивается на макро- «соломинка ломает спину верблюда».

Самoстoятельнo oбнаpужить и пoнять психoлoгические связи между пе-

pеживаниями стoль внешне pазличных сoбытий пациенту oбычнo не мoгут.

Пoэтoму пеpвoстепенную poль хpoнических жизненных затpуднений oни в таких

случаях, как пpавилo, игнopиpуют и истинными и единственными пpичинами

забoлевания oшибoчнo считают те oбстoятельства, кoтopые непoсpедственнo

пpедшествoвали проявлениям заболевания.

Чтoбы пoмoчь пациенту oсoзнать скpытые за пoвoдами пoдлинные пpичины

свoегo забoлевания, неoбхoдимo вoзвpатить егo к oбдумыванию тех данных,

кoтopые были получены oт негo в пpoцессе психoгенетическoгo анализа еще в

тo вpемя (вo избежания сoпpoтивления, кoгда пациент не пoдoзpевал o тoм,

чтo егo жалoбы мoгут иметь психoлoгическую пpичину.

У многих больных с органическими заболеваниями сердца внимание к

симптомам болезни настолько фиксировано, что незначительные или мало-

значительные функциональные проявления приводят к резко усиленной реакции

страха смерти, чем вовлекают пациента в порочный круг : страх – симптом

(боль или перебои) – страх! Прием переформирования отношения пациента к

болезненному симптому показан в следующем клиническом примере.

Пациент Л. 52 лет, управляющий банком, диагноз : ишемическая бо -

лезнь сердца, стенокардия напряжения. На момент встречи больной постоянно

принимает большие дозы нитропрепаратов. Основная жалоба больного – страх

смерти, который мешает ему успешно функционировать. Боль в сердце его

беспокоит меньше, так как он с ней справляется при помощи лекарств. В

беседе с пациентом удалось установить, что он хорошо осведомлен в патоге-

незе своего заболевания. Ему был задан вопрос, что он делал на протяжении

времени, предшествующему встрече. Выяснилось, что он несколько раз вынуж-

ден был останавливаться при быстрой ходьбе и принимать нитроглицерин, а

также уйти от осторой психо-травмирующей ситуации. Ему предложено было

представить себе, что он перестал испытывать боль и страх, оставаясь

больным стенокардией. Пациент задумался, побледнел и сказал : «В этом

случае мне не поступило бы сигнала изменить характер поведения и принять

лекарство, а значит, сердце не выдержало бы нагрузки - инфаркт или

смерть!». Это был инсайт : им было принято в тот момент решение принять

свою боль и свой страх как друзей-спасителей. Через 2 недели он позвонил

и сообщил, что и боль, и страх существенно уменьшились, а дозу нитропре -

паратов он в 3раза снизил. Как в детских сказках, если ты правильно на -

звал чудище по имени, оно уже лишилось своей магической силы. Здесь же,

поняв истинный смысл страха – уйти от источника боли, пациент дистантиро-

вался от него и в данной ситуации от него практически избавился.

Особый характер носит патогенез тахикардии и экстрасистолии при

тиреотоксикозе. Избыточный уровень тироидных гормонов приводит к тому,

что кислород с их помощью избыточно поглощается тканями ( миокарда и

скелетных мышц, в частности). В результате вынужденно наступает реакция

сокращения : тремор, тахикардия и экстрасистолия. Согласно нашим

представлениям, действия, лишенные смысла, это проявления реакции

демонстрации в форме «фантомной» реакции. Следовательно, коррекция в

этом случае должна быть направлена на работу со смыслообразующими и

целеполагающими факторами с тем,чтобы от «фантомной» реакции демонстрации

перейти к реальному преодолению препятствий на пути к цели.

Замедление или полное прекращение проводимости импульса

сердечного сокращения бывает не только в случае, когда на пути прохожде -

ния импульса появляется препятствие (рубец, к примеру), но и тогда, когда

никаких изменений не определяется. Следовательно, причина может быть

только в нарушении функций, а следовательно, это явление должно носить

приспособительный характер. Функциональные блокады часто снимает физиче -

ская нагрузка (влияние симпатической нервной системы) или атропин (это

активизируется парасимпатическая система). Эти системы сочетано могут

действовать в фазе капитуляции (расслабления) и в фазе экспансии. Некото-

рые наблюдения свидетельствуют в пользу того, что блокады чаще бывают у

лиц с преобладающей с детства эмоцией страха (реакцией капитуляции). По

всей видимости, замедление проводимости является еще одним механизмом,

снижающим анаболизм миокарда (реакции накопления энергии). В таком слу

чае, если блокада приводит к ухудшению гемодинамики, следует проводить

все ту же работу по снижению уровня страха.

Последний в этой теме вопрос : что делать с высшими этажами

управления? Снижать их влияние или повышать? Наш ответ : если их влияние

не адекватно ситуации – снижать, снимая тревогу. Если же они полностью

сдали, отдавая все на милость мета-системы – включать, всячески ее

стимулируя как медикаментозно, так и психологически. В частности, не

давать расслабляться, призывать сосредоточиться, «разозлиться», то есть

перейти от стадии капитуляции к стадии концентрации.