Линда Берг-Кросс терапия супружеских пар



страница6/45
Дата27.04.2016
Размер7.39 Mb.
ТипКнига
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   45
ГЛАВА 2

ДЕПРЕССИЯ И СУПРУЖЕСКИЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ*

Самое ценное в браке то, что в нем можно быть одному, не страдая от одиночества.

Джеральд Бреннан

Люди, которых депрессия привела в клинику, считают трудным, если вообще возможным, отдавать, быть вовлеченным во что-либо и шутить со своей половиной. Они даже никак не реагируют на по­пытки партнеров как-то утешить и подбодрить их. Отсутствие энер­гии, заинтересованности и оптимизма создает весьма стрессовую си­туацию для брака, и корни этого лежат в каком-то депрессивном эпи­зоде. Чем дольше длится депрессия, чем тяжелее она становится, тем большему стрессу подвергаются взаимоотношения супругов. Многие супружеские пары, в которых один из партнеров страдает депрессией, не только разделяют друг с другом свои супружеские проблемы, но и переживают нечто большее, что и может привести их непосредственно к депрессии.

С другой стороны, несчастливые отношения, для которых харак­терны те или иные расстройства, могут провоцировать клиническую депрессию как у одного, так и у обоих партнеров. Таким образом, эмоционально неудовлетворительные супружеские отношения могут провоцировать или обострять клиническую депрессию, которая, в свою очередь, может в дальнейшем создавать напряжение в браке. Рассмот­рим поразительно высокие показатели соответствия депрессии и суп­ружеской неудовлетворенности: если кто-то состоит в браке, который может быть охарактеризован как проблемный и несчастливый, то в 50% случаев можно говорить о том, что один из партнеров испытыва­ет клиническую депрессию (Beach, Sandeen, and O'Leary, 1990).

Кохен.

Прим автора настоящая глава была подготовлена в соавторстве с Серен



84

В центре внимания всех приводимых в данной главе исследований находятся пары, в которых один из супругов лечился от депрессии, определяемой в соответствии с критерием DSM-IV, в условиях кли­ники. Несмотря на то, что некоторые из сделанных открытий могут быть применены к парам, переживающим мимолетную тоску, что не имеет никакого отношения к клиническим формам, наша цель состоит в том, чтобы выявить какие-то конкретные проблемы, с которыми стал­киваются пары с нарушениями, пары, которые помимо всего прочего имеют серьезное заболевание, связанное с депрессией.

Терапевтам необходимо оценивать, что больше вызывает боль и дис­тресс - депрессия или нарушения в браке. Если создается впечатление, что проблемы связаны с отношениями, а корни депрессии лежат в кон­фликте супругов, уходах или острых различиях в позициях супругов, тогда будет показана традиционная терапия пар. Когда депрессия сохра­няется в высоко функциональных браках, и кажется, что супружеские проблемы больше связаны с негативными последствиями депрессии, в таком случае супругам рекомендуется партнерско-супружеская тера­пия (в которой супруг, который не страдает депрессией, становится ас­систентом терапевта и работает с терапевтом над облегчением депрес­сии). Однако в большинстве случаев терапевт будет работать с двойным диагнозом (депрессией и нарушениями в браке).

Настоящая глава начинается с того, как проблемные браки могут провоцировать депрессию одного или обоих партнеров. Во второй части главы внимание будет сосредоточено на том, каким образом проводить профилактическую работу с супругами, который не под­вержены депрессии, и как можно использовать этих людей в парт-нерско-супружеской терапии с тем, чтобы они оказывали помощь своим партнерам.

НАРУШЕНИЯ В БРАКЕ ПРОВОЦИРУЮТ И ПОДДЕРЖИВАЮТ ДЕПРЕССИЮ

Взаимодействие супругов играет важную роль в этиологии, сохра­нении и лечении некоторых форм депрессии. Обратимся к следующим статистическим данным:

1. В 1987 году Вейссман (Weissman) показал, что риск столкно­вения с серьезной депрессией был в двадцать пять раз выше как у мужчин, так и у женщин, состоящих в негармоничных браках, нежели у тех лиц, чьи супружеские отношения характе­ризовались гармонией.

85

2. Несмотря на то, что в общей популяции женщинам чаще, чем мужчинам, ставят диагноз депрессии, при столкновении с на­рушениями в браке мужчины и женщины в одинаковой степени рискуют быть подверженными депрессии.



3. В 1978 году, в своем исследовании женщин - представитель­ниц рабочего класса Англии, Браун и Харрис (Brown and Harris) выявили, что у 38% женщин, которые не имели глубоких дове­рительных отношений с мужем или другом, развивались пси­хиатрические симптомы депрессии после стрессогенного жиз­ненного события. Только у 4% женщин, которые установили поддерживающие близкие отношения с партнером, развивалась депрессивная симптоматика.

4. Биртчнелл и Кеннард (Birtchnell and Kennard) в проведенном в 1983 году исследовании пытались оценить влияние, которое брак оказывает на психическое здоровье человека. Они об­следовали 240 здоровых замужних женщин графства Суссекс, Англия, и сравнили их с 240 женщинами, страдающими деп­рессией, которые пребывали в местной клинике. Все женщи­ны прошли подробное интервью, касающееся их личной жиз­ни, тесты на определение личностного профиля, а также тесты на выявление депрессии и психологических нарушений. Ре­зультаты показали непосредственную связь между удовлетво­ренностью браком и психическим здоровьем. Среди женщин, страдающих депрессией, 34% имели неудовлетворительные браки по сравнению с 8% здоровых женщин. Эти две группы отличались и качеством супружеских взаимодействий, когда значительно большее количество женщин, страдающих деп­рессией, воспринимали себя как людей, которые получают меньше любви, чем отдают (43% по сравнению с 28%), и счита­ли своих мужей доминирующими партнерами (63% по сравне­нию с 41%).

Связь между неудовлетворенностью браком и депрессией стано­вится очевидной, если рассмотреть, насколько близки оба эти состоя­ния. С субъективных позиций, как нарушения в браке, так и депрессия представляют разновидности негативных эмоциональных состояний. И то, и другое сопровождается гневом, подавленным настроением, отсутствием мотивации, воспринимаемой как беспомощность и безыс­ходность. На поведенческом уровне оба состояния связаны с нехват-

86

кой социальных навыков, плохой способностью к коммуникации и раз­решению проблем, уверенностью в том, что выражение и удовлетво­рение потребностей сопряжены с антипатией и принуждением. На ког­нитивном уровне как пары, имеющие нарушения, так и люди, страда­ющие депрессией, полагают, что их проблемы слишком велики, что­бы их можно было решить, или они слишком ригидны для изменений.



Принимая во внимание частичное совпадение симптоматики, ка­ким образом можно определить, что возникает первым? Является ли депрессия причиной нарушений во взаимоотношениях супругов или нарушения в отношениях вызывают депрессию?

Руководствуясь многими подтверждениями, приведенными выше, можно предположить, что борьба, которую ведут супруги, способствует развитию депрессии (Brown and Harris, 1978). Наиболее впечатляют исследования, которые показывают, что в счастливых браках люди спо­собны лучше выдерживать стресс, и меньше вероятность, что они ста­нут жертвой депрессии (Weissman, 1987) Кроме того, исследование Биртчнелла и Кеннарда (Birtchnell and Kennard, 1983) показало, что различия в супружеских нарушениях между женщинами, страдающи­ми депрессией, и теми, для которых было характерно нормальное на­строение, имели место потому, что здоровые женщины в сообществе положили конец своим неудовлетворительным бракам. Согласно этим результатам можно предположить, что расторжение неудовлетворитель­ного брака могло улучшить психическое здоровье. В действительнос­ти после того, как женщины, состоявшие в неудовлетворительных браках, получали развод, их психическое здоровье улучшалось до того уровня, который отмечался у женщин, состоящих в удовлетворитель­ных браках. Этот паттерн верен как в отношении пациентов, так и жен­щин из сообщества, и в дальнейшем поддерживает взаимосвязь меж­ду позитивными супружескими взаимоотношениями и психическим здоровьем.

ЧТО ВЫЗЫВАЕТ ДЕПРЕССИЮ?

В 2001 году примерно один из двадцати американцев (свыше 11 миллионов людей) страдал депрессией В течение жизни свыше 8% мужчин и свыше 23% женщин рискуют столкнуться с серьезными нарушениями, вызванными депрессией (Depression Guideline Panel, 1993). Большая часть этих лиц состоит в браке.

87

Ученые пришли к единодушному мнению: несмотря на то, что биологические и генетические факторы могут представлять для че­ловека риск развития депрессии, первостепенную роль в провоциро­вании и сохранении большинства случаев депрессии играют психо­логические факторы (Depression Guideline Panel, 1993). Три самые популярные психологических теории депрессии (когнитивно-бихеви-оральная теория, психоаналитическая теория и межличностная тео­рия) непосредственно связывают лечение депрессии с супружеским контекстом.



Когнитивно-бихевиоральная теория предлагает наиболее популяр­ное объяснение депрессии и делает акцент на том влиянии, которое мысли оказывают на поведение и мотивацию (Wright, Thase, Beck, and Ludgate, 1993). Согласно Беку и др. (Beck, 1967; Beck et al., 1979), сущность депрессии представлена тремя когнитивными нару­шениями: произвольные умозаключения, чрезмерные обобщения и гиперболизации/минимизации. Эти нарушения приводят к тому, что люди начинают ощущать безвыходность положения в отношении про­шлого, настоящего и будущего. Когнитивные паттерны депрессии являются глубоко укоренившимися у людей, страдающих депресси­ей, и представляются им абсолютно верными и целесообразными. В процессе терапии делается акцент на том, чтобы определить основ­ные убеждения пациента и «мыслительные заблуждения», которые приводят к обреченному на провал поведению. Это, если можно так выразиться, гипотезы, «проверенные» в повседневной жизни и во время терапевтических сессий. Человек учится контролировать со­держание своих мыслей и стимулировать их обоснованность.

Первое когнитивное нарушение - произвольные умозаключения от­носятся к процессу составления произвольных негативных заклю­чений из своего опыта. Жена, которая впадает в депрессию из-за того, что ее муж купил подержанную машину, а не новую, может чувство­вать, что он имплицитно сообщает ей о том, что ее вклад в семейный бюджет является недостаточным (ведь она работает неполный день). Это произвольное умозаключение, которое может быть верным, но не обяза­тельно является таковым. Рассматривая правдивость или ошибочность подобных утверждений на совместных сессиях, партнер, страдающий деп­рессией, может научиться осознавать свою тенденцию использовать произвольные умозаключения.

Чрезмерные обобщения относятся к паттерну составления обшир­ных всеобъемлющих заключений, основанных на каком-то одном со-

88

бытии. Например, если у человека был ужасный день, когда все ва­лилось из рук, чрезмерным обобщением будет то, что завтра и пос­лезавтра все будет так же плохо. Именно к этому типу чрезмерных обобщений постоянно прибегает человек, страдающий депрессией. Самым главным чрезмерным обобщением, с которым терапевты стал­киваются в процессе работы с парами, страдающими депрессией, является следующее: брак не может измениться к лучшему, и парт­нер, страдающий депрессией, не способен воспринимать то, что его любят и ценят его заслуги. В процессе терапии, когда мы имеем дело с безысходностью и мыслями о невозможности изменений, можно поступить следующим образом: рассмотреть, как пара осуществля­ла изменения в прошлом, чтобы справиться с кризисами, или обсу­дить другие известные им пары, которые осуществили важные из­менения, подчеркивая то, что их обращение за терапевтической по­мощью является главным новым изменением и символизирует тот вклад, который пара делает, чтобы осуществить другие необходи­мые изменения.



Гиперболизация и минимизация относятся к такому паттерну мыш­ления, когда сущность негативных событий гиперболизируется, а вли­яние событий позитивных минимизируется. Когда муж всю неделю пребывает в размышлениях, сильно расстраиваясь из-за того, что жена назвала его «эмоциональным карликом» (так как он никогда не мечтает или не вспоминает фильм, который они смотрели на про­шлой неделе, комнату, которую они красили в выходные дни, или восхитительный секс прошлой ночью), он оказывается вовлеченным в мыслительный процесс с характерными нарушениями, а именно: с гиперболизацией-минимизацией. Когда жена помнит те обеды, что оказались невкусными, и забывает обед, которым все восхищались, имеет место тот же самый процесс.

Удар по самооценке человека, который наносит поражение, все­гда сильнее, чем поддержка успеха. Но для человека, страдающего депрессией, этот дисбаланс оказывается непомерно увеличенным, так что позитивные события практически никак не отмечаются. Две важ­ные цели терапии состоят в следующем: научиться контролировать и признавать маленькие удачи, которые происходят каждый день, и на­учиться сдерживать значение повседневных поражений. Этому мож­но научиться как на индивидуальном уровне, так и на уровне пары. Легкая терапевтическая интервенция состоит в том, чтобы убедить пару попытаться изменить оценочную систему позитивных и нега-

89

тивных событий. Вечер, который закончился неприятным событием, необходимо минимизировать, в то время как удачную торговлю, ко­торую они организовали на школьной ярмарке для сбора благотво­рительных средств, стоит гиперболизировать.

В психоаналитической теории принято считать, что депрессию вы­зывают именно содержание мыслей и влияние, которое они оказыва­ют, а не процессы, порождающие эти мысли. В традиционной психо­аналитической теории делается акцент на том, как утрата любви и эмоциональная небезопасность являются ключевыми переменными для депрессии. В самых современных подходах особо подчеркива­ются утрата самооценки и защитные реакции. Тем не менее реакция на утрату продолжает оставаться главной причиной депрессии в ана­литической теории. Наиболее часто те утраты, которые человек пере­живал в раннем возрасте, очень серьезно влияют на развитие лично­сти. Понимая личностную организацию человека, можно проследить, как в прошлом тем или иным человеком контролировался страх быть отвергнутым и как в настоящее время супруги работают над этим страхом.

Утрата любви партнера, безопасности, которую он обеспечивает, или чувства самоутверждения, которое дает партнер, часто приводит к тому, что человек направляет свои болезненные чувства заброшенно­сти внутрь себя. Ощущение того, что партнер отказался от тебя или потерял к тебе интерес, вызывает глубокое чувство утраты. На серьез­ность и характер утраты в настоящее время оказывают влияние и дру­гие утраты, которые имели место в жизни клиента, что и определяет серьезность реакции.

Отвергающий партнер вносит свою лепту в то, что через какое-то время супруг, переживающий депрессию, начинает сам на себя наго­варивать. Боль от утраты направляется человеком вовнутрь и прини­мает форму ненависти к самому себе или гнева, направленного на себя. Отвергнутые партнеры боятся открыто проявлять свой гнев по отношению к отвергающим супругам, которые могут совсем пре­кратить с ними отношения или в дальнейшем разрушить их само­оценку.

Цели психоаналитической терапии всегда заключаются в том, что­бы изменить структуру личности, а не только облегчить симптомы. Люди должны подходить к браку с когнитивной и эмоциональной от­крытостью, которая не искажает предназначенные для супруга сооб-

90

щения. В психодинамической терапии делается акцент на том, что ин-сайт (понимание того, как человек научился реагировать определен­ным образом), работа с переносом (как отношение к терапевту выяв­ляет отношение к другим значимым людям в жизни) и корректирую­щие эмоциональные реакции (принятие во время сессии поддержки, любви и прощения со стороны супруга) приведут к улучшению, каса­ющемуся межличностного доверия, механизмов владения собой и способности переживать широкий спектр эмоций.



В психодинамической терапии пар супруги учатся обсуждать, как их собственные образы (внутренние образы любимых из раннего дет­ства) влияют на то, как они справляются с отвержением со стороны их супруга. Посредством раскрытия, шеринга и повторной обработки того, что происходит «со мной в моем браке», и дифференциации этого от происходившего «со мной в детстве» или «с моими родителями в их браке» люди учатся принимать ответственность за свои отношения, существующие в настоящее время.

В модели социальных навыков Левинсона приводятся такие меж­личностные аспекты поведения, как потенциальные причины и сред­ства излечения от депрессии (Lewinsohn, 1987;Lewinsohn, etal., 1984; Schmaling and Becker, 1991). В этом подходе подчеркивается важность смены ролей, переживания утраты, горя и конфликта для этиологии и лечения депрессии. Пациентов поддерживают в том, чтобы они оцени­вали свое взаимодействие с другими, в особенности то, как они изо­лируют себя от поддерживающих отношений. В межличностной тео­рии используются межличностные когнитивные способности (когни­тивная теория) и реакции на утрату (психодинамическая теория). Кон­цептуально ее уникальность связана с тем, что в ней делается акцент на настоящих связях и значении, которое различные самообразующи­еся межличностные модели поведения имеют для других.

Эти три теории во многом схожи, но в них прослеживается и ряд очевидных теоретических различий. Интеграция теоретических наблю­дений разных клиницистов позволяет выделить по крайней мере три фактора, которые, по-видимому, служат связующим звеном между депрессией и неудовлетворенностью в браке. К ним относятся: харак­терные черты личности, внешние факторы, вызывающие стресс, и стили управления стрессом. Каким образом каждый из этих благоприятных факторов связан с супружеской жизнью и способствует возникнове­нию депрессии?

91

ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ИНТЕРВЕНЦИЯ 1:



ТРИ ОСНОВНЫХ ВОПРОСА, СВЯЗАННЫХ С ОЦЕНИВАНИЕМ

Следующие три вопроса охватывают наиболее важные теоре­тические основы эмоций, связанных с депрессией, и позволяют оценить, насколько межличностные или интрапсихические воп­росы способствуют или обостряют депрессию клиента

1 Какие мысли о вашем браке или вашем партнере наибо­лее болезненны для вас? Какие мысли вашем супруге и состоя­нии вашего брака не покидают вас7 (Когнитивно-бихевиоральные вопросы )

2 Какие утраты вы переживали за последние год или два? С какими разочарованиями вы сталкивались? Происходили ли в вашей семье или семье ваших родителей какие-либо серьезные изменения? (Психодинамические вопросы )

3 Какие взаимоотношения с супругом (супругой) вы бы отме­тили как наиболее положительные на сегодняшний день? Ранее? Какие отношения с вашим супругом в большей степени провоци­руют тревогу, гнев или депрессию в настоящее время? Какие отно­шения вы хотели бы установить? (Межличностные вопросы )

ОБЩИЕ ЧЕРТЫ ЛИЧНОСТИ И ДЕПРЕССИЯ В БРАКЕ

Зависимость и интроверсия представляют собой две хорошо изве­стные черты, которые эмпирически указывают на предрасположенность людей к депрессии Неясно, приобретаются ли эти черты в процессе развития, основаны ли они на биологической предрасположенности или являются комбинацией того и другого. Тем не менее очевидно, что лица, отношения которых можно охарактеризовать как зависимые и интровертированные, больше подвержены риску столкнуться с деп­рессией. Если исходное оценивание выявляет какую-то одну или обе черты у одного из супругов, рекомендуется провести подробное оце­нивание депрессивной симптоматики.

Зависимость относится к паттерну зависимости от других, для того чтобы обрести уверенность в собственной значимости. Она может выражаться различными способами. Зависимость может быть выяв­лена у мужа, который должен доминировать над своей женой, всегда быть «правым» и «попадать в самую точку». Несмотря на то, что он кажется сильным партнером, в действительности он находится в за­висимости от молчаливого согласия жены, чтобы та подтвердила его роль лидера. Это также можно проследить у жены, которая отдает

92

всю себя, заботясь о других и ограничивая свои горизонты и соб­ственный рост.



Когда зависимый человек сталкивается с какой-то угрозой, он мо­жет защищать себя, цепляясь за своего партнера или требуя от супруга большей поддержки. Или же он может справляться с угрозой утратить поддержку, отрицая свои потребности в зависимости и становясь от­чужденным или доминирующим.

И в том и в другом случае супруги защищают свою самооценку. Неспособные приходить в норму после регресса так, как это делают другие, зависимые супруги быстро и очень сильно реагируют на фрус­трации и разочарования в браке. Они в основном полагаются на пози­тивную эмоциональную поддержку своих супругов, чтобы убедиться в том, что с ними все в порядке. Таким образом, люди, страдающие деп­рессией, больше зависят от позитивной эмоциональной поддержки сво­их супругов. Возрастающее доверие сопровождается возрастающим чувством отвергнутое™, когда их супруги с чем-то не соглашаются, критикуют или игнорируют их. Поскольку повышенная чувствительность оставляет людей, страдающих депрессией, незащищенными в тех ситу­ациях, когда их могут отвергнуть, пренебречь ими или когда они будут переживать утрату, то риск этих людей столкнуться с депрессией стано­вится еще выше.

В исследованиях также делается предположение, что люди, страда­ющие депрессией, имеют тенденцию к большей интровертированнос-ти, нежели общая популяция. Выдвигаются гипотезы, что интроверты имеют более низкий порог возбуждения нервной системы (их легче расстроить), именно у них социальные связи вызывают отвращение, становятся для них испытанием. Несмотря на то, что зависимые люди имеют больше межличностных потребностей, в отличие от независи­мых людей, если они к тому же являются инровертами, то они менее коммуникабельны и им труднее получать эмоциональную поддержку, которая им так необходима.

ВНЕШНИЙ СТРЕСС И ДЕПРЕССИЯ В СУПРУЖЕСКИХ ОТНОШЕНИЯХ

В работе, посвященной изучению жизненных событий и депрессии (Paykel et al., 1969), исследователи сравнивали жизненные события, ко­торые предшествовали самому началу депрессии, с жизненными собы­тиями субъектов из контрольной группы, взятых наугад из участников эпидемиологического исследования, в котором было представлено 185

93

пациентов, страдающих депрессией, и 938 представителей контрольной группы. На основании трех полученных результатов была выделена связь между угрозой негативных событий в жизни и депрессией. Во-первых, пациенты, страдающие депрессией, три раза отмечали количество нега­тивных событий в жизни, в отличие от контрольной группы. Поскольку по шкалам стрессов, с которыми человек сталкивается в жизни, оцени­вались конкретные события (например, потеря работы, развод или рас­ставание супругов, болезни или смерть), то было маловероятным, что результат будет представлять собой искаженное смещение негативных ответов, которые давали лица, переживающие стресс.



Во-вторых, в исследовании оценивался характер предшествующих событий. События были отнесены к двум категориям: «выход» и «вход». К категории выхода относились события, включающие уход значимо­го человека из обыденной жизни. К категории входа - вхождение но­вого лица в социальную область. Результаты показали, что за шесть предшествовавших депрессии месяцев лица, страдающие депресси­ей, в отличие от представителей контрольной группы, не менее пяти раз сталкивались с ситуациями «выхода». По степени частоты подоб­ные «выходы» можно расположить таким образом: смерть членов се­мьи, сепарация супругов, развод и уход детей из семьи, связанный с дальнейшей учебой, заключение брака или воинская служба (которую человек проходил в отмеченный период). Обратите внимание на то обстоятельство, что все эти «выходы» связаны с семьей.

В-третьих, события, предшествующие депрессии, в основном отно­сились к областям супружеской и семейной жизни. Разрушение супру­жеского союза определялось как основной фактор, вызывающий стресс, в 33% случаев депрессии, и как фактор, вызывающий стресс в семье, -в 11%. Следующая и одна из наиболее важных областей имела отноше­ние к здоровью, и включала в себя серьезные заболевания самого чело­века, заболевания какого-то члена семьи, беременность и рождение ре­бенка. Взятые вместе, эти области, относящиеся к браку, семье и здоро­вью, составляли 66% факторов, повергающих людей в состояние стресса.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   45


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница