Курсовая работа Студент 4 курса специальности
Скачать 0,51 Mb.
|
1 2
Связанные:ЛД-4 Курсовая
pm 05 mdk 05.01
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Специальность 3.31.02.01 Лечебное дело РАК ШЕЙКИ МАТКИ Курсовая работа Выполнил: Студент 4 курса специальности 3.31.02.01 Лечебное дело (Ф.И.О. студента) Проверил: (Ф.И.О. преподавателя) Оценка: _____________________________________________________________ 2020 г. СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют почти 15% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. В структуре онкологической смертности рак шейки матки также занимает третье место, уступая лишь раку яичников и раку эндометрия. Заболевание относят к разряду «визуальных локализаций», при этом качество диагностики не улучшается. В России начальный рак выявляют у 15,8% первичных больных, запущенный рак шейки матки стадий III-IV - в 39,5% наблюдений.
1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1.1 Определение рак шейки матки Рак шейки матки (цервикальный рак) – вирусозависимая злокачественная опухоль, которая развивается в области шейки матки. Эта форма рака занимает одно из первых мест среди онкологических заболеваний половых органов. Первичная опухоль – это перерожденная железистая ткань (аденокарцинома) или плоскоклеточный рак эпителия детородного органа. Болеют женщины от 15 до 70 лет. В возрасте от 18 до 40 лет заболевание является значимой причиной ранней смерти. Данный вид рака возможно профилактировать при помощи вакцинации. 1.2 Дополнение Рак ше́йки ма́тки — злокачественное новообразование, возникающее в области шейки матки. Гистологически различают две его основные разновидности: аденокарцинома и плоскоклеточный рак. В настоящее время считается доказанной связь заболеваемости вирусом папилломы человека и риском развития рака шейки матки. 1.3 Что происходит? Обычно опухоль возникает на фоне предраковых состояний, к которым относят: эрозию, дисплазию, плоские кондилломы на шейке матки, рубцовые изменения после родов и абортов, а также изменения свойств клеток шейки матки, возникшие в результате длительно текущих воспалительных процессов. В среднем трансформация из предрака в раковую опухоль занимает от 2 до 15 лет. Последующий переход из начальной стадии рака в конечную длится 1-2 года. Сначала опухоль повреждает только шейку матки, затем постепенно начинает прорастать окружающие органы и ткани. В ходе заболевания опухолевые клетки могут переноситься с током лимфы в расположенные неподалеку лимфатические узлы и образовывать там новые опухолевые узлы (метастазы). 1.4 Клиническая картина Симптоматика на ранних стадиях может отсутствовать или проявляться в виде трудно дифференцируемого дискомфорта. На более поздних стадиях развития заболевания могут возникать следующие клинические признаки. Патологические вагинальные кровотечения. Кровотечения после полового акта, спринцевания или вагинального осмотра гинекологом. Изменения характера и длительности менструации. Возникновение кровянистого отделяемого во влагалище после наступления менопаузы. Боль в области малого таза. Боль во время полового акта. Все приведённые выше клинические признаки неспецифичны. Также развитие рака шейки матки может сопровождаться системными эффектами, например: Нарастающая слабость, утомляемость. Быстрая потеря веса. Длительно сохраняющаяся субфебрильная температура, не превышающая 37,5° С. Анемия и повышение СОЭ. Отсутствие характерных клинических признаков и отсутствие жалоб в дебюте заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику и при отсутствии регулярного гинекологического осмотра приводят к поздней диагностике заболевания, значительно ухудшающей прогноз выздоровления. 1.5 Классификация В мире используют две классификации РШМ: по системе FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов) и по системе ТNМ, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики. Нулевой стадии FIGO соответствует РШМ Тis по системе ТNМ - преинвазивная карцинома. Классификация рака шейки матки. Первичная опухоль При РШМ преобладает лимфогенный путь метастазирования, регионарные зоны метастазирования: наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, общие подвздошные, поясничные парааортальные лимфатические узлы Классификация рака шейки матки. Поражение регионарных лимфатических узлов Тх — недостаточно данных для оценки опухоли. Т0 — первичная опухоль не определяется. Tis — карцинома преинвазивная. Стадия по FIGO 0 Т1 — Рак, ограниченный шейкой матки (без учёта тела матки). Стадия по FIGO 1 Т1а — Инвазивная опухоль, обнаруживается только микроскопически. Стадия по FIGO 1а Т1а1 — Инвазия в строму до 3,0 мм в глубину и до 5,0 мм поверхности. Стадия по FIGO 1а 1 Т1а2 — Инвазия в строму до 5,0 мм в глубину и до 7,0 мм по поверхности. Стадия по FIGO 1а 2 T1b — Клинически определяемый очаг поражения, ограниченный шейкой матки или микроскопически определяемое поражение большего размера, чем Т1А/1A2. Стадия по FIGO 1b T1b1 — Клинически определяемый очаг поражения более 5,0 мм до 4,0 см в наибольшем измерении. Стадия по FIGO 1b1 T1b2 — Клинически определяемый очаг поражения более 4,0 см. Стадия по FIGO 1b1 Т2 — Опухоль шейки матки с распространением за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища. Стадия по FIGO 2 T2a — Без инвазии в параметрий. Стадия по FIGO 2a T2b — С инвазией в параметрий. Стадия по FIGO 2b. Т3 — Рак шейки матки с распространением на стенку таза, поражение нижней трети влагалища, нарушение функции почки. Стадия по FIGO 3. Т3а — Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза, и не повреждает почки. Стадия по FIGO 3a. T3b — Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу и нефункционирующей почке. Стадия по FIGO 3b. Т4 — Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза. Стадия по FIGO 4а. M1 — Отдалённые метастазы. Стадия по FIGO 4b. 1.6 Патогенез Злокачественные новообразования возникают в результате повреждения механизмов апоптоза. В случае рака шейки матки антионкогенную активность проявляют гены p53 Rb. При персистирующей инфекции вирусом папилломы человека эти антионкогены блокируются белками, производимыми вирусными генами Е5 и Е6. Белок, синтезируемый геном Е6, инактивирует опухолевый супрессор, запускающий механизм клеточной смерти бесконтрольно пролиферирующих клеток. Кроме того, данный белок активирует теломеразу, что увеличивает шансы возникновения бессмертных клонов клеток и, как следствие, развития злокачественных образований. Следует отметить, что белок, синтезируемый геном Е6, не активен в отсутствие белка, синтезируемого геном Е7. Белок, вырабатываемый геном Е7, способен и самостоятельно вызывать опухолевую трансформацию клеток, но его действие значительно усиливается в присутствии белка, синтезируемого Е6. Блок Е7 блокирует циклин-зависимые киназы р21 и р26, что позволяет повреждённой клетке начать делиться. Таким образом мы видим, что вирус папилломы человека в результате своей жизнедеятельности повреждает противоопухолевую защиту клетки, значительно увеличивая риск развития злокачественных новообразований. 1.7 Этиология Настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. К ним относятся Раннее начало половой жизни (до 16 лет). Частая смена сексуальных партнёров (более 2—3 в год). Курение. Инфицирование вирусом папилломы человека. В большинстве случаев фактором риска развития рака является вирус папилломы человека 16-го и 18-го серотипов. Вирусы данных серотипов ответственны за 65—75 % случаев возникновения рака шейки матки. Заражение вирусом папилломы человека происходит преимущественно половым путём, а барьерные средства контрацепции зачастую обладают недостаточной эффективностью в защите от инфицирования ВПЧ. Несмотря на то, что инфицирование при половом контакте с носителем ВПЧ достигает 75 %, в 90 % случаев вирус достаточно быстро уничтожается иммунной системой, и только если вирусу удаётся преодолеть иммунную защиту, развивается персистирующее течение заболевания, сопровождающееся изменениями в эпителии шейки матки. Следует отметить, что исследования ВОЗ показали, что женщина, имевшая в течение жизни более 10 половых партнёров, имеет в 3 раза больший риск заболеть раком шейки матки. Также следует отметить, что у женщин, страдающих ВПЧ, их постоянные половые партнёры в 5 раз чаще, чем мужчины в прочей популяции, имели более 20 половых партнёров. 1.8 Диагностика рак шейка диагностика матка При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесённые заболевания, нарушения менструальной и репродуктивной функций, изменения в работе кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни. Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов исследования, что способствует выявлению РШМ на ранних стадиях. Ранняя диагностика включает несколько различных исследований. Расширеннаякольпоскопия позволяет изучать состояния эпителия шейки матки под 7,5-40 кратным увеличением. Особое внимание уделяют зоне трансформации. Для повышения информативности исследования используют ряд специфических проб. Одна из них состоит в аппликации на шейку матки 3-5% раствора уксусной кислоты, что позволяет оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть представлена разнокалиберными, постепенно ветвящимися сосудами в виде щёток, метёлок, кустиков. После обработки уксусной кислотой нормальные сосуды сокращены. Атипия сосудов проявляется хаотическим расположением неанастомозирующих сосудов причудливой формы. Они сильно извитые, имеют штопорообразную или шпилькообразную форму и т.д. (возникают в результате бурного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой сети), при обработке уксусной кислотой сокращения атипических сосудов не происходит. Сосудистуюатипию считают гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы часто сопровождает пролиферация кровеносных сосудов и изменения их структуры Широко используют пробу Шиллера (обработка шейки матки 2-3% Люголя раствором с глицерином). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмно-коричневый цвет. Нередко только с помощью этой пробы можно выявить патологически изменённый эпителий в виде йод-негативных участков. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования. В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического Аг - SCC. В норме он не превышает 1,5 нг/мл. При плоскоклеточном РШМ в 60% случаев выявляют повышение уровня опухоль ассоциированного Аг. Считают, что если SCC исходно повышен (более 1,5 нг/мл), особенно при стадиях IB и IIB, то вероятность развития рецидива рака возрастает в 3 раза. Концентрация данного маркёра выше 4,0 нг/мл у впервые выявленных больных свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов. 1.9 Инструментальные исследования При подозрении на предопухолевую патологию или РШМ необходимо проводить углублённую диагностику (биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала). При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествующей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса. Данные мероприятия при наличии рака могут помочь в определении уровня поражения (инвазии), а следовательно, правильно выработать тактику лечения; биопсия должна быть сделана скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как правило, не удаётся получить необходимый объём подлежащих тканей; выполняя биопсию, необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, при этом захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм). Особую роль играет правильная интерпретация морфологического исследования, проведённая патоморфологом. Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики РШМ, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений. Стадию РШМ определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ. Все пациентки с подозрением на РШМ должны быть проконсультированы онкологом (онкогинекологом) для проведения углубленного обследования. При установленном диагнозе необходим консилиум с обязательным участием онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированный центр необходимо контролировать судьбу больной и ход лечения. 2 ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ Лечение рака шейки матки в РБ проводится согласно приказу №80 от 9.02.2007 «Алгоритмы диагностики и лечения больных злокачественными новообразованиями». Основными методами лечения рака шейки матки являются хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой. Результаты радикального хирургического вмешательства и сочетанной лучевой терапии у больных раком шейки матки I и II стадий одинаковы. Вместе с тем хирургический компонент лечения позволяет удалить регионарные лимфоузлы и определить их состояние. С другой стороны, большинство пациенток, подвергнутых операции, подлежат дополнительному лучевому воздействию, что увеличивает число осложнений. Поэтому при выборе метода лечения следует учитывать размеры первичной опухоли и другие прогностические факторы, отдавая предпочтение хирургическому методу тогда, когда дополнительная лучевая терапия, скорее всего, не понадобится. Типы гистерэктомии (тотальных гистерэктомии, экстирпаций матки). При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 - 2 см. II тип гистерэктомии (модифицированнаягистерэктомия по Я.В. Бохману, расширенная гистерэктомия) предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией. При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма - Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовуюлимфодиссекцию. Хирургическое лечение преинвазивного рака включает конизацию (ножевую, лазерную и микроволновую) или ампутацию и простую гистерэктомию (I тип). При I типе гистерэктомии мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1 - 2 см. Простая гистерэктомия матки с придатками показана при отсутствии технических условий для проведения органосохраняющей операции: конической шейки у нерожавших, при сглаженных влагалищных сводах и атрофичной шейке у женщин в постменопаузе, деформации шейки после крио- и лазерной деструкции по поводу дисплазии, локализации рака insitu в слизистой цервикального канала, при сочетании опухоли с миомой матки или кистой яичников, аденомиозом. У женщин репродуктивного возраста яичники сохраняют. У женщин молодого возраста при сочетании рака insitu и кисты яичников показана конизация или ампутация шейки матки и лапароскопическое удаление кисты. При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных раком шейки матки insitu проводится внутриполостное облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50 - 55 Гр в точке А. При микроинвазивном раке шейки матки IA1 стадии с отсутствием лимфососудистой инвазии (LVSL-) выполняют простуюгистерэктомию (I тип) с оставлением яичников у женщин репродуктивного возраста. У больных молодого возраста, желающих иметь детей, допустима ампутация шейки матки. Она может быть выполнена при инвазии опухоли в шейке матки до 1 мм, отсутствии инвазии опухоли в сосуды и при возможности тщательного последующего наблюдения. Наблюдение включает цитологическое исследование мазков из шейки матки каждые 3 месяца в первые 2 года и далее - дважды в год. В случае обнаружения большей степени распространения опухоли по результатам гистологического исследования удаленных тканей эта операция носит диагностический характер, и радикальная операция выполняется через 10 - 20 дней. При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных микроинвазивным раком IA1 стадии проводится внутриполостное облучение в режиме фракционирования 5 Гр 2 раза в неделю до суммарной поглощенной дозы 50 - 55 Гр в точке А. При раке шейки матки IA1 стадии с наличием лимфососудистой инвазии (LVSL+) и IA2 стадии показана гистерэктомия, тип II, которая предполагает частичное проксимальное выделение мочеточников, удаление проксимальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией. Удаляются общие, наружные, внутренние подвздошные, обтураторные и парацервикальные лимфоузлы. При наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому лечению проводится сочетанная лучевая терапия. СОД внутриполостной гамма-терапии составляет 40 Гр в точке А, дистанционной - 40 Гр в точке В (схема лечения смотри ниже: лечение рака шейки матки II В - III стадии). Хирургическое лечение рака шейки матки IB 1,2 и IIА стадии предполагает выполнение радикальной расширенной гистерэктомии (тип III) и взятие материала из парааортальных лимфатических узлов для морфологического изучения. При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма - Мейгса, Вертгейма, радикальная расширенная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников дистально на всем протяжении от воронкотазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовуюлимфодиссекцию, которая, как правило, предшествует удалению матки. Удаляются общие наружные, внутренние подвздошные, обтураторные, параметриальные и парацервикальные лимфоузлы. Общие подвздошные лимфоузлы удаляются на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В случае обнаружения метастазов в общих подвздошных лимфоузлах уровень лимфодиссекции должен ограничиваться бифуркацией аорты. Комбинированный метод показан больным раком шейки матки IB1, 2, IIА стадий при наличии неблагоприятных прогностических признаков, таких как низкодифференцированный рак, большая экзофитная опухоль размером >=5 см в случае поверхностной инвазии опухоли в подлежащие ткани, опухоль >2 см и < 5 см при инвазии более 1/3 толщи органа, наличие лимфососудистой инвазии. В рамках комбинированного метода применяется предоперационная внутриполостная гамма-терапия для повышения абластичности операции, что способствует уменьшению возможности развития местных рецидивов. Рекомендуемые дозы: РОД 10 Гр 1 раз в неделю до СОД 20 Гр или однократное облучение в дозе 13,5 Гр на точке А. Операция осуществляется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостного облучения. Дистанционное облучение ложа удаленного первичного очага и зон регионарного метастазирования проводится в режиме традиционного фракционирования дозы до СОД 40 Гр. При обнаружении метастазов в удаленных тазовых лимфоузлах (стадия III) или наличии опухоли в крае отсечения препарата (R1, R2) также назначается послеоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 45 - 50 Гр. Применяется двухпольная методика облучения с использованием противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Часть тонкой кишки экранируется блоками в верхнелатеральной зоне полей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком до СОД 20 ГР. Оставшуюся дозу 20 Гр подводят без центрального блока. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями. При поражении подвздошных лимфатических узлов дополнительно лучевому воздействию подвергается группа парааортальных лимфатических узлов вСОД 40 - 50 Гр от верхних границ тазового поля (нижний край IV поясничного позвонка) до уровня XII грудного позвонка. В случае удовлетворительного состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны. При наличии неудаленных опухолевых образований в области параметриев или неудаленныхметастатически пораженных парааортальных лимфоузлов дозу лучевой терапии локально на очаг подводят до 60 Гр. При наличии общесоматических противопоказаний к хирургическому вмешательству показана сочетанная лучевая терапия. СОД от внутриполостной гамма-терапии составляют 40-50 Гр в т. А, дистанционной - 40 Гр в точке В (схема лечения смотри ниже: лечение рака шейки матки II В - III стадии). При II В и III стадиях наибольшее применение имеет сочетанная лучевая терапия, хотя она может использоваться при всех стадиях рака шейки матки. Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе осуществляется по принципу чередования дистанционной и внутриполостной гамма-терапии. Противопоказаниями к сочетанному лучевому лечению по радикальной программе являются: осумкованный пиосальпинкс, острый эндометрит, параметрит; острый нефрит, пиелонефрит, хронические воспалительные заболевания мочевого пузыря и прямой кишки с частыми обострениями и изменениями их слизистой оболочки; атрезия, стеноз влагалища или пороки развития наружных половых органов, не позволяющие провести внутриполостное облучение; опухоли яичников, миома матки больших размеров. На первом этапе проводится дистанционная лучевая терапия на область первичного очага и зон регионарного метастазирования РОД 2 Гр, СОД 10 - 20 Гр. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия на шланговых гамма-терапевтических аппаратах по 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 50 Гр. Используют преимущественно эндостаты типа аппликатора Флетчера (на всех гамма-терапевтических аппаратах), а также круглый аппликатор, сделанный из двух эндостатов: метрастата и кольпостата-кольца. В отдельных клинических ситуациях применяют изолированно центральную трубку кольпометрастата, а также кольпостат. В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, проводится дистанционная лучевая терапия на параметриальные отделы тазовой клетчатки и регионарный лимфоколлектор в РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах дозу на них (уменьшая объем облучения до зон поражения) доводят до 55 - 60 Гр. Дистанционное облучение осуществляется на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с энергией 1,25 МэВ. Применяется двухпольная методика облучения с использованием двух противолежащих полей (абдоминальное и крестцовое). Нижняя граница поля находится на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли; верхняя граница - на уровне нижнего края IV поясничного позвонка; латеральные - на уровне середины головок бедренных костей. Центральная зона в проекции матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется блоком 4 x 8 см, также экранируется часть тонкой кишки в верхне-латеральной зоне полей. У тучных женщин (передне-задний размер > 23 см) желательно применение четырехпольной (box) методики облучения с абдоминальным (0 град.), крестцовым (180 град.) и боковыми (90 град. и 270 град.) полями. Больным раком шейки матки IIIА-В стадии, у которых осуществление сочетанной лучевой терапии вышеописанным способом невозможно из-за особенностей роста опухоли и общего состояния организма, лечение назначается индивидуально. Сочетанная лучевая терапия проводится по расщепленному курсу. На I этапе проводится дистанционная лучевая терапия всей анатомической зоны роста опухоли РОД 2 Гр до СОД 30 Гр. После 2 - 3 недельного перерыва продолжается II этап сочетанной лучевой терапии: внутриполостная гамма-терапия РОД 5 Гр 2 раза в неделю до СОД 30 Гр. Дистанционная лучевая терапия проводится на параметриальные отделы тазовой клетчатки и зоны регионарного метастазирования в дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, РОД 2 Гр до СОД 20 - 30 Гр. При наличии противопоказаний к проведению полного курса сочетанной лучевой терапии (см. выше) у больных раком шейки матки II В - IIIА, В стадий назначается комбинированное лечение. В таких случаях на I этапе лечения проводят неоадъювантную дистанционную лучевую терапию на область таза вСОД 30 Гр в режиме обычного фракционирования РОД 2 Гр, 5 сеансов в неделю. Радикальная операция проводится через 3 - 4 недели. В случае нерезектабельности опухоли через 2 - 3 недели на область таза подводится дополнительно 20 Гр по вышеописанной методике (СОД 50 Гр). Операция осуществляется через 3 - 4 недели после завершения лучевой терапии. При неблагоприятном прогнозе - низкодифференци-рованном раке, большом объеме опухоли (рак шейки матки IB или IIA стадий с размером опухоли >= 5 см или рак шейки матки II В - III стадий), возрасте до 45 лет, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах - показана химиотерапия, и при радикальном курсе сочетанной лучевой терапии, и при комбинированном лечении. Рекомендуются следующие ее варианты: Еженедельное введение перед сеансом лучевой терапии цисплатина (40 мг/кв. м) в течение 4 часов с пред- и постгидратацией (6 недель). Неоадъювантнаявнутриартериальнаяполихимиотерапия (фторурацил 2 г/кв. м в течение 48 часов и цисплатин 100 мг/кв. м в течение 24 часов) с последующей лучевой терапией. Ежедневное введение 10 мг цисплатина (до суммарной дозы 150 мг) или 250 мг фторурацила (до суммарной дозы 4000 - 5000 мг) за час до сеанса облучения. Стандартных методов лечения рака шейки матки IV стадии и его рецидивов не существует. Используются индивидуальные схемы лекарственного, лучевого и химиолучевого лечения по паллиативной программе. Схемы полихимиотерапии: 1) цисплатин - 75 мг/кв. м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день; 2) фторурацил - 1 г/кв. м/сут внутривенно 24-часовая инфузия непрерывно с 1-го по 4-й дни. Курс повторяют каждые 3 недели. 1) винорельбин - 25 мг/кв. м внутривенно в течение 6 - 10 мин. в 1-й и 8-й дни; 2) цисплатин - 80 мг/кв. м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин с пред- и постгидратацией в 1-й день каждые 21 день. Курс повторяют каждые 3 недели. 3) карбоплатин-AUC 4 внутривенно в течение 15 - 30 мин. в 1-й день; 4) ифосфамид 1,5 г/кв. м внутривенно в течение 1 ч с пред- и постгидратацией в 1 - 3-й дни; 5) месна 300 мг/кв. м внутривенно струйно до- и через 4 и 8 часов после введения ифосфамида в 1 - 3 дни. Курс повторяют каждые 3 недели. 1) Паклитаксел 135 мг/кв. м внутривенно в течение 3-часовой инфузии на фоне премедикации в 1-й день или доцетаксел 75 мг/кв. м внутривенно в течение 1 ч в 1-й день на фоне пре- и постмедикации; 2) цисплатин 75 мг/кв. м внутривенная инфузия со скоростью не более 1 мг/мин. с пред- и постгидратацией в 1-й день. Интервал между курсами 3 недели. Вместо цисплатина может быть использован карбоплатин в дозе AUC 4-5. Режим наблюдения: первые 2 года - 1 раз в 3 мес.; второй, третий и пятый годы - 1 раз в 6 мес., в последующем, пожизненно - 1 раз в год. 2.1 Дополнительно лечение при различной стадии РШМ Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль. Методы лечения злокачественных опухолей зависит от стадии развития опухоли. Хирургическое лечение: радикальная операция I –II ст. (удаление всей опухоли с регионарными лимфоузлами плюс лучевая терапия до и после операции); паллиативная операция III- IV ст. (частичное удаление опухоли). Лучевая терапия: метод основан на повышенной чувствительности раковой клетки к действию радиоактивного излучения. Может использоваться как самостоятельный метод или как дополнительный до, и после операции (рак матки, шейки матки, прямой кишки). Осложнения: зуд, дерматит, пигментация, язвы, выпадение волос. Гормонотерапия: используется в качестве комбинированного лечения (задержка роста опухоли, за счет создания изменения гормонального состояния). Например, опухоли мужской половой сферы – женскими гормонами (эстрогенами), а опухоли женской половой сферы мужскими (андрогенами). Химиотерапия: применение химических веществ, обладающих противоопухолевым эффектом. Группы химиопрепаратов: цитостатики, останавливающие клеточное деление; антиметаболиты, влияющие на обменные процессы в раковой клетке; противоопухолевые антибиотики; гормональные препараты; препараты, повышающие иммунитет. Иммунотерапия: активная иммунизация облученными (убитыми) клетками опухоли; пассивная иммунизация – введение противолейкоцитарной сыворотки, иммуноглобулинов, интерферона. адаптивная иммунизация – стимулирующими иммунными клетками. Комбинированные методы: хирургический метод + лучевой метод; хирургический метод + химиотерапия; все методы вместе. Лечение рака шейки матки комплексное, оно может сочетать в себе хирургическое лечение, лучевую терапию и химиотерапию. Ранее считалось, что наиболее эффективным при лечении рака шейки матки является сочетание хирургического и лучевого методов лечения. Ряд исследований, проведённых в 1999—2000 годах, показал, что добавление химиотерапии значительно повышает эффективность лучевой терапии. Комбинированное лечение показано во всех случаях наличия регионарного метастазирования. Хирургическое лечение. При распространённых инвазивных формах рака шейки матки применяется расширенная гистероэктомия по методу Вертгейма—Мейгса, суть которой заключается в одномоментном иссечении тазовой клетчатки с заключёнными в ней лимфоузлами, удалении матки с придатками и не менее трети влагалищной трубки. В некоторых случаях производится экзентерация таза, но в настоящее время данный метод применяется относительно редко в связи с его высокой травматичностью для больной и эффективностью, незначительно превышающей гистероэктомию. Лучевая терапия. Лучевая терапия является ведущим методом лечения рака шейки матки и зачастую, в сочетании с химиотерапией, единственно возможным на 3—4 стадии в связи с невозможностью хирургического вмешательства. Применяется дистанционная гамма-терапия. Разовая доза, подаваемая на область воздействия, составляет 2 грей. Как правило, дистанционная гамма терапия сочетается с внутриполостным облучением шейки матки. Химиотерапия. В сочетании с лучевой терапией проводится полихимиотерапия несколькими цитостатическими препаратами. С одной стороны, эта терапия позволяет повысить эффективность лучевой терапии, добиться снижения дозы облучения и снизить шансы возникновения радиоиндуцированных опухолей. С другой стороны, сочетание химио- и лучевой терапии плохо переносится больными и приводит к усилению побочных эффектов. Ряд специалистов придерживаются мнения, что курсоваяполихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией малоэффективна и даже опасна. Однако многие специалисты сходятся во мнении, что регионарная внутриартериальная химиотерапия цитостатиками желательна при проведении лучевой терапии, исследования показали повышение выживаемости больных, получавших подобное сочетание. Считается доказанной эффективность введения на фоне проведения лучевой терапии препаратов платины (цисплатин). Иммунотерапия. В настоящее время активно изучается вопрос сохранения иммунитета при лучевой и химиотерапии с целью обеспечения возможности организму задействовать и свои противоопухолевые механизмы. Считается, что относительно эффективным является введение интерферонов; относительно дозировки препаратов в научной среде идут активные дискуссии, и единого консенсусного мнения в настоящее время не существует. 2.2 Профилактика рака шейки матки Риск заболеть РШМ наиболее высок у женщин промискуитетной группы (раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, наличие ИППП, первые роды в очень раннем возрасте, частые аборты). Основным способом профилактики РШМ считают своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению ИППП, к которым относят и ВПЧ, считаемый этиологическим фактором развития РШМ. Лечение ВПЧ-инфекции, используемое в настоящее время, нельзя признать вполне удовлетворительным, так как применяемые подходы лишены противовирусной специфичности и заключаются в проведении иммунотерапии и локальном воздействии (деструкция, удаление) на очаг поражения. В настоящее время вакцинация [вакцина против вируса папилломы человека (гардасил©)] эффективна в предотвращении индуцированных типами 6, 11, 16 и 18 ВПЧ раковых заболеваний половых органов, предраковых эпителиальных дисплазий и генитальных кондилом. Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или на начальной форме рака. Решающую роль в постановке точного диагноза имеет правильное проведение диагностических манипуляций. Ведущим диагностическим скрининговым тестом при массовых обследованиях населения считают цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, позволяющее заподозрить патологические изменения на шейке матки у женщин любой возрастной группы. Широкое распространение за рубежом получил метод диагностики по Папаниколау. В нашей стране используют одну из модификаций данного метода (окраска мазков гемотоксилином и эозином). Материал для цитологического исследования получают из зоны переходного эпителия таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и глубоких слоев. Перед взятием мазка шейку матки необходимо легко протереть ватой, предметные стекла должны быть обезжирены. Полученный материал переносят на стекло, тщательно контролируя распределение материала и следя за тем, чтобы толщина мазка была умеренной. Следует помнить о возможных ошибках, встречающихся на различных этапах цитологического исследования: патологические клетки не попадают в соскоб; шпатель не захватывает зону поражения; патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло; ошибочная интерпретация цитологической картины. Чувствительность метода при РШМ составляет 85-95%. Скрининг цервикального рака следует начинать спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже чем в возрасте 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых двух лет, при отрицательных данных далее каждые 2-3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин после 70 лет при интактной шейке матки и при условии трёх и более зарегистрированных, последовательных отрицательных цитологических исследований в пределах последних десяти лет. Скачать 0,51 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|
1 2