Когнитивная терапия депрессии
Скачать 1,87 Mb.
|
kognitivnaya terapiya depressii
33 33 33 Aaron Bek Artur Frimen - Kognitivnaya psikhoterapia rasstroystv lichnosti
- Навигация по данной странице:
- Поддерживайте обратную связь с пациентом.
- Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.
- Задействуйте родственников и друзей пациента.
- Используйте аудио- и видеосредства.
| Гипотеза 1: «Встречаясь с каким-либо человеком, вы автоматически думаете: "Я нравлюсь/не нравлюсь ему"». Проверка: «Понаблюдайте, как часто вы гадаете о реакции окружающих на вас».
Гипотеза 2: «Поскольку вы сейчас переживаете депрессию, большинство ваших ожиданий и интерпретаций имеют негативную окраску». Проверка: «Посчитайте, сколько раз за день вы ожидали неприятностей или истолковывали негативным образом какое-либо событие». Гипотеза 3: «Вы склонны усматривать оценочные компоненты (особенно негативные) в реакции окружающих даже в тех случаях, когда у окружающих нет никаких оснований оценивать вас или думать о вас». Проверка: «После каждой встречи спросите себя: а) "Не чувствую ли я себя обиженным или отвергнутым?" б) "Говорит ли что-либо за то, что этот человек обратил на меня внимание?" в) "Если он заметил меня, что в его поведении может свидетельствовать о более чем нейтральной реакции?"» Терапевт должен помнить, что гипотезы — это всего-навсего формализованные догадки, а не факты, не объективные данные. Объективными данными можно считать интроспективные наблюдения пациента и результаты «экспериментальных» проверок. Если выдвинутые гипотезы получат подтверждение, это позволит терапевту сформулировать базовые («безмолвные») посылки, из которых исходит пациент. В данном примере эти посылки могут звучать так: 1) «Невозможно быть счастливым, если тебя кто-то не любит»; 2) «Чтобы хорошо относиться к себе, нужно, чтобы к тебе хорошо относились другие». Поддерживайте обратную связь с пациентом.Взаимодействуя с пациентом, терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какую реакцию встречают у пациента его высказывания и поведение. Такого рода обратная связь является важнейшим элементом терапевтического сотрудничества и имеет особое значение при работе с депрессивными пациентами. Предусмотренная в когнитивной терапии процедура обратной связи направлена на то, чтобы побудить пациента высказать свои мысли и чувства по поводу терапии, терапевта, домашних заданий и т. п. Нужно учитывать, что депрессивные пациенты зачастую не желают «говорить напрямик» из-за боязни ошибиться или вызвать критику терапевта и предпочитают согласиться с предлагаемыми им формулировками и объяснениями. Терапевту приходится прилагать дополнительные усилия, чтобы выяснить, чем вызвано согласие пациента (боязнью подвергнуться критике, желанием угодить или иными причинами). Необходимость обратной связи вызвана и тем, что многие пациенты склонны неверно истолковывать заявления и вопросы терапевта. Например, одна пациентка чуть не расплакалась, когда терапевт объяснил ей, чем вызвана ее негативная самооценка. Она сказала: «Я пришла к вам, чувствуя себя подавленной. А вы заявляете, что у меня еще и нарушено мышление». Процедура обратной связи позволяет терапевту удостовериться в том, что они с пациентом настроены на одну волну и при необходимости скорректировать интерпретации пациента. Механизм обратной связи оговаривается на первой же сессии. Введя пациента в курс дела, разъяснив ему методы когнитивной терапии, терапевт спрашивает, что он думает и чувствует в связи с услышанным. В дальнейшем, в ходе последующих терапевтических сессий, он также должен побуждать пациента сообщать о своих диссонирующих реакциях. На первой сессии терапевт может обратиться к пациенту с такими словами. «Теперь, когда мы обсудили ваши отрицательные эмоции и негативные мысли, я должен вам сказать, что подобного рода негативные реакции с вашей стороны возможны и в ходе терапии. Может случиться, что какие-то мои слова или действия покажутся вам обидными или оскорбительными. Ваше восприятие может быть как верным, так и ошибочным. Единственный способ проверить правильность ваших реакций — это сообщить мне о них. Я не могу знать, что вы чувствуете или думаете в отношении меня или моего поведения, пока вы не поделитесь со мной вашими мыслями и чувствами. Очень скоро вы поймете, что такого рода сообщения чрезвычайно важны в терапии, поскольку несут массу ценной информации. В конце каждой встречи мы будем обсуждать вашу реакцию на состоявшуюся сессию, и ваша задача — сообщать мне обо всем, что смущало или расстраивало вас, о любых неприятных эмоциях, которые вы испытали во время интервью.» Особенно неохотно депрессивные пациенты говорят о своих реакциях на терапевта. При этом пациенты могут руководствоваться соображениями типа: «Если я буду высказывать недовольство, он будет испытывать ко мне неприязнь или вообще откажется лечить меня». Поэтому на первых порах терапевт берет инициативу в свои руки и всячески побуждает пациента к откровенному выражению чувств и мыслей. Постепенно пациент усваивает эту модель взаимоотношений и уже без дополнительных расспросов сообщает терапевту о своем отношении к нему. В общем и целом, в реакциях пациента на терапевта прослеживаются те же искажения, недопонимания и ошибочные интерпретации, которые обусловливают его реакцию на окружающих. Ниже приведены наиболее типичные когнитивные реакции пациентов на терапевта. 1. «Вы не любите меня». 2. «Я худший из ваших пациентов». 3. «Вы не в состоянии помочь мне». 4. «Вы хотите избавиться от меня». 5. «Вы не хотите слушать о моих проблемах». 6. «Вы хотите упрятать меня в больницу, лечить электрошоком и т. п.». 7. «Я вам надоел». 8. «Вы не понимаете меня». 9. «Вы думаете не обо мне, а том, чтобы опробовать на мне ваши приемы». 10. «Вы так ведете себя, будто лучше меня знаете, что я чувствую». 11. «Вы постоянно навязываете мне свое мнение». В начале сессии полезно поинтересоваться мнением пациента о прошлой сессии и последнем домашнем задании, а в конце встречи — выяснить, что думает и чувствует пациент в связи с проведенной сессией. Терапевт может обратиться к пациенту с такими вопросами: «Что вы думали и чувствовали, выполняя домашнее задание?», «Какие мысли посещали вас после нашей последней встречи?», «Изменилось ли ваше самочувствие за время этой сессии, и если да, то в какую сторону?» Терапевт должен внимательно следить за невербальными реакциями пациента. Неожиданно изменившееся выражение лица, навернувшиеся на глаза слезы, изменения голоса — эти и другие реакции могут служить сигналом к тому, чтобы тактично спросить у пациента, о чем он думает в данный момент. Если в ходе терапевтической сессии у пациента выявляются негативные автоматические мысли, терапевт должен осторожно поинтересоваться, что послужило их причиной. Если при этом обнаруживаются специфические когнитивные ошибки (например, произвольные предположения, неоправданные обобщения и т. п.), они могут стать предметом обсуждения. Однако не следует спешить разубеждать или поправлять пациента. Гораздо более терапевтичный подход — это побудить пациента вспомнить, каким образом он пришел к своим заключениям. Иногда пациенты весьма резко комментируют антитерапевтичное поведение терапевта. Пациент может, например, заявить: «Мне кажется, вы слишком много говорите и не даете мне возможности высказаться». К подобным замечаниям нужно относиться конструктивно: терапевт должен честно признать свою ошибку и предложить способы ее исправления. В данном случае он может, например, сказать: «Да, мне приходилось слышать об этом и от других пациентов. Давайте сделаем так. В следующий раз, когда вам покажется, что я слишком много говорю, пожалуйста, не постесняйтесь прервать меня или подайте мне какой-нибудь сигнал, например махните рукой». Такого рода соглашения не только укрепляют рабочие взаимоотношения, но и побуждают пациента активно отстаивать свои права, что в свою очередь служит эффективным противоядием депрессии. Суммируйте услышанное и побуждайте к этому пациента.Мы обнаружили, что такой прием, как суммирование, может быть чрезвычайно полезным подспорьем при проведении терапевтических интервью. При умелом и систематическом использовании он помогает терапевту и пациенту «настроиться на одну волну» и нацеливает пациента на анализ и обсуждение конкретных проблем. В ходе первого интервью, после того как пациент расскажет о своих проблемах и симптомах, терапевт подытоживает услышанное. Он перечисляет основные темы, которые ему удалось проследить в рассказе пациента, не забывая при этом поинтересоваться, правильно ли он отразил услышанное. В ходе последующих интервью терапевт может периодически перефразировать высказывания пациента, предваряя свои слова различными вводными оборотами, например: «Из ваших слов я понял, что...» или: «Итак, вы утверждаете...». Если терапевт не уверен в том, что он правильно понял пациента, он спрашивает: «Прав ли я, предполагая, что...». Но в любом случае терапевт должен дождаться ответной реакции пациента. Терапевту необходимо также проверять, правильно ли пациент понимает его объяснения и предположения. Для этого терапевт периодически предлагает пациенту пересказать своими словами то, что он только что услышал. И очень часто оказывается, что версия пациента существенно отличается от того, что говорилось терапевтом! Стандартная схема интервью предполагает как минимум три момента суммирования: 1) в начале интервью, когда определяется повестка дня, терапевт перечисляет, какие основные вопросы подлежат обсуждению; 2) в середине интервью терапевт подводит промежуточные итоги; 3) в конце сессии терапевт суммирует, о чем говорили и к каким выводам они пришли с пациентом, — или он может попросить об этом пациента. По нашим наблюдениям, пациенты в целом одобрительно относятся к использованию данного приема. Многие из них отмечали, что такого рода процедуры способствуют сближению с терапевтом. Задействуйте родственников и друзей пациента.Основываясь на собственном терапевтическом опыте, мы считаем, что терапевтический эффект от интервью может быть усилен путем привлечения к терапии кого-нибудь из родственников (например, супруга) или друзей пациента. Если не существует очевидных противопоказаний, эти «значимые другие» должны быть опрошены сразу же по завершении первой встречи с пациентом. Такое интервью позволяет получить дополнительную информацию о симптомах болезни, уровне функционирования пациента, определить степень суицидального риска и т. п. Разъяснив родственнику или другу пациента смысл терапевтических процедур и домашних заданий, терапевт может поручить им следить за соблюдением терапевтического режима. Кроме того, задействуя близких пациента и заручившись их поддержкой, терапевт тем самым нейтрализует возможность антитерапевтичных форм поведения с их стороны, к каковым относятся чрезмерная опека, контрпродуктивные предложения, ворчание и т. п. И наконец, такое интервью позволяет обнаружить проблемы в отношениях пациента с близкими людьми, которые могут быть одним из факторов депрессии. В данном случае терапевт может прийти к выводу о необходимости «семейной терапии». В отдельных случаях, например при работе с подростками и престарелыми, можно использовать специально подготовленных помощников, которые будут не только следить за выполнением домашних заданий, но и помогать пациенту идентифицировать негативные мысли и бороться с ними. Используйте аудио- и видеосредства.Усилить эффект терапевтического интервью можно также с помощью различных технических средств. Зачастую пациенту бывает полезно послушать аудиозапись только что состоявшегося интервью. Многие пациенты отмечают, что просмотр видеозаписи сессии позволяет воочию убедиться в дезадаптивности собственного поведения. Мы в нашей работе используем также специальные аудио- и видеоматериалы, иллюстрирующие применение различных терапевтических техник, например технику распознавания «автоматических мыслей» и противостояния им. Скачать 1,87 Mb. Поделитесь с Вашими друзьями:
|