Книга взята из библиотеки сайта



страница9/23
Дата27.04.2016
Размер3.18 Mb.
ТипКнига
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   23

91

чае необходимости дидактический психоанализ, а затем перейти к гип­нотерапии. Предпочтение, на наш взгляд, следует отдать последнему решению, особенно при намерении использовать гипноз как способ усовершенствования психотерапевтического исследования.



11. ПОКАЗАНИЯ К ГИПНОТЕРАПИИ

В декларации Американской психиатрической ассоциации (1961) терапевтическое применение гипноза резюмируется следую­щим образом: «Гипноз используется разумно и правильно в процессе терапии только в том случае, когда он служит лечебным целям, не подвергая больного излишнему риску. При правильном отборе боль­ных его можно использовать как седативное и обезболивающее сред­ство, с целью ослабления страха и тревоги, а также снятия симпто­мов. Гипноз можно применять и при невротических и психотических расстройствах, но на основе еще более строгого отбора больных.

Трудно определить точные границы терапевтических показаний к гипнозу. Это зависит скорее от больного, а не от болезни. Для того чтобы применить лечение гипнозом, надо, конечно, руководствовать­ся диагнозом, однако следует принимать во внимание и то, что одина­ковые диагнозы не всегда обусловливают одинаковую реакцию на гип­нотерапию. Среди отобранных для лечения больных могут быть и та­кие, которые сами отказываются от гипноза из-за невосприимчивос­ти к нему. Гипнабельный больной оказывается обычно восприимчи­вым и к психотерапии. Ее можно применить у таких больных, однако это не значит, что лечение обязательно увенчается успехом. Тем не менее больной, соглашающийся на гипнотические отношения, протя­гивает руку помощи врачу, который должен использовать это наилуч­шим образом для больного.

При отборе больных для гипнотерапии мы руководствовались прежде всего практическими соображениями. Мы выбирали прием­лемую для больных кратковременную форму лечения. Некоторые сре­ди этих больных были невосприимчивы к глубокой психотерапии в силу недостаточности их динамических ресурсов, другие—не согла­шались на длительное лечение. Для кого-то из них гипноз был един­ственным, а иногда и неотложным способом лечения. Возможно так­же, что некоторые больные, ранее лечившиеся гипнозом по поводу острого заболевания, обращались затем к психотерапии другого рода.

92

В процессе лечения мы редко ограничиваемся прямым внуше­нием под гипнозом. В большинстве случаев лечение сопровождается психотерапевтическими беседами под гипнозом или в состоянии бод­рствования; больной сидит напротив нас или лежит, он или видит нас, или мы вне поля его зрения. Иногда мы используем катартический метод и специальные приемы (регрессия, индуцированные сновиде­ния и др.), но последние скорее в целях исследования, нежели в каче­стве терапии.



Как и у всех психотерапевтов, у нас есть своя теоретическая ус­тановка. Мы используем систему психоаналитических положений и рассматриваем гипнотические отношения как психотерапию, сопро­вождающуюся особой трансферентной или контртрансферентной си­туацией, которую мы стараемся постоянно осознавать. Как и в любой психотерапии (PIP), самоанализ (insight) и пояснительная обработка (Working through) должны использоваться с осторожностью.

Что касается оценки результатов, то она также требует чрезвы­чайной осмотрительности. Известно, сколько трудностей представ­ляет этот вопрос для каждого вида психотерапии. Никто не может похвастаться умением представить эффективность лечения в количе­ственном выражении. Кроме того (и это, возможно, самый серьезный пробел), в публикациях, относящихся к прошлому, обычно отсутству­ют данные, подтверждающие достоверную оценку успехов терапии. Вследствие этого остаются непроверенными результаты, полученные за продолжительный период применения гипнотерапии. Вроде бы ис­целяли всех. Правда, и современные публикации грешат тем же, ис­следования здесь также недостаточны.

Добавим еще, last but not least, основную трудность. Речь идет о всегда спорной проблеме критериев выздоровления, с которой мы стал­киваемся при оценке результатов гипноза, как и любого другого вида психотерапии.

Вполне возможно, что терапевтические результаты, полученные с помощью гипноза в прошлом веке, были лучше сегодняшних. Разу­меется, трудно получить сравнительные данные. Катамнестические исследования, достаточно отдаленные от момента лечения, раньше проводились редко (как, впрочем, и сегодня, и не только при гипнозе, но и при всех видах психотерапии). Более того, старые авторы не уде­ляли достаточно внимания заменяющим симптомам.

Однако при анализе результатов, представленных в наиболее серьезных сообщениях, создается впечатление, что гипнотическое лечение в прошлом было более эффективным и покушалось на такие

93

болезни, которые сегодня плохо поддаются этой терапии. Так, например, в отчетах двух Международных конгрессов (1889 и 1900 гг.) отмечены положительные результаты (с достаточным периодом наблюдения), полученные в некоторых случаях агорафобии, при не­врозах навязчивых состояний, писчем спазме. Гипнотерапия была, по-видимому, особенно эффективной при токсикоманиях.



Были сделаны попытки сравнительной оценки различных ви­дов психотерапии. Отметим, например, работу Stokvis (I960), в кото­рой автор попытался дать статистическую оценку результатам психо­терапии при помощи катамнестическои анкеты, проанализированной в сроки от 6 мес до 5 лет после лечения. Автор указывает на методоло­гические трудности, с которыми он сталкивался; ценность его заклю­чения оказалась, следовательно, относительной. В качестве лечебно­го эффекта им учитывалась степень социальной адаптации пациента. Stokvis различает две формы терапии: «Zudechende» и «Aufdeckende»; эти термины трудно перевести на французский язык1. Первая форма, включающая процесс прямого внушения, — это поверхностная тера­пия. Вторая — терапия глубокая, экспрессивная, интроспективная, включающая аналитическое лечение (метод индивидуальной психо­логии). Психотерапевтические результаты, полученные при обеих формах, почти одинаковые.

При лечении психоневрозов (75 больных лечились поверхност­ной терапией и 30—глубокой) получено от 5 до 10 % положительных результатов, 40 % — удовлетворительных, 25 % — сомнительных и 25 % неудач. При психосоматических заболеваниях число положи­тельных результатов несколько выше. Средняя длительность лечения составляла 25 сеансов для поверхностной терапии (проводились в те­чение 5,3 мес) и до 100 сеансов для глубокой терапии (лечение прово­дилось в течение 4,5 мес). Диагноз заболевания в обеих группах был примерно одинаковым.

Теперь рассмотрим заболевания, при которых была испытана гипнотерапия. Как психотерапевтический метод гипноз был приме­нен при различных органических и функциональных заболеваниях, включающих эмоциональный компонент (или как этиологический фак­тор, или как фактор, возникший в течение болезни).

Более подробно мы расскажем здесь о некоторых наших наблю­дениях, относящихся к довольно простым случаям и касающихся раз­личных заболеваний, прослеженных нами на протяжении нескольких

1 Jean Delay говорит о них соответственно как об «упраздняющей» и «вскрывающей» форме

94

лет. Успех лечения не всегда был полным. Мы не утверждаем, что в случаях, когда были достигнуты положительные результаты гипноте­рапии, другой вид психотерапии не мог быть эффективным. Но мы думаем, что гипноз оказал хорошее дополнительное действие.



Результаты наших наблюдений будут сгруппированы по трем разделам: психосоматическая медицина, психиатрия и разное. Нам приходилось иметь дело и с чисто органическими заболеваниями, при лечении которых было возможным оказание помощи в отношении функциональных симптомов и субъективных переживаний. Само со­бой разумеется, что приведенный нами список заболеваний не может быть исчерпывающим.

Психосоматическая медицина

Сердечно-сосудистая система. Русские авторы сообщали об успешном лечении артериальной гипертонии с помощью продленных сеансов гипнотерапии (вплоть до лечения сном). Гипнотерапия мо­жет оказаться полезной также при лечении кардиальных неврозов с нарушением сердечного ритма. Наконец, у больных со стенокардией или перенесших инфаркт миокарда гипноз применялся с целью дать отдых больному и уменьшить его тревогу.

Дыхательная система. Мы точно не знаем этиологии астмы, но известно, что наряду с аллергическими факторами в этом заболе­вании играет роль эмоциональный компонент. Все виды лечения аст­мы симптоматичны. Гипноз может вызвать улучшение состояния и оказать срочную помощь во время приступа [Sinclair-Gieben, I960]. Так, американский автор Kaufman (1961) сообщает о 5 пациентах с бронхиальной астмой, которым гипноз, примененный во время при­ступа, оказал жизненно необходимую помощь, дав возможность нор­мально дышать.

Эндокринная система. У больных, страдавших ожирением, пытались путем прямого внушения снизить аппетит и установить ди­ету. При таком способе лечения больные могли худеть. Но не следует забывать, что в этиологии ожирения значительную роль играют пси­хологические факторы, что обусловливает возможность применения психотерапии.

При базедовой болезни, особенно если она возникла в результа­те эмоционального шока, гипноз может обеспечить седативный эф­фект.

95

Наблюдение 1. Больная О., 23 лет, студентка фармацевтического факультета, направлена к нам эндокринологом в марте 1958 г. Страдает олигурией, что вынужда­ет ее «испытывать муки жажды и голода, чтобы не дойти до чудовищных размеров». По предположению эндокринолога, речь шла о гиперсекреции антидиуретического гормона, возможно, имеющей психогенную природу. Больная находится в явно выра­женном депрессивном состоянии и не может работать.



Страдает «ожирением» и олигурией с 10-летнего возраста. При поступлении к нам ее масса тела составляла 60 кг при росте 163 см, что не является чрезмерным, но она решила, что ее масса тела не должна превышать 48 кг. Больная старалась воздер­живаться от питья и назначила себе драконовскую диету: 600-700 калорий в день в течение нескольких лет. Время от времени под влиянием внезапного голода она пере­ставала соблюдать диету и тогда прибавляла в день до 4 кг, от которых стремилась избавиться, принимая огромные дозы слабительного.

Два года назад она лечилась у психотерапевта, но прекратила лечение после двух сеансов. На следующий год начала курс психоанализа и прервала его через 3 мес. В течение последнего года ее личная жизнь очень осложнилась, о чем мы не будем подробно рассказывать. В целом речь идет об очень конфликтной личности, не поддающейся никаким психотерапевтическим воздействиям. При этом больная была убеждена, что ее заболевание имеет органическую природу, и отказывалась от всяко­го аналитического лечения.

Ситуация требовала неотложного вмешательства. Поскольку наши возможно­сти были ограничены, мы решили использовать гипноз с целью уменьшить выражен­ность симптомов. Мы применили «planning», чтобы поддержать у нее уверенность в успехе лечения, в котором она потерпела неудачу в предыдущем году. Успех имел для нее особенное значение, так как она не могла себе представить нового поражения. Мы не надеялись достигнуть сразу структурных изменений личности, но предполага­ли позже ориентироваться на глубокое лечение.

Гипноз был проведен, и она оказалась хорошей пациенткой. Эффект первого сеанса, в котором было дано постгипнотическое внушение, был замечательным. Она стала нормально мочиться. Приступы голода не повторялись, и после двух сеансов (через 7 дней) она потеряла 4 кг. Больная весит 54 кг, точно столько, сколько ей было внушено.

Она начала работать и готовиться к экзамену. Острая фаза болезни преодоле­на, но пациентка боится рецидива и ложится в психиатрическую больницу, которую покидает через 3 дня. Она прекращает лечиться и у нас. Время от времени мы узнаем, что состояние больной то улучшается, то ухудшается, но она может работать и успеш­но сдала экзамены.

Больная вернулась к нам в сентябре 1962 г. Она закончила учебу и работает по своей специальности. Она не создала семью, о чем сожалеет. Соблюдает диету, но проблема веса уже не является навязчивой идеей. Конфликты у больной сохраняют­ся. Безуспешно пыталась лечиться наркоанализом. По-прежнему настроена против глубокого лечения.

1

Желудочно-кишечный тракт. Язва двенадцатиперстной киш­ки успешно лечилась длительными сеансами (состояние покоя, выз­ванное терапией сном). Можно прибегать к гипнозу при спазмах пи­щевода и кардиальной части желудка. Внушением можно повлиять также на запоры и поносы. Гипнотерапия может найти применение в



96

гастроэнтерологии, при болевых симптомах и рвоте. Эти симптомы, появляясь у больных язвой, могут ускорить осуществление гастрэк-томии, когда не исчерпаны все возможности консервативного лече­ния. Если после операции сохраняются те же симптомы, больные так­же нуждаются в психотерапевтическом вмешательстве. Наконец, гип­ноз применялся при кровоточащих ректоколитах в период обостре­ния.

Наблюдение 2. Больной М. Р., 31 года, электрик, женат, отец4 детей, лечился у нас с июня 1953 г. Мы его видели на консультации у гастроэнтеролога по поводу заболевания желудка с рвотой, болями и значительным похуданием. В 1952 г. подвер­гся гастрэктомии в связи с кровавой рвотой во время болевого приступа.

Начиная с 1944 г. у больного отмечались расстройства желудка с рвотой и болями. Операция принесла облегчение на 2 мес, затем приступы возобновились и с каждым разом становились все сильнее. Больной потерял трудоспособность. Через 2 мес вновь перенес оперативное вмешательство по поводу спаечного процесса. Улуч­шение состояния в течение месяца, затем опять расстройства прежнего типа. Общее состояние болезненное; за последние 18 мес больной похудел на 22 кг, ходит с палоч­кой, не работает уже несколько месяцев.

Обследование больного и особенно его собственное описание симптомов встре­вожили нас: больной сравнивал свою боль с двигающимся пауком, перемещающим свои щупальца в глубине желудка. Он считал, что у него рак. Кроме того, обнаружи­лась полная слепота левого глаза, возникшая после ранения при бомбардировке. Оф­тальмолог констатировал рубец, но считал, что слепота с ним не связана

Мы решили применить гипноз с активной психотерапией, направленной на социальную реабилитацию. Больной оказался весьма гипнабельным, но, будучи ам­бивалентным в отношении лечения, приходил на сеансы очень нерегулярно. Тем не менее наступило определенное улучшение его состояния, увеличилась масса тела.

Вначале мы проводили длительные сеансы гипноза, затем решили предпри­нять попытку исследования под гипнозом с целью катарсиса, учитывая при этом хруп­кость структуры личности пациента. Больного попросили воскресить в памяти ту бомбардировку, когда он был ранен. В момент, когда больной начал вспоминать, он внезапно проснулся в паническом ужасе. Мы его успокоили и решили прибегнуть к компромиссу. С этого дня мы занялись только пищеварительными расстройствами больного, отложив на время лечение его слепоты.

По-видимому, выбранный метод лечения позволил улучшить общее состоя­ние больного и избавить его от желудочных расстройств, облегчив его включение в социальную и профессиональную деятельность. Удовлетворительное состояние на­блюдалось 2 года. В июле 1956 г. работал по своей специальности, немного жалуясь на свое физическое состояние. В мае 1958 г. состояние больного хорошее; рвота не возникает. В семье появился пятый ребенок. Материальное положение больного улуч­шилось, ему удалось выбраться из трущобы, где он жил, и переселиться в муници­пальный дом.

Лечение уберегло этого больного от хронической инвалидности и надвигав­шегося социального отчуждения. По-видимому, гипнотические отношения, включа­ющие удовлетворение инстинктивных влечений (объяснить все психодинамические процессы не представляется возможным), позволили ему мобилизовать свои силы, что привело к частичному выздоровлению.

97

Его пробуждение во время катартического сеанса могло бы проиллюстриро­вать размышления Brennian, Gill и Knight (1952) о колебаниях глубины транса в зави­симости от «я». При ситуации, воспринятой как угроза, больной просыпается.



Мы вновь видели этого больного в августе 1962 г. У него была реактивная депрессия, связанная со смертью от лейкоза его 15-летнего сына. Чтобы помочь ему, мы пытались применить гипноз, но он не поддавался ему.

Мочеполовая система (урология и гинекология). Хотя первая работа, написанная в психосоматическом плане, была опубликована венским урологом Schwartz еще в 1925 г., урология в психосоматике остается без должного внимания (так же, как в психоаналитической литературе уретральная область, в некотором роде «бедный родствен­ник» анальной области). Урогенитальные боли (цисталгии при нор­мально окрашенной моче) наблюдаются очень часто и имеют тенден­цию к хронизации. Цисталгия при светлой моче — хорошо изучен­ный синдром. Он характеризуется болями и учащенным мочеиспус­канием и встречается у лиц обоих полов, хотя лучше изучен у женщин (у них поллакиурия наблюдается чаще). При раннем выявлении забо­левание может поддаваться гипнотической психотерапии. При хро­низации процесса вмешательство становится более рискованным. Не­которые болевые симптомы принимают форму настоящей сенестопа-тии, не реагирующей на гипнотерапию, как и на любое другое лече­ние. У женщин с цисталгией легче добиться ослабления болей, чем уменьшения поллакиурии. В случаях достижения социальной реаби­литации прогноз бывает благоприятным. В психотерапии психоген­ной задержки мочи гипноз является очень полезным вспомогатель­ным средством, часто дающим положительный результат [Aboulker, Chertok, 1959].

При постпубертатном энурезе гипноз, по нашему мнению, яв­ляется методом выбора. Мы наблюдали большое количество таких случаев со значительным процентом положительных результатов. При этом мы применяли метод так называемой психотерапии по требова­нию: без заранее определенного режима, с произвольными интерва­лами между сеансами; больные приходят, когда хотят или когда чув­ствуют в этом необходимость. Состояние прогрессивно улучшалось. Выздоровление наступало обычно через несколько месяцев после начала лечения, а иногда через некоторое время после его окончания. Такой терапевтический метод весьма поучителен в отношении меха­низма гипнотерапии, не сопровождающейся интроспективным лече­нием. У нас создалось впечатление, что происходило постепенное осоз­нание болезни, и больные приходили на сеанс, когда их внутренняя

98

экономика (баланс импульс—защита) им это позволяла. Теперь, спу­стя годы после лечения, мы не отмечаем появления заменяющих сим­птомов.



Непроизвольное мочеиспускание. Оно рассматривается как органическое заболевание, требующее хирургического вмешательства. Между тем одна из таких пациенток была нами вылечена с помощью гипноза. После этого прошло уже несколько лет, рецидива не про­изошло (см. наблюдение 5). Другие подобные случаи нам неизвест­ны.

Американские авторы [Bodner, I960] применяли гипноз для уменьшения боли в следующих случаях: при уретральной дилатации у взрослых и детей, цистоскопии и зондировании мочеточника, при фульгурации небольших опухолей мочевого канала, рассечении на­ружного отверстия мочеиспускательного канала, при зондировании мочевого пузыря и цистографии, особенно у детей и др. Они также использовали гипноз в случаях, когда больные не могли мочиться при цистоуретрографии; после гипнотизации больные могли это делать.

Гипнотическое внушение может потребоваться иногда как срочное лечение. Как, например, в случае с молодой невестой одного врача, страдавшей цисталгией, которая характеризовалась главным образом выраженной поллакиурией. Будущая новобрачная опасалась, что императивный позыв может прервать церемонию бра­косочетания. Ее загипнотизировали и успокоили накануне бракосочетания в мэрии, и все прошло благополучно К несчастью, молодая женщина пренебрегла повтор­ным визитом к нам перед венчанием в церкви, которое должно было состояться через 2 нед, и... во время благословения брака пришлось отлучиться по неотложной нужде.

Нарушения половой потенции у мужчин и фригидность у жен­щин обычно требуют длительной психотерапии. Однако с помощью гипноза можно добиться положительных результатов и в более корот­кие сроки. Мы лечили нескольких молодых людей, хорошо приспо­собленных к профессиональной деятельности и социально адаптиро­ванных, но оказавшихся бессильными в супружестве. Неврозов, по-видимому, у партнеров не было, и нескольких сеансов гипноза с вос­становительной психотерапией было достаточно, чтобы добиться по­ложительных результатов, которые сохранялись в течение ряда лет.

В гинекологии посредством гипноза экспериментально вызы­вали появление и задержку менструации. Гипноз может с успехом применяться при нарушениях менструального цикла, при менопаузе и вагинизме.

99

Наблюдение 3. Больная Л. Г., 56 лет, замужняя, была госпитализиро­вана в августе 1952 г. в пригородную больницу по поводу цистита с гематурией. Цистит прекратился после обычного лечения, но было замечено, что больная стра­дает хронической задержкой мочеиспускания, которое происходит только при пе­реполнении мочевого пузыря. После мочеиспускания определялось значительное количество остаточной мочи — от 800 до 1000 мл и более. Имевшееся у больной растяжение мочевого пузыря объясняется, по-видимому, длительно существовав­шей задержкой мочеиспускания. В сентябре больная обратилась к урологам для дальнейших исследований. Ее госпитализировали и подвергли обычному обсле­дованию, а затем неврологическому, которое не выявило патологии. Тогда пред­положили, что причиной расстройства является застарелое заболевание шейки мочевого пузыря. Это заболевание могло бы объяснить наличие остаточной мочи, но не полную задержку. У больной заподозрили повышенную эмоциональность, и она обратилась к нам для психосоматического обследования. В декабре того же года мы ее обследовали. Больная страдала выраженной поллакиурией (мочеис­пускание от переполнения мочевого пузыря), жжением в области мочевого пузы­ря, что приводило к нетрудоспособности и нарушению общего состояния. Как нам показалось, больная имела волю и желание выздороветь.



Больная замечательно реагирует на гипноз. После нескольких сеансов ко­личество выделенной мочи составило 200 мл, затем около 400 мл, но остаточная моча еше имела место. Общее состояние улучшилось. Через 2 мес от начала лече­ния больная снова приступила к работе. Ввиду того что у нее постоянно наблюда­лась остаточная моча в количестве 500 мл из-за необратимого органического рас­ширения мочевого пузыря (это могло послужить источником инфекции), был по­ставлен вопрос об операции. Больная, раньше настроенная против хирургическо­го вмешательства, теперь дала согласие. Операцию произвели в октябре 1953 г. После операции мы использовали гипноз, чтобы ослабить послеоперационные боли и избежать назначения обычных седативных средств.

Впоследствии у больной отмечался небольшой остаток мочи, но общее са­мочувствие было хорошим. Мы осматривали ее регулярно. В мае 1958 г. остаточ­ная моча составляла 400 мл, но пациентка не предъявляла никаких жалоб, была вполне адаптирована социально. При осмотре в 1962 г. остаточная моча составля­ла 300 мл. Была предложена повторная операция, на которую больная после не­больших колебаний согласилась.

В общем речь шла о больной с необратимым органическим нарушением, к которому присоединилось функциональное расстройство в виде полной задерж­ки мочи. Можно предполагать, что причиной функционального расстройства по­служила конфликтная обстановка в семье, обусловившая нарушение социальных связей. Гипнотерапия оказала довольно быстрое благоприятное действие на фи­зическое и моральное состояние больной, вернув ее к социальной жизни. Однако это улучшение не позволяет забывать об органическом изменении и наличии ос­таточной мочи, что представляет постоянную опасность; больная должна нахо­диться под наблюдением уролога. Повторное хирургическое вмешательство мог­ло быть реализовано при условии хорошего психологического состояния боль­ной. Следует подчеркнуть, что, устраняя функциональные симптомы, при психо­терапевтическом лечении подобных больных нельзя забывать об органической природе заболевания. Именно такие больные могут стать жертвами знахарского лечения.

Наблюдение 4. Больной М. М., садовый сторож Поллакиурия и энурез появились в 1943 г. в 26-летнем возрасте во время нахождения в плену. В


Каталог: library
library -> Система психологического сопровождения детей группы риска
library -> Ролевая игра в бизнес-курсе английского языка
library -> Культурного и природного наследия имени д. С. Лихачева
library -> Музейная педагогика
library -> Учебно-методический комплекс дисциплины основы журналистики для студентов факультета журналистики
library -> Монолог… или диалог? (Закономерности развития и формирование побуждений детей в семье)
library -> Библиографический обзор Махачкала, 2013 Человек – творец, созидатель культуры
library -> Стандарты и управление проектами


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   23


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница