Книга 1 №2, 2002 г. Перевод Ирины Мутерперель Резюме



Скачать 231.87 Kb.
Дата27.04.2016
Размер231.87 Kb.
Танцевально-двигательная терапия в психиатрическом реабилитационном дневном стационаре
Патриция Палларо, зарегистрированный семейный терапевт, лицензированный танце-терапевт и супервизор.

Анжела Фишлейн-Рапп, лицензированный танце-терапевт и супервизор, BTD.


Опубликовано в Американском Журнале Телесной Психотерапии,

Книга 1 №2, 2002 г.



Перевод Ирины Мутерперель

Резюме
В статье рассматривается теоретическая основа и практическое применение танцевально-двигательной терапии в психиатрическом реабилитационном дневном стационаре. Психотерапевтический процесс, разворачивающийся через воплощение субъективного опыта, соответствует философскому подходу психиатрического дневного стационара, что создает пространство для интеграции разных уровней опыта.
Понятия телесного уровня интеграции, усиления, поддержки или улучшения межличностного функционирования, обеспечения безопасного, поддерживающего пространства для обращения к эмоциям через использование группового движения, воображения, символизации и метафоры являются основой психотерапевтической интервенции в танце-терапевтических группах. Представление случая иллюстрирует, как танце-терапия затрагивает процесс физической, эмоциональной и психологической интеграции.
Терапия творчеством в психиатрии
Программы по терапии творчеством, включающие арт-, танцевально-двигательную, музыкальную и драма-терапию, были неотъемлемой частью программ нескольких дневных стационаров по стране до появления системы направленного ухода. Философская предпосылка этих прогрессивных учреждений в том, что творческое развитие необходимо для обеспечения максимально возможного психологического и функционального уровня. Как утверждает Финк (1988),
С помощью изученной ими модальности арт-, музыкальные, танцевальные, поэтические и драма-терапевты играют значительную роль в общем обеспечении психиатрических учреждений и организаций по поддержке психиатрических пациентов.
Важен их диагностический вклад. Они играют видную роль в формировании диагностической картины, внося свой вклад в клиническую оценку. Их знания символов и использование ключей, полученных от ненаправленного взаимодействия пациентов, часто необходимы в диагностике и планировании лечения…. Каждый пациент проходит биопсихосоциальную оценку. Важно наблюдать пациента с разных позиций (стр.175 – 176).
Бадейнес и Гинзберг (1979) также изучают роль терапии творчеством как основы целостного подхода к человеку, столь необходимого в психиатрическом поле.
Зверлинг (1989) отмечает, что
…невербальная информация, полученная в процессе терапии творчеством, в первую очередь задействует эмоциональные, нежели когнитивные процессы пациента… терапия творчеством быстрее и более направленно, по сравнению с более традиционной вербальной терапией, вызывает отклик, на уровне которого психотерапевты добиваются вовлеченности пациентов (стр. 23).
Гудвуман (1993) утверждает, что
Искусство и творческое выражение помогают сформировать межличностные и коммуникативные навыки, усиливают способы [повышения] самооценки и создают возможности для решения проблем и принятия решений… Что самое важное, творческая программа предоставляет возможности поддерживать силу пациента через укрепление и развивитие ресурсов (к примеру, творческого мышления, инсайта, самомотивации, способности к принятию решений, навыки взаимодействия), которые необходимы для выздоровления и возвращения в общество (стр. 43).
Более того, «искусства позволяют использовать символизм для выражения сложных моментов жизни как одного человека, так и жизни общества» (Stanton-Jones, 1992, стр. 95). К сожалению, современная практика направленной заботы отсекла многие возможности обращения к целостному человеку, которому требуется психиатрическая поддержка. Пользу терапии творчеством игнорировали, так как считали излишней, дорогой и (либо) неокупающей себя. Без проведения четких лонгитюдных исследований было решено, что в большей степени «оправдывают средства» назначение лекарств, «управление случаями» пациентов с применением психофармакологии и техники изменения поведения, (Donald, 2001; Kessler, 1998; Robinson, 2002; Schreter, 1995) а также имеющая подтверждения терапия (Mace, Moorey & Roberts, 2001), чем разработка сложного лечебного плана, применимого к различным меняющимся нуждам человека, требующего психиатрической помощи.

Танцевально-двигательная терапия в психиатрии
Как определяет Американская Ассоциация танце-терапии (1974), танцевально-двигательная терапия – это «психотерапевтическое использование движения как процесса, помогающего эмоциональной и физической интеграции человека». С момента первого появления в американской системе здравоохранения (в течение 1940-х гг.), танцевально-двигательная терапия постоянно обогащает свои философские основы благодаря вкладу многих хороших клиницистов; их работа сформировала четкие связи между инициативой пионеров области с общим полем психологической теории и практики. Все двигательные терапевты разразделяют мнение о том, что «телесное движение - это первичный способ коммуникации» (Bernstein, 1982, стр.5), и применяют разнообразие телесных техник, направленных на укрепление самосознания и объединение внутренних психических процессов с чувствами и переживаниями во внешнем мире. Индивидуальный стиль отражает предпочтения каждого практика того или иного психологического направления или школы, обеспечивая разнообразие подходов – Адлерианского, Юнгианского, Гештальт, системного, психоаналитического, эмпирического, трансперсонального и так далее (Bernstein, 1979, Levy, 1988).
Пионеры в области танцевально-двигательной терапии, такие, как Мэриан Чейс и Труди Шуп, работали в психиатрических учреждениях: Больница Св. Елизаветы (Вашингтон), Честнат Лодж (Вашингтон) и больница Камарилло (Калифорния), оттуда и берут свое начало современная теория и знания (Bernstein, 1979, 1984, Levy, 1988). Более современная литература исследует роль танцевально-двигательной терапии в психиатрии и, в особенности, в дневных стационарах (Govine, 1971; Payne, 1992; Stanton-Jones, 1992).
Так как танцевально-двигательная терапия использует как вербальную, так и невербальную модальности, считается «особенно эффективным вовлекать пациентов, чья способность участвовать в группе исключительно вербальной терапии ограничена» (Sandel and Jonson, 1983, стр. 184). Для психиатрических больных танцевально-двигательная терапия может открыть пути развития более здоровых защит от тревоги и эмоциональной боли через исследование собственных двигательных копинговых стратегий, через отношение с другими на невербальном уровне, групповое движение, а также через раскрытие чувств с помощью символов и воображения в безопасном пространстве. Творчество, двигательная выразительность, групповое взаимодействие, интеграция невербального материала с личными смыслами при помощи слов, контейнирование и переработка группового процесса терапевтом – все это важнейшие факторы разворачивания танце-терапевтической сессии (Bernstein, 1979, 1984; Chaiklin, 1975; Dosmantes-Alperson,1979, 1981; Govine, 1971; Pallaro, 1973, 1996; Romero, Hurwitz, and Carranza, 1983; Sandel, 1982; Sandel and Johnson, 1983; Schmais, 1981; Silberstein, 1987; Stanton-Jones, 1992; Stark, 1989).
Стэнтон-Джоунс (1992, стр.10) объединяет пять теоретических принципов, определяющих основы танцевально-двигательной терапии в психиатрии таким образом:


  • Ум и тело находятся в постоянном сложном взаимодействии;

  • Движение отражает аспекты личности, включающие психопатологические, выражение субъективности и межличностные паттерны взаимоотношений;

  • Терапевтические отношения, устанавливаемые между пациентом и танцевально-двигательным терапевтом, являются ключевыми для эффективности танцевально-двигательной терапии;

  • Двигательные свидетельства бессознательных процессов в определенном смысле похожи на сновидение и другие психологические феномены;

  • Творческий процесс, заключающийся в использовании свободных ассоциаций в движении, по сути терапевтичен.

Она также отмечает (стр. 92) базовые задачи, которые танцевально-двигательная терапия ставит при лечении в дневном стационаре:




  • Интеграция телесного уровня;

  • Усиление, поддержка или улучшение межличностного функционирования;

  • Обеспечение безопасного, контейнируемого пространства для обращения к эмоциям через использование группового движения, воображения, символизации и метафор.


Эффективное использование танцевально-двигательной терапии в программе дневного стационара.
Известный психиатрический реабилитационный центр дневного пребывания в Сан-Франциско предлагал примерно восьмидесяти пациентам услуги, обеспечиваемые персоналом различных специальностей – клиническими психологами, психиатрами, консультантами, семейными терапевтами, социальными работниками, медсестрами, специалистами по психиатрии, конультантами по работе с последствиями насилия, трудо-, арт-, танце-, музыко- и драма-терапевтами. Также была представлена обучающая программа для стажеров различных специальностей в области психического здоровья. Эта программа являлась центральной в общей системе организаций психического здоровья, предлагаемых городским и окружным управлением Сан-Франциско, до перестройки в рамках системы направленной заботы в 1995 году.
Пациентов направляли на эту программу дневного стационара различные центры по всей стране: больницы, структуры помощи при острых нарушениях, кризисные клиники, реабилитационные центры, системы проживания и поддержки, и интернаты и дома помощи, дневные стационары, а также профессионалы в частной практике и организации. Различалась сексуальная ориентация, этническая и расовая принадлежность, отражая культурное разнообразие населения Сан-Франциско. Пациенты страдали от разных психиатрических расстройств, таких как шизофрения, аффективные и личностные расстройства. Некоторые также представляли проблемы злоупотреблений психоактивными веществами.
Организация следовала модели «терапевтического сообщества», специалисты работали с клиентами в контексте «обучения в жизни», обеспечивая безопасное, поддерживающее окружение и множество сфер участия, построение команды, принятие ответственности, самопроверку и изменение. Бадэйнс и Гинзберг (1979) описывают терапевтическое общество как «структурированное сообщество, обеспечивающее обучение новому, более адаптированному поведению, достижению большего самопонимания, осознанности и повышению ответственности» (стр. 74).
Программа дневного стационара предлагала индивидуальную и групповую психодинамическую психотерапию, бихевиорально-когнитивную психотерапию, когда это было возможно - семейную терапию, психофармакологическое лечение, обучение с учетом психиатрического заболевания, кризисную интервенцию, арт-, танце-двигательную, музыкальную, драма- и трудовую терапию, реабилитацию после химической зависимости, академическое, до-профессиональное и профессиональное обучение, независимое проживание, развитие коммуникативных и социальных навыков. Уникальная программа, направленная на интеграцию нескольких аспектов жизни каждого человека и готовила клиента к возвращению к самостоятельной жизни в обществе. Пациенты были ответственны за развитие и достижение собственных целей лечения при поддержке ведущего терапевта и лечащей команды. Они ежедневно участвовали в нескольких группах (из разделов, перечисленных ниже), которые выбирались, исходя из: 1) целей, которые они сами хотели достичь и 2) стадии их лечения (начальная фаза, фаза активного лечения и завершающая фаза). Пациентов сопровождал ведущий терапевт, который действовал как защитник и поддерживал контакты с другими специалистами (внутри и вне системы) и с семьями пациентов. Ведущий терапевт был частью расширенной лечащей команды, которая, во время недельных встреч, обсуждала и наблюдала прогресс пациента, подходящие модальности и план лечения, а также насущные моменты индивидуального и группового переноса и контрпереноса.
Данная программа предлагала три еженедельные группы танцевально-двигательной терапии для пациентов, чей план индивидуального лечения включал двигательное исследование их специфических лечебных задач. Размер этих групп варьировался согласно общим сведениям и требованиям к лечению пациентов, никогда не превышая максимума в двенадцать участников. Пациенты могли поступить в эту группу в любое время, но они должны были оставаться в работе в этой терапевтической форме на продолжительное время: не приветствовалось "случайное" участие. О завершении необходимо было предупредить за две недели. Зарегистрированный танце-терапевт вел группу, часто с помощью студента-танце-терапевта, и докладывал о прогрессе пациентов или трудностях основному консультанту клиента. Комната была просторной, на цокольном этаже здания.

Структура, цели и интервенции в танцевально-двигательной терапии с психиатрическими пациентами.
Базовая структура сессии танцевально-двигательной терапии в дневном стационаре, представленная этими двумя авторами, включает интерактивный подход к танце-терапии, включающий переработку ритмических движение тела, развитие групповых образов и внимание к социализирующим и кооперирующим играм. Фиксируются различные стадии группового процесса и связи в динамике каждой сессии; здесь оправдано многообразие итервенций. (Pallaro, 1993; 1996).
В зависимости от уровня энергии в группе, пациенты могут начать сидя или стоя в кругу. Группа танце-терапии обычно начинается с разогрева, чтобы помочь участникам почувствовать тело. Настроение и аффективное состояние каждого участника, а также атмосферу всей группы можно прочувствовать в этом первичном контакте. Когда используется музыка, терапевт стремится соотнести ее ритмические компоненты с уровнем энергии в группе.
Если группа стабилизируется через ритмическое действие и позволяет согласованности проявится, мы исследуем больше экспрессивных тем и определенных чувств. Всегда проводится завершение через импровизированное движение и возможность вербальной обратной связи в конце сессии.
В работе с психиатрическими больными первая базовая цель – усилить уровень телесной реинтеграции через повышение осознанности телесного Я (body-self) (Pallaro, 1993, 1996). Используя так называемый «подход Чейз» (Bernstein, 1979; Sandel, Chaiklin and Lohn, 1993), танцевально-двигательная терапия применяет отражение движения для установления терапевтического контакта, предлагая каждому клиенту возможность интеграции отщепленных частей и возвращения чувства физической реальности. Установление таких невербальных связей позволяет развиваться базовому доверию, при котором может происходить дальнейшее двигательное исследование.
Двигательные разминки и недирективные импровизационные движения, как правило, способствуют жизненности, интеграции, активации и повышению уровня мотивации клиентов (Shmais, 1985). Работая с психиатрическими больными, Чайклин (1975) определяет свои базовые цели как:


  • Помощь телесной интеграции и осознанности;

  • Развитие чувства реальности и образа тела;

  • Обогащение словаря движений и аффектов;

  • Усиление контроля импульсов.

Зачастую группы танцевально-двигательной терапии в дневном стационаре состоят из пациентов, которые по-прежнему находятся в процессе стабилизации после достижения ремиссии во время госпитализации. Танцевально-двигательный терапевт оценивает и изменяет как темп, так и содержание групповой работы, так, что может участвовать даже самый низко-функционирующий член группы. Таким образом, непосредственная цель может заключаться в помощи пациентам в преодолении страхов по поводу пребывания в группе, в отличие от фокуса на самоисследовании или межличностных целях (Ялом, 1970).


Развитие реалистичного образа тела - часто упоминаемое понятие в контексте реинтеграции телесного уровня. Построение образа тела связано с ранним психологическим развитием, которое, в свою очередь, соотносится с сериями двигательных задач, постепенно выполняемых в течение каждой двигательной стадии (Bernstein, 1979; Mahler, Pine and Bergman, 1975; Stern, 1985). По мере того, как формирование образа тела является «частью независимого зрительного и тактильного исследования поверхности тела, а также ощущений, получаемых из внутренних органов, скелетно-мышечной системы и кожи» (Siegel, 1979, стр. 93), также оно подвержено влиянию вербальных и невербальных, а также телесных откликов других людей через собственную жизнь (Banchero, 1988; Bernstein, 1979; Chaiklin, 1975; Espenak, 1981; Geller, 1974; Pallaro, 1993, 1996).
Согласно Сигел (1979, 1984) и Наесс (1982), внешние аспекты образа тела включают осознание телесных границ (где человек начинается и где заканчивается) и чувствительность к пространству тела (как ощутимое изнутри знание, которое позволяет комфортно чувствовать себя в пространстве по отношению к другим людям и вещам). Образ тела, осознание телесных границ, чувствительность к пространству вокруг тела – все это составляет формирование телесного Я (body-self). Для достижения реалистичного ощущения телесного Я (body-self) двигательные интервенции должны обращаться как к внутренним аспектам структуры телесного образа, так и к его внешним аспектам, приводя к межличностному компоненту в груповом контексте.
Образ тела как чувствование-ощущение Я (self), задействуя одновременно сознательный и бессознательный компоненты, определяется как «позитивный вклад, осознание и контроль тела» (Rice, Hardenbergh and Hornyak, 1989, стр. 253). Таким образом,
В процессе психотерапии для усиления, преобразования или интеграции репрезентаций и переживаний внутреннего Я (self), совершенно необходимо начинать с тела и его переживаний (Pallaro, 1993, стр. 289).

Специфические двигательные интервенции, нацеленные на усиление осознанности чувства Я (self) через исследование телесного Я (body self), включают последовательные разминки, похлопывания, определение внешних границ, центрирование, заземление, создание формы, отражение и отзеркаливание.


Вторая важная задача танце-терапевтических групп с психиатрическими пациентами заключается в поддержании или повышении уровня межличностного функционирования (Geller, 1974; Santon-Jones, 1992). Личная эффективность и автономия достигается через поощрение каждого участника инициировать движение, которое затем повторяют все остальные. Эта техника также ясно способствует выражению невербальной эмпатии между членами группы. Через поощрение всех пациентов по очереди создавать новые движения и отзеркаливать друг друга развивается социализация:
Объектом терапевтического процесса, направленного на усиление чувства Я (self) по отношению к другим, становится осознание чувств и состояний сознания, связанных с движениями взаимодействия. Двигательный опыт, такой, как отзеркаливание, ведение и следование способствует переживанию отражения, эмпатии и вовлечения телесного Я (body-self) в отношения с другими (Pallaro, 1993, стр. 289).
Согласованность группы увеличивается в процессе ритмических движений (Geller, 1974; Pallaro, 1993, 1996; Schmais, 1985; Stanton-Jones, 1992). Использование реквизита – мячей, шариков, веревок, шарфов и тому подобного может улучшить и углубить взаимодействие членов группы. Будучи сосредоточенным на социализации, танцевально-двигательный терапевт использует вербализацию изначально как «стимул для телесных действий, дифференциации Я (self), узнавания и выражения чувств» (Stark and Lohn, 1989).
Третья базовая цель состоит в освобождении и экстернализации эмоциональных процессов пациентов в безопасном «контейнере» (Geller, 1974; Stanton-Jones, 1992). Простые танцевальные шаги или движения, задействующие телесную активность, готовят участников группы к усиливающемуся эмоциональному выражению (Chaiklin and Schmais, 1979) и разворачиванию кинестетического воображения (Dosmantes-Alperson, 1983). По мере того, как группа развивает определенную согласованность, появляется больше экспрессивных тем. Ясная структура группы позволяет случиться контролируемому высвобождению чувств: радости, печали, ярости, беспомощности и фрустрации. Двигательные утверждения, кинестетическое и кинетическое исследование символических образов, воплощенных в теле метафорических тем и жизненных историй часто сопровождаются вербальными признаниями и интерпретациями, которые проясняют переживания пациентов и могут приводить к инсайту. Согласно Чайклин и Шмайс (1979, стр. 25), вербализация в танцевально-двигательной терапии «служит появлению инсайта, узнаванию аффекта и дальнейшему взаимодействию».
В конечном счете, вербализация позволяет бессознательному материалу, проявляемому как в невербальном поведении группы, так и в движениях каждого ее члена, стать осознанными. Таким образом, вербализация может усиливать интегрирующий эффект танцевально-двигательной терапии (Dosmantes-Alperson, 1984; Pallaro, 1993, 1996; Sandel, 1978; Siegel, 1984; Stark and Lohn, 1989). Чтобы лучше показать пользу танцевально-двигательной терапии в дневном стационаре, приведем случай из практики.
Иллюстрация случая
Джереми - высокий, худой и хорошо ухоженный 34-х летний одинокий мужчина с Кавказа, которого направили из острого психиатрического отделения клиники в дневной стационар. Стрессовыми факторами, предшествовавшими текущей госпитализации, были смерть друга от передозировки героина, его жизненная ситуация, одиночество и недостаток близких отношений, а также смена терапевта. Он становился все более психотичным с паранойяльными явлениями, чувствовал, что он «физически притягивает негативную энергию и плохую карму». Он начал думать, что может подхватить чувства и мысли другого человека, и ощущал, будто люди смеются над ним. От безысходности ситуации, что у него нет интимных отношений с женщиной, он предпринял попытки суицида и затем был госпитализирован. Джереми поставили диагноз «шизоаффективное расстройство» на фоне депрессии, алкогольной и наркотической зависимости. Он получал психофармакологическое лечение нейролептиками, антидепрессантами и седативными средствами.
Психиатрическая история Джереми уходит корнями в подростковый возраст. Они с младшей сестрой родились и выросли в Каролине. Отец был преподавателем колледжа, Джереми описывал его как алкоголика, который был чрезмерно пугающим и проявлял по отношению к нему вербальное насилие. Джереми описал свою мать как отстраненную и холодную; он часто утверждал, что чувствовал себя покинутым ею, особенно в ситуациях, когда ему были нужны ее уют и тепло. Джереми никогда не откликался, даже когда его обнимали или держали в объятиях мама или папа. Он всегда говорил о своем детстве, интеллектуализируя и используя абстрактные понятия, часто описывая его как «травматическое время». Будучи подростком, он начал курить марихуану и употреблять ЛСД, мескалин и алкоголь. Когда он перешел в старшие классы, он уже регулярно употреблял наркотики, стал абсолютно одиноким, лишился друзей и занятий, которые доставляли ему удовольствие, и начал проявлять агрессию и насилие.
В первый раз Джереми был госпитализирован на два года, когда ему было шестнадцать; он закончил школу, находясь в больнице. В течение последующих восьми лет Джереми начинал и бросал реабилитационные программы по наркотической зависимости. В возрасте двадцати пяти лет он переехал в Сан-Франциско, где он впервые пришел в «Анонимные алкоголики» и группы самопомощи «выросших детей алкоголиков». Будучи неспособным удержаться на работе, он жил в отелях и квартирах по всему городу в рамках программы помощи людям с особыми потребностями. Он периодически проходил лечение в реабилитационных центрах, дневном стационаре и психотерапевтических программах без видимых улучшений. Несмотря на то, что способность социально и психологически функционировать у Джереми постепенно снижалась, он находился в адекватном состоянии в течение восьми лет до поступления.
Способ лечения.

Насколько он понимал, на этот раз Джереми был госпитализирован по причине того, что перестали действовать антидепрессанты. Он переживал постоянные тревоги по поводу нехватки интимных отношений с женщинами. Это, как он думал, было главной проблемой. Больше всего он желал близких отношений и проходил через «душевные муки», думая о том, чтобы кого-то встретить. Его личность выражала себя множеством парадоксальных способов: его тянуло к темным болезненным аспектам жизни: он хотел быть особенным, выделяться. Он отчаянно хотел быть ближе к другим, быть любимым, но не представлял, как этого добиться.


В то же время Джереми был дружелюбным, интеллигентным и застенчивым мужчиной. Едва ли он когда-либо просил внимания. В любой группе он обычно становился невидим, сливаясь с фоном. Джереми также обладал необузданными и игривыми чертами, но он редко выражал ее из-за страха оказаться неуместным. В программе дневного стационара он согласился работать над следующими целями:

  • Снижение параноидальных и обсессивных мыслей

  • Уменьшение изоляции

  • Повышение способности устанавливать и поддерживать взаимоотношения

В процессе личной терапии и психофармокологического лечения он был вначале направлен на несколько вербальных психотерапевтических групп, но вскоре стало понятно, что ему сложно участвовать. Его переполняли параноидальные мысли, он либо затихал, будучи поглощенным своими мыслями, либо детально излагал собственные проблемы или других участников, интеллектуализируя эмоциональный процесс, дистанцируясь от чувств и от других людей. Лечащая команда приняла решение направить его в группы танцевально-двигательной терапии, чтобы ускорить достижение целей с помощью творческих методов.


В определенный момент Джереми свыкся с ролью «разумного» члена группы танцевально-двигательной терапии. Практически никогда не опаздывая, он никогда не сопротивлялся и не отказывался участвовать, всегда казалось, что он хорошо работает и старается по максимуму. На протяжении первых двух месяцев танцевально-двигательной терапии Джереми не инициировал активно движений, а, в основном, следовал за предложенным другиеми участниками. Он просто не рассматривал вероятность, что импульсы, появляющиеся внутри него, могли бы, должны или действительно повлияют на двигательное изменение. Едва оглядываясь вокруг себя и будучи слишком стеснительным, чтобы действовать в присутствии других участников, он демонстрировал похожие на упражнения движения, заботясь об их «правильном выполнении». В целом он инициировал движения от периферии, чуть задействуя корпус тела, который был напряжен и ригиден.
В начальной фазе основными целями лечения Джереми были осознание телесного Я (body-self) и реинтеграция телесного уровня, включая исследование и расширение двигательных паттернов и противоположных движений. Поток его движений был ограниченным, частично отражая склонность сдерживать чувства и препятствовать их свободному потоку. Его ощущение незначимости и трудность оставаться в своем эмоциональном процессе отражались в быстроте движений. Тем не менее, качество его усилий также способствовало «быстрым» догадкам Джереми, его творческой и спонтанной части и, уже позднее в лечении, его способности быть «живым и включенным» в отношениие к идеям и людям.
Двигательный диалог между Джереми и танцевально-двигательным терапевтом начался с отзеркаливания и усиления его двигательных паттернов, постепенно приводя его от движений периферии к корпусу тела. Задействуя общую осознанность тела, проживая полярности в континууме всех качеств усилия и обучаясь отделять внутренние стимулы от внешних, Джереми постепенно приобретал и расширял чувство телесного Я (body-self).
Во время третьего месяца танцевально-двигательной терапии Джереми стал больше доверять, и начали происходить едва заметные изменения. Его лицо озарялось, когда подходила его очередь в круге Чейс и ему предстояло инициировать последовательность движений. Радуясь и находя удовлетворение в том, как остальные следуют его способам и ритмам, он начал устанавливать контакты с другими и включать интерактивные движения. Так как ригидность снизилась, он постепенно начал отходить от повторения упражнений, расширяя свой двигательный репертуар, предлагая участникам новые креативные идеи движений, часто интересуясь вслух: «Ну, давайте посмотрим, все ли смогут это сделать!».
По-прежнему структурированные движения, например, как в части разминки, были важны для него. Он никогда не пробовал «нерво-мяч» ("nerfball"), во время которой участники группы звали друг друга по имени: ему требовалась данная структура, чтобы чувствовать себя в безопасности, только после этого он мог вступать в контакт. Он радовался, когда его предложения движений были услышаны, особенно, когда его просили вести группу, и все участники следовали его идеям движений. Так как росла его уверенность, повышалась спонтанность и аутентичность.
Чем больше Джереми получал доступ к собственному телу, к своим ритмам и двигательным импульсам, тем более, кажется, ему удавалось выражать свое желание взаимодействовать с другими. Начала проявляться игривая и спонтанная сторона Джереми. Постепенно он все больше рисковал. Обычно Джереми двигался легко, открывая пространство для своих нежных и деликатных манер и движений. Хотя ему это нравилось, он все же чувствовал неспособность занимать четкую позицию, устанавливать границы или выражать агрессивные чувства. Направления его усилий в пространстве были прямыми, движения не выходили за рамки узкой кинесферы.
Тем не менее, Джереми стал очень активным членом группы; он создал пространство, позволяя себе взаимодействовать и быть видимым. В определенный момент темой группы было выражение злости через звуки, крики и ор, в сочетании с агрессивными движениями. Целью каждого члена группы было стать совершенно отвратительным с самым громким голосом. Джереми превзошел всех в силе и длительности крика, и воодушевился, наблюдая ту часть себя, о которой не знал. Так как для Джереми в целом было сложно быть ассертивным, именно в игре он обнаружил, что может заявить о себе. Реквизит, к примеру, «нерво-мяч» ("nerfball"), который он мог сжимать и скручивать; шарики, по которым он мог ударять нежно или очень сильно, и эластичные ленты, которые он мог тянуть на себя и от себя, позволили ему слиться с усилием мощного движения и помогли ему буквально «встать ногами на землю».
Развитие словаря движений позволило усилить уровень переживания эмоций и его способность перерабатывыть поднимающиеся чувства. Через семь месяцев танцевально-двигательной терапии присущая Джереми ригидность снижалась даже сильнее, когда он позволял себе закрывать глаза, ритмично покачиваясь и щелкая пальцами в ритме медленной песни. После этого он стал просить ту же песню в начале каждой сессии, каждый раз закрывая глаза и приходя в состояние «спокойного, мягкого, жизнерадостного и туманного чувства». Он переживал эти моменты так, будто передвинул настоящее и не боялся быть покинутым.
Последнее сочетание движений предшествовало кинестетическому опыту Джереми, его потребности быть удерживаемым на руках. Когда его попросили придать форму этому образу, он обхватил плечи руками, закрыл глаза и стал мягко раскачиваться под музыку с блаженной улыбкой на лице. Тема удерживания и утешения поднималась другими пациентами до момента, когда именно эта групповая сессия закончилась групповыми объятиями, инициированными Джереми. Похоже, ему было важно позволить себе выразить потребность в близости, пока другие отзеркаливали его и делились своими чувствами. Джереми, наконец, позволил себе обнять свои чувства, дать им кинестетическое присутствие и почувствовать поддержку других.
В его лечении этот момент обозначил сдвиг с паттерна отдаления от собственных чувств и от других людей, через поглощенность своими обсессивными или паранойяльными мыслями. Во время заключительных танце-терапевтических сессий он все больше входил в роль группового лидера. Он успешно интернализировал структурированный двигательный опыт, который позволил ему исследовать и выражать свои чувства в присутствии других участников и вместе с ними. Межличностные отношения стали возможными благодаря возрастающей способности Джереми тянуться к другим. Группа как безопасный контейнер помогла Джереми остаться со своим эмоциональным процессом, удерживая и позволяя углублять его опыт. Он научился освобождать и выражать свои чувства приемлемыми способами.
Питая телесную осознанность и телесную интеграцию, Джереми начал диалог с внутренними переживаниями. По мере того, как он кинестетически исследовал и усиливал свое телесное я, он получил доступ к своему внутреннему я, что, в свою очередь, позволило ему создать пространство для большего разнообразия движений и аффектов. Принятие и утверждение его внутренних переживаний позволило ему чувствовать достаточную безопасность при взаимдействии с другими и делиться воплощенными в теле метафорами. Чувство поддержки от членов группы, когда он делился своими кинестетическими образами и жизненными историями, позволили Джереми изменить привычный паттерн изоляции.
В конечном счете, после лечения, длившегося более года, Джереми перешел из промежуточного общежития в самостоятельную жизнь с поддержкой профессионалов. Заметно улучшилась его способность взаимодействовать, позволив ему начать близкие отношения с женщиной и получить полставки клерка на волонтерских условиях.

Заключение.


Танцевально-двигательная терапия в центрах дневного пребывания и частичной госпитализации особенно рекомендована психиатрическим пациентам, у которых в недостаточной степени развиты вербальные способности и которым необходимо развивать способность к социализации и навыки взаимодействия. Они могут много получить в танце-терапевтической работе, так как это позволяет им исследовать собственные возможности, страхи и потребность в поддерживающем, игровом и безопасном пространстве. Пациенты с искаженным образом тела получают возможность исследовать внутренние образы, которые они создали о самих себе, и изменить их в результате взаимодействий с другими членами группы. Пациенты с диффузными границами тела включаются в двигательный опыт, усиливающий ощущение внешних телесных границ и, в конечном итоге, их телесное я. Те, кто полагается на норму взаимодействия, учатся контролировать свою импульсивность, а те, кто испытывает затруднения в выражении чувств или прячет их за интеллектуальными защитами, находит безопасный путь творчески открыться навстречу чувствам и понять значение бессознательного поведения.
Понимание собственного поведения в свою очередь обеспечивает как повышение качества жизни, так и способность в целом полагаться на собственному ресурсы, тем самым, избегая ненужных услуг и дальнейших дорогих госпитализаций. В настоящий момент профессиональная забота в области психиатрии зачастую не обеспечивает пациентам таких возможностей. До вступления в силу системы направленной заботы, частичная госпитализация и программы дневного стационара были четко структурированными, комплексными и координировались в рамках предоставления психиатрических услуг; и в мультидисциплинарном плане лечения и ухода могли принимать участие пациенты и их семьи. Была доказана их терапевтическая обоснованность и экономическая жизнеспособность (Американская Ассоциация за частичную госпитализацию, 1990, Campling & Haigh, 1999; Cutler, 1992; Greenberg, 1983; Hamill, 1981; Mosher & Burti, 1989; Neffinger, 1981; Parker and Knoll, 1990; Shhreer, 1988; Weiss and Dubin, 1982). Особый акцент в реабилитации пациентов делался на их знания о психических заболеваниях, на изучении социальных навыков и навыков взаимодействия, на их включение в нацеленную работу и развитие их профессиональных возможностей. Их госпитализация избегалась, насколько было возможно, но при необходимости она была доступна.
Несмотря на то, что издержки здравоохранения в Соединенных Штатах сильно возросли, и в настоящий момента абсолютно необходима реформа здравоохранения, Эйст (1995) утверждает, что «направленный уход представляет такую угрозу пациентам, что ему нет места в психиатрии» (стр. 1). Согласно Алеман (2001), Бакрах (1995), Эйст (1995), Киршнер и Лакикотте (2001), направленный уход основательно и неблагоприятным образом влияет на курс медицинских и психиатрических услуг и качество предоставляемой заботы. Критике направленного ухода, как «ограничение сроков лечения, назойливость с необходимостью госпитализаций и рынок трудоустройства – вопрос за пределами клинической оценки" (Bachrach, 1995; стр. 1229), еще предстоит положительно повлиять на текущее стратегическое видение программ и "разбавление" предоставляемых услуг.
Успешный курс лечения Джереми с преимущественным использованием танцевально-двигательной терапии демонстрирует абсолютную необходимость арт-терапии в дневной реабилитационной психиатрической программе. Изучение итогов и лонгитюдные исследования необходимы для того, чтобы эффективно задокументировать подобный успех и тем самым предложить альтернативы радикальным ограничениям работы жизнеспособных междисциплинарных команд в программах психического здоровья в рамках системы направленного ухода.


 промежуточное общежитие (half way house) - условия для проживания психиатрических пациентов в ремиссии после психиатрической клиники, предшествующие самостоятельному проживанию. (Примечание переводчика)


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница