Кафедра психиатрии и наркологии А. А. Александров диагностика и лечение пациентов с биполярным аффективным расстройством



Скачать 462.9 Kb.
страница1/4
Дата27.04.2016
Размер462.9 Kb.
  1   2   3   4
––Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Государственное учреждение образования

«Белорусская медицинская академия последипломного образования»

Кафедра психиатрии и наркологии




А. А. Александров



ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С БИПОЛЯРНЫМ

АФФЕКТИВНЫМ РАССТРОЙСТВОМ



Учебно-методическое пособие



Минск, 2007
Учреждение разработчик – ГУО «Белорусская медицинская академия

последипломного образования» (БелМАПО)


Автор – ассистент кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО к.м.н.

А. А. Александров


Рецензенты: кафедра психиатрии и медицинской психологии Белорусского государственного медицинского университета, заведующий – кандидат

медицинских наук доцент О.А. Скугаревский;

главный психиатр Министерства Здравоохранения Республики Беларусь

П. В. Рынков.


Обсуждено и одобрено на заседании кафедры психиатрии БелМАПО «13» декабря 2006 г., протокол № 42. Заведующий кафедрой, профессор

Р.А. Евсегнеев.

Обсуждено и одобрено на заседании учебно-методического совета БелМАПО «__» ______ 2007 г., протокол № __. Председатель - доцент Т. В. Калинина.
УДК 616.89-07-08 (075.9)

ББК 56.14 я 7

А.35
Данное пособие определяет принципы диагностики и лечения пациентов с биполярным аффективным расстройством. В пособии обсуждаются диагностические аспекты заболевания и рассматриваются современные рекомендации по его ведению. Предложены современные виды психофармакотерапии, психотерапии и социальных мероприятий, основанные на результатах клинических исследований высокой доказательности. Рекомендации учитывают отличия пациентов с биполярным аффективным расстройством и депрессивных пациентов и их специфические потребности в терапии. В пособии описаны способы назначения основных лекарственных препаратов при этом расстройстве.

Предназначено для врачей психиатров, наркологов, психотерапевтов.

Содержание

Введение


  1. Диагностика биполярного аффективного расстройства

  2. Принципы терапии и препараты для лечения биполярного аффективного расстройства.

  3. Психофармакотерапия маниакального эпизода

  4. Психофармакотерапия биполярной депрессии

  5. Поддерживающая терапия при биполярном аффективном расстройстве

  6. Психосоциальные мероприятия при биполярном расстройстве.

  7. Заключение.

Приложение

Список литературы

Список сокращений:

БАР - биполярное аффективное расстройство,

БД – биполярная депрессия,

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра,

НТ – нормотимик,

КБЗ – карбамазепин,

LI – соли лития,

ВПА – соли вальпроевой кислоты (вальпроаты),

ЛТГ – ламотриджин,

БЗД – бензодиазепины,

ТНЛ – традиционные (типичные) нейролептики,

АНЛ – атипичные нейролептики,

ЭПС - экстрапирамидные побочные симптомы,

АД – антидепрессант,

ТЦА – трициклические антидепрессанты,

СИОЗН – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина,

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина,

СИОЗН – ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина.



Введение

Биполярное аффективное расстройство (БАР), ранее называемое маниакально-депрессивным психозом, является распространенным и тяжелым психическим расстройством. Это расстройство затрагивает около 1-2 % населения и связано с существенным ухудшением функционирования и повышенным риском самоубийства (10-15%). Его последствия оказывают отрицательное воздействие на пациентов и их родственников, разрушая финансовую стабильность, отношения, трудоспособность, социальную адаптацию и качество жизни [1].

В большинстве случаев БАР имеет раннее начало (до 25 лет), и пациенты проводят большую часть своей жизни с этим хроническим рецидивирующим расстройством. Пациенты с биполярным аффективным расстройством теряют из-за болезни в среднем 9 лет продолжительности жизни, 14 лет трудоспособности и 12 лет нормального здоровья. У многих пациентов БАР остается нераспознанным долгое время (до 10 лет с момента появления симптомов до постановки диагноза). Более 60% пациентов не получают лечения, оно не соответствует диагнозу или недостаточно эффективное. И это все наблюдается несмотря на то, что сейчас разработаны скрининговые и оценочные шкалы для выявления и оценки этого расстройства, и его критерии подробно описаны в МКБ-10.

Хотя история применения нормотимиков насчитывает уже более 50 лет: литий как антиманиакальный препарат был применен впервые в 1949г., до настоящего времени эта группа препаратов назначается слишком редко или в неэффективном режиме дозирования. С 1966 г. при БАР используются вальпроаты, а антиманиакальные свойства карбамазепина выявлены в 1968 г. Также с этого времени в терапии БАР применяется клозапин. Новые антиконвульсанты (ламотриджин, габапентин, топирамат) и атипичные антипсихотики (рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипразидон), эффективные при мании и депрессии, пришли в практику в конце 1990-х гг. Таким образом, несмотря на значительные успехи в психофармакотерапии БАР и достаточное количество лекарственных средств с эффективностью, доказанной в клинических исследованиях, лечение этой патологии все еще продолжается оставаться проблемой для практических врачей. Для помощи в решении проблем диагностики и терапии биполярного расстройства и было написано данное пособие.



Диагностика биполярного аффективного расстройства


Диагноз биполярного аффективного расстройства достаточно новый: он заменил предложенный еще в 1896 г. Эмилем Крепелиным термин маниакально- депрессивного психоза (МДП) в 1980 г. в классификации DSM-III и только в 1994г. появился в МКБ-10, последняя начала применяться в РБ лишь с 2002 г.

В международной классификации психических и поведенческих расстройств 10 пересмотра (МКБ-10) биполярное аффективное расстройство (F31) входит в рубрику F3 расстройства настроения. При БАР могут обнаруживаться различные типы эпизодов (маниакальный, депрессивный и смешанный) с различными степенями их тяжести (легкая, умеренная и тяжелая). Для определения тяжести мании применяется оценочная шкала мании Янга - Young Mania Rating Scale (YMRS) (см. приложение 1). Наличие эпизода повышенного настроения любой степени выраженности говорит о принадлежности данного аффективного расстройства к биполярному спектру.

В МКБ-10 выделяют три степени тяжести мании: легкая - гипомания; умеренной тяжести - мания без психотических симптомов; и тяжелая - мания с психотическими симптомами. В легких случаях (гипомания - F30.0) наблюдается легкий подъем настроения, по крайней мере, в течение нескольких дней, повышенная двигательная активность и энергичность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также отмечается повышенная социальная активность, разговорчивость, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальная активность и сниженная потребность во сне, рассеянность внимания. Иногда вместо повышенного настроения могут наблюдаться раздражительность, грубое поведение и враждебность (гневливая или дисфоричная мания). При умеренной тяжести (простая мания, мания без психотических симптомов F30.1) характерна значительная приподнятость настроения, выраженная гиперактивность и речевой напор; стойкая бессонница; эйфоричное настроение чаще прерывается периодами раздражительности, агрессии и депрессии; пациент высказывает идеи величия. Нормальное социальное торможение утрачивается, внимание не удерживается, отмечается выраженная отвлекаемость. При некоторых эпизодах мании состояние может быть агрессивным или раздражительным и подозрительным. Такое состояние должно длиться, по крайней мере, неделю и быть такой тяжести, что приводит к полному нарушению обычной работоспособности и социальной деятельности. В тяжелых случаях (мания с психотическими симптомами- F30.2) отмечается неудержимое психомоторное возбуждение, которое может сопровождаться агрессией и насилием. У пациентов отмечается бессвязность мышления – скачка мыслей; бред становится все более причудливым – величия, преследования; могут отмечаться галлюцинации. Депрессивные приступы БАР соответствуют критериям, описанным при эпизоде депрессии (F32.0-3).

Для постановки диагноза БАР требуется наличие по крайней мере двух любых аффективных эпизодов в течение жизни человека, причем один из них должен быть маниакальный или смешанный. Согласно современным представлениям о клинических проявлениях биполярного аффективного расстройства выделяют два его первичных подтипа, которые отличаются различной выраженностью маниакальной симптоматики. БАР I типа заключается в чередовании депрессивных и маниакальных (смешанных) эпизодов, а при БАР II типа депрессивные эпизоды чередуются с эпизодами легкой мании (гипомании). Таким образом, часть пациентов, получивших в прошлом диагноз рекуррентной депрессии и переживавших короткие периоды повышенного настроения, ранее зачастую игнорируемые клиницистами, стали относить к биполярному аффективному расстройству. Было показано, что скрининг на БАР II типа должен проводиться у всех молодых депрессивных пациентов и у всех пациентов с рекуррентной депрессией. Пациенты с нераспознанным БАР II типа часто получают монотерапию антидепрессантами, что приводит к развитию индуцированной гипоманиии или мании, хотя больше пользы они могли бы получить от назначения нормотимиков или их комбинации с антидепрессантами.

Психотические симптомы могут отмечаться как во время эпизода мании (при БАР I типа), так и при депрессии у больных с БАР I и II типа. Эти симптомы в течение жизни переживают 68% и 33,7% больных с БАР I и II типа соответственно, что значительно увеличивает тяжесть расстройства.

Клинически пациенты с биполярным аффективным расстройством переносят намного больше депрессивных эпизодов: при I типе БАР - в три, а при II типе – в 39 раз больше, чем маниакальных. Ущерб от биполярных депрессий (БД) превышает таковой от маний, так как пациенты проводят в депрессии больше времени, испытывая больше нарушений в профессиональной, социальной и семейной жизни, имеют повышенный риск суицида во время и после этой фазы расстройства (11-15% пациентов). Частота парасуицидов при депрессивных и смешанных эпизодах БАР достигает 25–50%, что делает выявление и лечение таких пациентов соответствующим целям Государственной программы демографической безопасности Республики Беларусь.

Если критерии депрессии и мании известны большинству, то о смешанном эпизоде важно знать следующее: он характеризуется смешанной или быстрой сменой (за несколько часов) гипоманиакальных, маниакальных и депрессивных симптомов в течение, по крайней мере, двух недель. Смешанные состояния встречаются у 13,9-39,4 % и 5,1-2,% с БАР I и II типа соответственно. Они сопровождаются более ранними и частыми госпитализациями. Пациенты с этими состояниями, включая и быструю смену фаз, представляют значительные трудности в диагностике и выборе метода лечения.

Наконец, последним моментом в оценке пациента является уточнение характера течения расстройства. Показано, что у более чем 90% пациентов за единичным маниакальным эпизодом следуют другие аффективные нарушения.

Выделяют три типа течения БАР: ремитирующий, со сдвоенными фазами и континуальный. Первый, соответствует классическому описанию Крепелина: эпизод – ремиссия- эпизод. Второй наблюдается, когда вслед за одним эпизодом идет второй другой полярности. Континуальный характер течения БАР в большинстве случаев не имеет периодов ремиссии между эпизодами. Полные эутимные ремиссии наблюдаются при этом только у части пациентов, а резидуальная аффективная симптоматика часто выявляется между эпизодами. В особую группу относятся так называемые быстроциклические формы (rapid-cycling – быстрая смена фаз). Это состояние диагностируется, если пациент в течение года перенес 4 и более любых аффективных эпизода. Также встречаются "ультрабыстрые" (чередование маниакальных и депрессивных эпизодов в течение недель) и "ультраультрабыстрые" (цикличность в течение одного дня) циклы эпизодов. Оно встречается у 16,3-40,7% взрослых и 50% несовершеннолетних с БАР. Быстрая смена фаз чаще встречается у женщин с БАР II типа, страдающих гипотиреодизмом и постоянно принимающих антидепрессанты (АД). Такие пациенты имеют раннее начало болезни, большую тяжесть симптомов депрессии, часто неправильно диагностируются, имеют высокий риск суицида, худшее функционирование и более слабую реакцию на терапию литием.

Для диагностики биполярного аффективного расстройства необходимо владение навыками распознавания проявлений маниакального и смешанного состояния, а также правильной оценкой психотических расстройств и состояний с быстрой сменой симптомов у возбужденных пациентов. В диагностике могут быть полезны некоторые скрининговые шкалы (Опросник расстройств настроения (MDQ) – для БАР I и II типа, Опросник гипомании (HCL-32) и Диагностическая шкала биполярного спектра (BSDS) - для БАР II типа. Данные шкалы в ближайшее время будут переведены и адаптированы для РБ. При депрессии важно учитывать предшествующую реакцию на антидепрессанты (индукция мании – инверсия аффекта), как важный клинический признак принадлежности депрессивного расстройства у данного пациента к БАР I или II типа.

Проблемами в диагностики остаются определения пациентов с БАР II типа как депрессивных, оценка психотических симптомах и возбуждении, маскировании симптомов БАР различными коморбидными расстройствами.

В Республике Белаусь МКБ-10 и диагноз биполяного аффективного расстройства стали применяться с 2002 г. В 2005 г. году были утверждены Про (стандарты) диагностики и лечения (включившие и биполярное расстройство).



Принципы терапии биполярных пациентов

Биполярное аффективное расстройство имеет выраженную наследственную предрасположенность, а его развитие менее чувствительно к личным и социальным факторам. Это с уверенностью позволяет предположить, что биологическая, в основном, фармакологическая терапия, должна привести к улучшению состояния пациентов. На настоящее время в мире существует огромное множество руководств и тактик лечения БАР, которые ставят акценты на различных аспектах лечения. В нашем пособии мы попытались охватить те из них, что основаны на принципах доказательной медицины.

Опыт более чем полувекового применения лития в лечении и профилактике маниакальных состояний позволил по-новому взглянуть на его признаваемую ранее безусловную пользу и эффективность. Такие же изменения коснулись и назначения при БАР антидепрессантов. Современные руководства по лечению БАР все большее внимание уделяют возможностям других нормотимиков: вальпроатов и карбамазепина, а также «новых» препаратов (атипичные антипсихотики, ламотриджин и топирамат). Барьерами, что стоят на пути изменения стратегий лечения БАР, являются традиционные воззрения на клинику и течение расстройства, упор на оказание стационарной помощи при более тяжелых расстройствах, применение традиционных антипсихотиков и трициклических антидепрессантов, а не нормотимиков и атипичных антипсихотиков.

В терапии биполярного аффективного расстройства выделяют три основных этапа, которые предполагают различное лечение:



  1. Купирующая терапия - устранение проявлений острого состояния - мании, депрессии или смешанного эпизода до достижения состояния эутимии.

  2. Стабилизация состояния (продолжение терапии до ожидаемого окончания эпизода: средняя продолжительность при БАР депрессии и смешанного эпизода составляет 6-9 месяцев, мании - 3-5 месяцев).

  3. Поддерживающая (профилактическая, противорецидивная терапия).

Первый этап длится от момента начала лечения до установления клинической ремиссии и направлен на скорейшее купирование острой аффективной симптоматики. Его основными терапевтическими принципами являются: гибкость в проведении терапии, адекватный темп наращивания дозировок и быстрый переход к другим методам ведения больного при отсутствии или недостаточной эффективности терапии. При легких расстройствах лечение амбулаторное, при увеличении тяжести состояния - госпитализация в стационар. При БАР терапия всегда должна начинаться с назначения нормотимика.

Второй этап заключается в продолжении эффективной терапии с момента достижения клинической (терапевтической) ремиссии до предполагаемого спонтанного окончания фазы (биологическая ремиссия). Этот этап включает долечивание резидуальной аффективной симптоматики, борьбу с неустойчивостью настроения, предрецидивными или ранними рецидивными расстройствами. Важно раньше выявить эти расстройства и своевременно усилить терапию. Проводится в амбулаторных или стационарных условиях.

Третий этап проводится амбулаторно в ремиссии расстройства и направлен на предупреждение развития рецидивов заболевания. При БАР основой профилактической терапии является назначение нормотимиков.

Принципы лечения каждого из острых состояний, встречающихся при биполярном аффективном расстройстве (маниакальный, депрессивный и смешанный эпизоды различной тяжести, а также быстрой смены фаз) и профилактической терапии будут описываться в соответствующих разделах.

Вне зависимости от фармакологической принадлежности все препараты, применяемые в лечении биполярного аффективного расстройства, можно разделить на группы. Это деление основывается на принципах доказательности и определяет препараты выбора, препараты 1-ой линии (при непереносимости первых из-за побочных эффектов или предшествующего положительного ответа на этот препарат) и 2-ой линии (при неэффективности или непереносимости первых препаратов). Для отнесения препарата к одной из этих групп необходимы результаты соответствующего числа хорошо спланированных клинических исследований. Получившийся алгоритм определяет ведение данного клинического состояния: последовательность действий (фармакологических и других вмешательств) и сроки оценки результата. Кроме основных определены и дополнительные назначения для устранения психотических симптомов, психомоторного возбуждения и нарушений сна.
Препараты для лечения биполярного аффективного расстройства.

Психофармакологические препараты, используемые для лечения биполярного аффективного расстройства можно разделить на следующие группы:

1. Стабилизаторы настроения (нормотимики) (НТ) – литий, вальпроаты, карбамазепин, ламотриджин, для всех острых состояний и профилактической терапии.

2. Традиционные (типичные) нейролептики (ТНЛ) – галоперидол и трифлуоперазин (трифтазин), хлорпромазин (аминазин) и левомепромазин (тизерцин), хлорпротиксен, зуклопентиксол и др. – для маний, психотических симптомов и ажитации.

3. Атипичные нейролептики (АНЛ) – клозапин, рисперидон, оланзапин, зипразидон, сертиндол, арипипразол (на момент написания пособия в РБ нет амисульприда и кветиапина) - для любых форм маний и депрессий без и с психотическими симптомами, профилактической терапии.

4. Антидепрессанты, применяемые при биполярной депрессии (БД):

А) селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам - препараты выбора, остальные группы применяются при неэффективности СИОЗС;

Б) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗСН) – венлафаксин, милнаципрам;

В) селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН) – мапротилин, ребоксетин;

Г) обратимые ингибиторы моноаминооксидазы (О-ИМАО) - моклобемид;

Д) гетероциклические (ГЦА) – миансерин, леривон;

Е) трициклические (ТЦА) – амитриптилин, имипрамин.

5. Бензодиазепиновые транквилизаторы – диазепам, лоразепам, клоназепам.

Нормотимики при БАР


Нормотимики (стабилизаторы настроения) оказывают влияние на маниакальную и депрессивную симптоматику, как при острых состояниях, так и во время поддерживающей терапии. Нормотимики являются препаратами выбора при лечении биполярного аффективного расстройства.

Антиманиакальный эффект НТ связан с повышением концентрации гамма-аминомасляной кислоты (литий (Li), вальпроаты (ВПА), карбамазепин (КБЗ), габапентин, топирамат); влиянием на NA и К каналы (Li, КБЗ, ВПА, ламотриджин (ЛТГ), топирамат); на возбуждающие аминокислоты (КБЗ, ЛТГ, топирамат) и подавлением амигдалярного киндлинга (КБЗ, ВПА, ЛТГ, габапентин, топирамат). А антидепрессивный эффект НТ - с влиянием на пресинаптическую активность серотонина (Li, КБЗ) и возбуждающие аминокислоты (ЛТГ). Все НТ, применяемые при БАР, разделены на основные - соли лития (Li), вальпроаты (ВПА) и карбамазепин (КБЗ) и дополнительные (другие).



Нейролептики при БАР


Все нейролептики, используемые в настоящее время можно разделить на две основные группы: типичные (традиционные, конвенциональные) (ТНЛ) и атипичные («второго поколения») (АНЛ). Антиманиакальное действие (также как и антипсихотическое) любых нейролептиков связано с блокадой дофаминовых рецепторов, нормализацией уровня кортизола в крови, влиянием на гистаминовые рецепторы (седативное действие, сонливость) и блокадой а1-адренорецепторов. ТНЛ характеризуются антагонизмом к дофаминовым рецепторам, полным набором всех терапевтических и нежелательных экстрапирамидных, эндокринных, сосудистых и других эффектов. АНЛ блокируют пресинаптические серотониновые рецепторы, чем развитию анксиолитического эффекта, ослаблению симптомов депрессии и мании, агрессивности, нормализации сна и аппетита. Поэтому АНЛ принадлежат к тимонейролептикам, занимая промежуточное положение между нейролептиками и нормотимиками.

ТНЛ можно разделить на препараты с преимущественно седативным и преимущественно антипсихотическим действием. Седативные фенотиазиновые ТНЛ (хлорпромазин, левомепромазин) это самые «старые» препараты, они обладают мощным седативным, слабым антипсихотическим эффектом и редко вызывают экстрапирамидные побочные симптомы (ЭПС). Это делает их весьма полезными при психомоторном возбуждении у маниакальных больных. Тем не менее, седативные ТНЛ увеличивают риск развития судорог и аритмии; часто вызывают выраженную гипотензию, чрезмерную заторможенность, токсические гепатиты. Традиционные антипсихотики (галоперидол, трифлуоперазин) обладают выраженным антипсихотическим действием и часто вызывают развитие ЭПС, особенно у биполярных пациентов.

Применение ТНЛ с антипсихотическими свойствами (галоперидол, трифтазин) для достижения антипсихотического и вторичного антиманиакального действия ограничивается высоким риском развития острых экстрапирамидных расстройств, которые у биполярных пациентов бывают намного чаще и тяжелее переносятся, чем при шизофрении. Тем не менее, ТНЛ применяют как при психотических симптомах, так и при простой мании. «Популярность» ТНЛ у врачей связана с консерватизмом и традициями, низкой стоимостью ТНЛ, и, особенно, наличием инъекционных форм, делающих их легко применяемыми у часто «несогласных» лечиться больных манией.

Тиоксантеновый нейролептик зуклопентиксол обладает мощным седативным и антипсихотическим действием, в связи с чем достаточно широко применяется в Беларуси при лечении разных форм мании.

Атипичные нейролептики обладают антипсихотическим и антиманиакальным эффектом и отсутствием или низким риском развития побочных экстрапирамидных симптомов в ранние и поздние сроки лечения, а значит, обеспечивают более высокое качество жизни пациента, что особенно важно при проведении поддерживающего лечения БАР. Эффективность терапии пациентов с БАР до появления АНЛ была невысока, главным образом из-за отсутствия у ТНЛ нормотимических свойств, а также малой эффективности НТ в лечении психотических симптомов мании и депрессии. Монотерапия как ТНЛ, так и НТ не позволяет добиться полного устранения симптоматики у тяжелых биполярных больных. Сейчас АНЛ все шире используются не только при маниях, но и при БД и для профилактики БАР. Появление в Беларуси новых АНЛ (зипразидон, оланзапин, сертиндол, в перспективе – кветиапин) в дополнение к клозапину и рисперидону расширяет возможности врачей в лечении и профилактике БАР. Применению АНЛ при этом расстройстве посвящен раздел пособия.

Антидепрессанты при БАР


Если нормотимики могут и должны применяться при всех эпизодах и на всех этапах терапии БАР, то антидепрессанты показаны только при БД. В своей повседневной практике белорусские психиатры назначают антидепрессанты пациентам с биполярной депрессией, особо не задумываясь. Основным аргументом за их применение является необходимость снизить риск суицида и хронизации депрессии. С другой стороны, исследователи все чаще призывают к осторожности при их применении при БД из-за риска инверсии аффекта и быстрой цикличности без назначения нормотимиков, а также недостаточной эффективности антидепрессантов у пациентов со смешанной депрессией.

Тем не менее, при биполярной депрессии могут назначаться те современные антидепрессанты, для которых описанные недостатки не выявлены и которые подтвердили свою эффективность в исследованиях при БАР.

«Старые» трициклические и гетероциклические препараты уже давно уступили свое место лекарствам из групп СИОЗН, СИОЗС и ИОЗН. Мапротилин - мощный антидепрессант, относящийся к селективным ингибиторам обратного захвата норадреналина, успешно заменил ТЦА (амитриптилин) и в настоящее время является наиболее назначаемым в Беларуси препаратом. Очевидно, что и многие из пациентов с БД будут принимать мапротилин. К настоящему времени СИОЗС - наиболее представленная в Беларуси группа препаратов. Наличие 6 препаратов этой группы на рынке, многие из которых выпускаются разными производителями по разной цене, делает СИОЗС наиболее доступными препаратами при БД. При этом выбор врачей склоняется в сторону наиболее селективных и безопасных СИОЗС. Новые эффективные при БД препараты из группы селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина и серотонина венлафаксин и милнаципрам появились в Беларуси в 2006-2007 гг. Учитывая данные исследований, они также будет весьма полезен при БАР. Антидепрессанты других групп (ингибиторы моноаминооксидазы, гетероциклические, атипичные) относят к препаратам второй линии при лечении БД.

Бензодиазепины при БАР


Бензодиазепины при БАР назначаются, как правило, при всех острых состояниях для седации и индукции сна. Преимуществом использования БЗД является выраженные анксиолитический и седативный эффекты, что позволяет значительно снизить дозировки или даже отменить нейролептики. При этом назначение БЗД на короткий срок не вызывает отмены и зависимости. Также БЗД могут быть полезны при наличии коморбидных БАР тревожных расстройств (обсессивно – компульсивного, панического) в начале терапии. Чаще всего назначается диазепам, при этом за рубежом используют лоразепам из-за быстрого действия при в/м введении, а также клоназепам для седации.

Таким образом, список лекарственных средств, используемых при биполярном аффективном расстройстве, достаточно обширен, что с одной стороны дает возможность выбора, а с другой – делает его достаточно сложным.



Психофармакотерапия маниакального эпизода


Основной целью лечения маниакальных состояний является максимально быстрое купирование психомоторного возбуждения и повышенного настроения пациента при минимальных побочных эффектах лечения. Поэтому врачу постоянно придется балансировать между желанием получить эффект, достигаемым чаще за счет инъекционных ТНЛ, и хорошей переносимостью лечения, которое более соответствует применению нормотимиков. Поэтому терапия маниакальных и смешанных состояний должна начинаться с нормотимика.

Нормотимики при маниакальном состоянии

Для терапии нормотимиками немаловажно знать не только их механизмы действия и ожидаемые эффекты, но те характеристики препаратов, что определяют режим назначения (T1/2), возможность сочетания лекарств и требуют обязательного контроля (концентрация в сыворотке крови) (таблица 1)



Структура психологического синдрома
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница