Интервью об оценке и мотивировании пациента к психоанализу



Скачать 241.63 Kb.
Дата27.05.2016
Размер241.63 Kb.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ ИЗЫСКАНИЯ В РАМКАХ ПЕРВИЧНОГО ИНТЕРВЬЮ

Об оценке и мотивировании пациента к психоанализу
Антониус Стуфкенс

Введение
В течение следующего часа я собираюсь рассказать вам о моих взглядах на проведение первичного интервью, которое является началом психоаналитического лечения. Вы узнаете, что эти представления заключают в себе целый ряд идей о психоанализе, а также о показаниях и противопоказаниях, кроме того я попытаюсь в общих чертах рассказать кое-что об истории. Но давайте начнем с рассказа о конкретной пациентке, которую я назвал Катей.
Ей за тридцать, она одета хорошо, но не вычурно. Она выглядит самоуверенной, но уверенность просто скрывает ее напряженность. Она замужем уже в течение двенадцати лет, у нее нет детей, и она работает на полную ставку секретарем у генерального управляющего большой фирмы. У нее проблемы с ее начальником, она чувствует, что она взяла на себя слишком большой груз, и что она постепенно все больше впадает в депрессию. У нее плохие отношения с мужем, он очень старается продвинуться в компании, на которую работает. Их сексуальная связь и близость сведены к минимуму, они часто ссорятся, и она подумывает о разводе.
О ее прошлом: она четвертая из пятерых детей, первые трое - мальчики, затем две девочки. Ее мать была и все еще есть - неугомонная женщина, которая обычно играла главенствующую роль в семье, и Катя говорит о хорошем контакте с ней. Ее отец вышел на пенсию несколько лет назад. Она чувствует, что он всегда был более внимателен к мальчикам, чем к девочкам. Она проходила психотерапию несколько лет назад с частотой один раз в неделю, но она считала ее поверхностной и, в конечном итоге, неудовлетворительной. После нашего первого интервью я предложил ей три-четыре сессии, чтобы вместе с ней исследовать, что делать дальше. Она - весьма обычный пациент, и я вернусь к некоторым моментам позже.
Общие положения

Формально первые несколько сессий могут считаться процедурой, которая предназначена для того, чтобы познакомиться и составить собственное мнение. Я подчеркиваю, что это касается обоих, и тот, и другой выносят решение: аналитик и человек, у которого есть жалобы и проблемы и который жаждет лечения. Эти проблемы являются психическими, но обычно они также включают как телесные проблемы, так и проблемы взаимоотношений. Эта процедура обычно состоит из трех, четырех или иногда пяти сессий, и может привести к соглашению о необходимости, желательности и возможности осуществления клинического анализа. Я снова подчеркиваю, что обе стороны должны хотеть этой формы лечения. Иногда аналитика, который ведет эти предварительные беседы в оценивающей роли, я далее буду называть «исследователем», когда я говорю «пациент», я имею в виду человека, который страдает (от латинского корня со значением «страдать»), а при употреблении формы местоимения мужского рода («он») предполагается также и форма женского рода.


Я попробую ответить на некоторые из множества вопросов в этой области. Кто подходит для анализа, или говоря иначе, для кого подходит психоанализ, и как это можно оцененить и установить? Верно ли будет предположить, что на ранних этапах развития психоанализа пациенты отличались от сегодняшних пациентов, или мы просто изменили наш взгляд на них за последнее столетие, или, возможно, то и другое? Какова взаимосвязь между показаниями и противопоказаниями для анализа, с одной стороны, и нашими современными представлениями о психоанализе, с другой? И последний, но не менее важный вопрос: что должно быть сделано или что должно случиться в течение этих нескольких первых интервью – можно сказать, во время нашего «исследования» - чтобы можно было с некоторой уверенностью сказать, что психоанализ - предпочтительное лечение для пациента?
По традиции мы обычно говорим об отборе пациентов для анализа, что не тождественно показаниям для психоанализа. Есть много должностей, для которых играет роль отбор, например, отбор офицеров в армии. Этот отбор обуславливается тем, что ожидают от них в дальнейшем, и это довольно легкая работа, потому что мы знаем, что они должны будут делать, и какие люди наиболее способны и лучше всего подходят для этой функции. Например, они могут осуществлять этот отбор, помещая претендентов в какие-либо смоделированные ситуации и оценивая их поведение при этом. Психоаналитики на первичном интервью разговаривают с пациентами, а психоанализ является разговорным методом лечения, но это не одно и то же, и предназначено не для одного и того же, так что это условие не является самым точным прогностическим показателем. Между прочим, из исследований, касающихся интервью при найме на работу, мы знаем, что первые несколько секунд являются решающими для того, как пройдет интервью, и для конечного решения. В тот момент, когда человек входит в комнату, выбор совершен, что является весьма поразительным фактом. И, кроме того, из этих исследований очевидно, что человек оценивается как симпатичный тем более, чем больше он имеет сходства с человеком, который оценивает, и он более легко получает работу. Мы не можем игнорировать эти и другие факты того же порядка из других областей, и в нашем случае мы должны признать, что первое впечатление также важно. Но оно не является решающим, и мы намерены исследовать это впечатление.
Возможно, здесь подходит сравнение с медицинской практикой. Когда вы входите в больницу со сломанной ногой, вам не накладывают гипс немедля, а сделают рентген, и врачи будут определять природу перелома и как его нужно лечить. По сути, первые несколько интервью, которые мы проводим с пациентом, чтобы установить необходимость, желательность и возможность проведения психоанализа, должны стать своего рода «эмоциональным рентгеном», и здесь, на мой взгляд, заканчивается сходство с медицинской практикой. Мы не видим расстройство или невроз, мы видим человека из плоти и крови. И этого «видения» не достаточно, мы также хотим проникнуть в самую суть и достичь глубинного понимания будущего анализанда. Вот то, что я хотел бы сегодня обсудить: что это значит, и как мы можем пытаться достичь глубинного понимания за несколько встреч, и, прежде всего: как же это осведомляет обе стороны о психоаналитическом лечении и как это на них влияет?
Что мы рассматриваем в нашем исследовании? Психоанализ - очень личностная и требующая эмоциональных вложений инициатива двоих людей, которая может длиться много-много лет. Это клиническое аналитическое предприятие разворачивается в определенных границах времени и места, а также в границах, определенных позицией данного аналитика. Он знает, что значит годами каждый день лежать на кушетке по 45 или 50 минут; он знает, что значит - ассоциировать и исследовать свои собственные проблемы, а также быть вовлеченным в совершенно особенные и очень сильно эмоционально заряженные взаимоотношения с собственным аналитиком. Снаряженный подобным образом и с помощью опыта, полученного с другими пациентами, аналитик как исследователь вступает в отношения с потенциальным пациентом. Иногда пациент знает о том, что психоанализ – это длительное и далеко идущее лечение, но, по сравнению с аналитиком, он обычно почти совсем не осведомлен о степени вложений, которые потребуются с обеих сторон.
Что приводит человека, имеющего проблемы, к моменту, когда он просит о лечении, которое будет так дорого стоить в смысле эмоциональном, временном и денежном? Насколько нарушенным нужно быть, чтобы начать подобное лечение? Многие думают, что психоанализ предназначен только для самых ненормальных и действительно сумасшедших, другие думают, что это дорогостоящее лечение лишь для незначительных проблем: если вы можете лежать на кушетке и через три четверти часа снова вернуться в свою жизнь, должны быть, вы настолько здоровы, что, на самом деле, вам психоанализ и не нужен. И то, и другое неверно. Наши анализанды, главным образом, люди обычных занятий и профессий, иногда у них очень ответственная работа, но они не способны жить. У них могут быть супружеские взаимоотношения, которые могут быть или не быть удовлетворительными, у них огромные эмоциональные и поведенческие проблемы, и они не способны решить их или справляться с ними. Может быть, многие годы они были очень несчастны и искали помощи раньше. Некоторые из них прошли долгий путь в системе здравоохранения, будь то соматическая медицина или сервис психического здоровь, и они не нашли того, в чем нуждались. Для многих людей, имеющих подобную историю прискорбно обнаружить, что они шли такими окольными путями. "Я бы хотел оказаться здесь двадцать лет назад", - часто вздыхают анализанды. Может быть, в прошлом они еще не были готовы сделать этот шаг, также может быть, что другие специалисты в сфере здравоохранения, которые могли бы указать этот путь, не смогли, однако, этого сделать из-за невежества или незнания психоанализа, или просто потому, что психоанализа не было в их стране.
Два критерия и начальная стадия
Давайте теперь рассмотрим два важных вопроса, на которые нужно ответить, прежде чем мы сможем думать о том, чтобы рекомендовать пациенту клинический анализ. Нам нужно знать: "что случилось с этим пациентом" и "каковы возможности и перспективы пациента?" Я должен добавить, что это знание, основанное только на нескольких интервью, конечно, не лишено пробелов и, в лучшем случае, является приблизительным, но этого может быть достаточно для нас и для пациента, чтобы прийти к заключению.
Во-первых, мы концентрируемся на проблемах и жалобах: наше исследование начинается с вопроса, от чего страдает пациент. Это приводит нас в область описательной психопатологии. В этой области есть заболевания, которые излечиваются психоанализом, и такие, которые не излечиваются, или заболевания, которые становятся излечимыми только тогда, когда большинство инвалидизирующих симптомов исчезает. Они являются показаниями и противопоказаниями в ракурсе патологии. Например, глубоко депрессивные личности, которые несколько раз пытались совершить суицид, или пациенты с антисоциальной личностью требуют иного лечения, которое сочетают или нет с медикаментами. Так, для них больше подойдут фармакотерапия и/или психотерапия.
В случае Кати, которая говорит, что она в депрессии, я бы поинтересовался, как глубоко это зашло, есть ли история депрессии в семье, есть ли периодические колебания настроения от депрессии до эйфории, и есть ли у нее еще жалобы в этой области. Прежде всего, я хотел бы узнать, как она сама видит эту депрессию, и размышляла ли она о возможных причины и объяснениях.
У нас есть второй вопрос и упование: личные возможности пациента. Они касаются той обширной области качеств и способностей, которые должны позволить человеку добиваться большего, нежели избавление от жалоб и симптомов. Короче говоря, мы говорим о структурной психопатологии. Когда кто-то находится в кризисе, у него обычно только одна цель, а именно, прекратить кризис. Только после этого появится возможность думать о других вещах. Случай Кати не выглядит как кризис, но также возможно, что проблемы в работе или в браке привели к кризисоподобной ситуации. Возможно, она хочет иметь детей, но не с этим человеком, а время уходит, в биологическом смысле. Так что мы должны выяснить, почему она пришла именно сейчас, и каковы форсирующие факторы, как внешние, так и внутренние. Исходя из того факта, что она искала психотерапевтической помощи ранее, создается впечатление, что она осознает то, что ее проблемы связаны с тем, какова она, и что она не воспринимает их как странные симптомы, от которых хочется избавиться от них как можно скорее. Я бы подробно обсудил с ней, как она это видит, здесь снова я спрошиваю о личных интерпретациях и объяснениях пациентки.

Так что мы имеем две отправные точки: с чем мы имеем дело с точки зрения симптомов и патологии, и во-вторых: что человек может и хочет сделать? Хочет ли она измениться, готова ли и способна ли она достичь инсайта относительно того, что она делает и каковы движущие силы этого, старается ли она обрести доступ в свою эмоциональную жизнь и является ли ее внутренняя структура таковой, чтобы она смогла получить больше контроля над своей жизнью посредством анализа? Это вопрос пригодности: является ли психоанализ, с его особым способом судить, например, о взаимосвязи тела и сознания, а также о структурах и процессах человеческого функционирования – подходит ли он для этого человека с такими проблемами и патологией в данный момент времени?


Показания, основанные на патологии – какой тип патологии является доступным для психоанализа - это область, в которая со течением времени значительно изменилась. В самом начале аналитическое лечение было нацелено на невротические симптомы у людей, которые помимо этого, были относительно здоровы. Лечение легко могло быть успешным, потому что пациент чувствовал себя выздоровевшим, как только исчезали симптомы. Прогресс наших знаний и развитие наших терапевтических техник позволили включить в список так называемые неврозы характера. Речь идет о людях, чье эмоциональное развитие было нарушено в самом начале жизни, нарушение, которое выражается не столько в симптомах, сколько в характере. Для этих пациентов психоанализ - фактически единственно возможный способ лечения, поскольку они получают возможность связать свои проблемы в настоящем с тем, что, должно быть, произошло в их предшествующей младенческой истории, на самом глубоком эмоциональном уровне. Понятно, что это не только трудная, но также и занимающая очень много времени задача для обоих, и для пациента, и для аналитика.
Фрейд придерживался мнения, что психоанализ эффективен для людей с истерическими припадками и комплексами, а также с различными обсессивными и компульсивными симптомами, для пациентов, у которых был положительный перенос к нему и которые были способны иметь особый вид взаимоотношений с окружающими. В 1913 он написал, что психоанализ – это медицинское лечение только для некоторых форм невроза посредством психологической техники. Он говорил, что психоанализ не эффективен для более серьезных форм собственно психических расстройств. Этим он исключил нарциссические расстройства, потому что нарциссические пациенты не способны были формировать перенос, и вы должны знать, что для него «нарциссический» иногда также означало «психотический». Вместе с этой точкой зрения на психопатологию он использовал также личностный критерий в том смысле, что пациент должен был быть интеллектуальным и культурным, с надежным характером. Но, возможно, наиболее важным моментом у него было то, что он хотел знать, может ли пациент использовать его интерпретации. Чтобы убедиться в этом, он всегда начинал лечение с так называемого пробного анализа в течение одной или двух недель. Мы давно оставили от эту практику, но она снова стала предметом обсуждения в наши дни.
Все это было сказано и сделано почти сотню лет назад, и психоанализ сейчас - не такой, как в те дни. Главная вещь, которая здесь нас интересует – это вопрос о нарциссических пациентах, и можно ли их лечить с помощью психоанализа. С середины пятидесятых годов прошлого столетия (благодаря работе в том числе и Leo Stone, который расширил концепцию переноса) и с семидесятых годов (благодаря работе Heinz Kohut, который описал нарциссический перенос) многие аналитики теперь берут в работу нарциссические типы личности и знают, что этот тип патологии излечивается психоанализом. Действительно, за последние нескольких десятилетий психоаналитическая диагностика в целом была усовершенствована. Например, психоаналитические представления об истерии стали намного более сложными, с тех пор, как мы узнали, что она может основываться на целом спектре серьезных расстройств личности. Некоторые из пациентов, которых лечил и описал Фрейд, сегодня были б оценены иначе (например, Человек-Волк), и им не рекомендовали бы проходить анализ. В рамках того же направления есть тенденция делать меньший акцент на том, чего пациенту недостает, и больше на том, что было достигнуто в жизни, несмотря на патологию или иногда благодаря его патологии. Так что мы пытаемся исследовать не только то, что не получило развития, но также и обратное, и некоторые из основных вопросов - это: может ли пациент взаимодействовать со своим внутренним миром, и как он это делает, испытывает ли он любопытство и заинтересованность в себе самом, может ли он взять на себя ответственность за свои проблемы или он видит во всем вину общества или кого-то еще. Насколько он выдерживает тревогу, фрустрацию, сексуальные и агрессивныечувства, как он понимает проблемы и конфликты, и можем ли мы определить возможности для психического развития пациента, особенно в контексте отношений с аналитиком. Отсюда следует, что пациенту с серьезной и тяжелой патологией, которая сама по себе не могла бы непосредственно повлечь положительные показания, тем не менее, советуют начать анализ на основании его творческих возможностей и хороших перспектив для развития.
В случае Кати я хотел бы получить картину того, что она сделала в жизни и с жизнью до настоящего времени, что является ее сильными и слабыми сторонами, как она реагирует на то, что я говорю, и как эти реакции отражают то, что происходит в ее голове. В заключение: границы расширяются, поскольку речь идет о показаниях для анализа, так как мы имеем больше технических инструментов в лечении, чем сто лет назад, а также у нас наметан глаз для определения творческого потенциала и потенциала развития пациента. Все это в итоге определяет ответ на вопрос, способен ли человек встать на узкий путь самопознания, и это то, что может быть установлено точно.
Оценка и лечение
Что определяет взаимосвязь между предварительным интервью и клиническим анализом? Как я заметил выше, должна быть связь между оценкой в первичном интервью и тем, для чего оценка предназначена, так сказать, ее целью, как в случае с офицером в армии и пациентом со сломанной ногой. Чтобы понять, почему произошли изменения в процедуре приема (в анализ – прим. перев.), мы должны рассмотреть аналитические лечение и технику. С исторической точки зрения, эти перемены - результат эволюции идей о человеческой структуре и развитии (как люди стали тем, чем они являются) и как анализ может влиять на это развитие (как может быть вызвано личностное изменение). Снова много вопросов, и я кратко напомню некоторые из них.
Один из них: "Каковы цели анализа?", вопрос, обращенный к намерениям и результатам. Вслед за Фрейдом многие предполагали, что психоанализ может вызвать полную перестройку личности. Эта перестройка во всех сегментах психики требовала определенного типа пациентов, которые были способны осуществить это. Весьма поразительно, что в свободных ассоциациях и сновидениях у большинства анализандов очень часто встречаются образы, которые указывают на эту перестройку. Они видят сны о перестройке дома и его строительной переделке, или о канализационной системе города, которая полностью отремонтирована, или о радикальных медицинских операциях и замене жизненно важных органов тела. Эти довольно универсальные образы указывают, что анализ переживается ими как фундаментальный и влекущий серьезные последствия. Но это их чувство и переживание, сегодня, как аналитики, мы думаем, что полная перестройка личности – это слишком претенциозно и к тому же нереалистично, несмотря на очень впечатляющие результаты иногда.
С этой целью была связана идея о том, что анализ может привести к жизни без конфликтов, но от нее также отказались. Внутренний конфликт – неотъемлемая часть жизни, конфликты есть у всех, невозможно предположить, и это противно человеческой природе, что мы могли бы создать ситуацию, лишенную внутренних конфликтов. Сегодня мы скорее размышляем об этой цели в понятиях изменения внутреннего баланса и достижения приемлемых и более здоровых компромиссных образований (см. например, C. Brenner, The Mind in Conflict, 1982). Это означает укрепление эго и более устойчивое восприятие сэлф, но это означает также, что конфликты будут, несмотря на то, что внутренний баланс изменился, и что пациент может справляться с этими конфликтами иначе и лучше, чем прежде.
Взгляд на жалобы и симптомы подвергся сходному изменению и также стал более сдержанным. Должны ли они исчезнуть совсем после лечения, или более реалистично ожидать, что они больше не мешают пациенту, потому что он научился справляться с ними так, что жизнь и работа могут быть более удовлетворяющими и приятными? Так ли это хорошо, потому что это означает, что субъективное значение этих жалоб и конфликтов изменилось? Опять таки, можно встретить очень впечатляющие "исцеления" с помощью анализа, но я полагаю, что большинство аналитиков сегодня склоняются к более скромному мнению. Таким образом, это также возвращение к Фрейду, который подчеркивал, что анализ должен вести к лучшему контролю над жизнью. Его слова в «Анализе конечном и бесконечном» (1937): "Дело анализа - обеспечить наилучшие из возможных психологических условий для функций эго; тем самым он выполнит свою задачу». Как вы, наверно, знаете, у него было много изречений по этому поводу, замечательно его выражение, что мы должны обучить пациента таким образом, чтобы он не стал похожим на нас, но освободился и восполнил свою истинную природу.
Мы не только стремимся к устранению, уменьшению или изменению степени жалоб и конфликтов, или к смене невротического страдания на обычные невзгоды, мы хотим чего-то большего. Это большее имеет отношение к бесконечности анализа. На практике, рано или поздно анализ заканчивается, потому что анализанд достигает точки, когда он чувствует себя способным жить без анализа и аналитика. Тогда он уходит, и это - формальное окончание лечения. Таким образом, это лечение с ограниченной длительностью, но, тем не менее, некая бесконечность присутствует. Он бесконечен в том смысле, что человек научился жить с самим собой и другими по-новому, у него есть, как мы это называем, «интернализованная аналитическая функция». Это означает, что он будет продолжать конфронитировать самого себя вопросами, и что он приобрел психический инструментарий, чтобы находить удовлетворяющие ответы. На вершине терапевтического воздействия мы также надеемся и стремимся к аналитическому результату.
Это, конечно, тесно связано с показаниями. Мы оцениваем количество лет, которые потребуется потратить, и мы сравниваем это с тем, что, как мы думаем, будет приобретено с помощью терапии. Это что-то вроде калькуляции, потому что мы считаем часы и сопоставляем это с тем, что, как мы полагаем, мы получим на выходе. Если посмотреть в этом ракурсе, мы можем предпочесть более короткое альтернативное лечение, и мы не станем без необходимость подвергать пациента психоанализу. Но в то же самое время мы стремимся к кое-чему еще: мы проводим оценку, чтобы ответить на вопрос, можем ли мы дать пациенту аналитические инструменты на всю оставшуюся жизнь, и пациент должен быть способными овладеть этими инструментами.
Отбор должен быть тем более серьезным, чем выше стандарты, и чем более точно сформулированы цель и успех анализа. С другой стороны, когда размышления о целях и результатах менее жесткие и выражены в общих чертах, вход будет открыт более широко. Так что понятно, что произошли изменения во взглядах на показания и противопоказания, как результат изменений в представлениях о терапевтическом действии психоанализа.
Третий критерий
Теперь я хочу привлечь ваше внимание в дополнение к вопросам, которые уже обсуждались, к еще одному моменту в связи с серьезными последствиями для первичного интервью, которые он влечет. Очень важным результатом развития за последние десятилетия и особенно за последние двадцать лет стала сосредоточенность на контрпереносе аналитика и переопределение его роли в клинической практике. Что это означает?
Прежде аналитика воспринимали как более или менее нейтрального постороннего и представителя объективной внешней действительности. Согласно современным представлениям, он - намного более включенный участник сложной игры внутренней «психической реальности» анализанда, в котором он участвует со своей собственной психической реальностью. Это изменение точки зрения относительно аналитика и его позиции по существу отражают изменения в психоаналитической концепции реальности и взаимодействия в диаде. Говоря прямо, аналитик больше не является тем человеком, который решает, согласуются ли слова и чувства анализанда со здравым смыслом и реальностью, к которой только он и имеет доступ, но он становится - с его знанием и опытом - участником взаимодействия двоих людей, и в этом взаимодействии он участвует своей собственной личностью, особенностями характера, и историей. Что означает: своей собственной субъективностью. Это вкратце описывает очень сложную научную проблему, которая обсуждается сегодня во всем мире, конечно, с высказыванием многочисленных и разнообразных мнений и сопутствующей полемикой. Именно аналитик постепенно стал субъектом исследования, и это позволяет мне приступить к последней сфере, требующей нашего внимания в первичном интервью, к критерию отношений.
Что является этой третьей областью оценки и исследования? Патология, симптомы, и проблемы пациента не имеют решающего значения (за некоторыми исключениями), но всегда должны находиться в равновесии с личными возможностями, потенциалами развития и перспективами человека; аналитик больше не является нейтральным и всезнающим представителем универсальной и объективной действительности; и говоря о современной "психологии двоих" и измененных представлениях об аналитике и его роли, мы принимаем, что он вместе со своими переносами и контрпереносами в сотворчестве с пациентом создает отношения и ежесекундный контакт с пациентом. Если принять все это во внимание, то само собой станет очевидным, что мы должны действовать соответственно на фазе, предшествующей собственно лечению. Мы не можем игнорировать эти выводы и продолжать работать по-прежнему, «отбирая» в соответствии только двумя критериями. Так что недостаточно продолжать оценивать пациентов согласно критерию патологии и личности, не принимая во внимание долю участия исследователя во взаимодействии. Я полагаю что исследователь должен включить себя в исследование, и что он должен спросить себя, какова его роль в том, как пациент проявляет себя, и какое это имеет значение сточки зрения перспектив лечения. Следовательно, в этих интервью мы должны исследовать нечто касающееся отношений.
Чтобы продолжить, мы должны сказать, что этот критерий, основанный на отношениях, тесно связан с аспектами особого союза пациента и аналитика, с тем, что мы обычно обобщаем словом «согласование». В целом, пациенты очень хорошо осознают важность того, каков терапевт как личности, и важность хорошего соответствия. «Вы должны хорошо понимать, кого Вы выбираете в качестве аналитика», «Предельно важно, с кем Вы беретесь за дело», «Вы должны найти того, кто Вам подходит» - часто можно услышать подобные мнения на этот счет. Поразительно, что нет почти никакого систематического внимания в аналитических кругах к этому вопросу, за несколькими исключениями, такими, например, как работы Kantrowitz. Раньше считали, что это не имеет особого значения, и эта идея была связана с концепцией «стандартного анализа». Конечно, различия между аналитиками были заметны и общепризнаны, но эти различия были осмыслены не как важные факторы лечения, а как подчиненные универсальному статусу процесса переноса и патологии пациента.
Это тем более поразительно в рамках теории, которая в сущности является теорией отношений вместе с ее центральными концепциями переноса и контрпереноса. Так что, кажется логичным, что мало-помалу наша теория развивалась с годами в направлении, которое касается роли, которую играет аналитик во взаимоотношениях. Идея, что он тоже играет свою роль, привела к более тщательному исследованию природы и влияния этой роли, делая акцент на том, что происходит внутри аналитика, и как это может влиять на то, что он говорит и делает в кабинете, а также как его собственная история и конфликты могут затуманивать его функционирование за изголовьем кушетки. Если все это верно для аналитического лечения, это также должно играть свою роль и в предварительном интервью, и из этого следует, что мы должны уделять внимание переносу и контрпереносу исследователя, как факторам имеющим значение в рамках особых отношений во время процесса оценки, а также для окончательного результата этой оценки.
Что это означает более конкретно, и могу ли я использовать здесь пример Кати? Это, конечно, означает, что исследователь не может позволить себе оставаться внешним и сохранять эмоциональную дистанцию с пациентом. Тогда мы сталкиваемся с иным типом данных, чем те, что всплывают на основе первых двух критериев, данные, которые проявляются в контакте с пациентом. Очень важно иметь в виду тот факт, что важная информация о патологии пациента и о его возможностях окрашивается характером этого контакта и тем, что происходит в нем. Исследование, которое включает в себя критерий, основанный на том, что происходит в отношениях, порождает собственные данные взаимодействия и имеет особые характеристики. Среди прочего оно отвечает на вопрос, что пациент и этот контакт могут выдержать, если иметь в виду интерпретации аналитика. Я хочу осветить только один аспект в этой области, а именно наше желание узнать, каковы бессознательные желания пациента в переносе. Для оценки это крайне важно, так как мы хотим знать, в какой степени способен пациент во время этих первых бесед сделать эти желания или часть из них сознательными, с помощью исследователя или без нее.
В случае Кати, например, я могу представить, что мне становится все более неловко, потому что она спрашивает меня обо всем подряд, но в то же самое время, кажется, отвергает мои ответы. Я выдвигаю гипотезу, что она боится, что ей будет навязано что-либо, но в то же самое время она невольно провоцирует это каким-то образом. Она болтает с друзьями и родственниками об анализе; некоторые люди говорят, что это ерунда, некоторые понимают, что это будет реальной помощью для нее, а некоторые открыто советуют ей пройти его. Постепенно я осознаю, что старается добиться, чтобы я сделал выбор за нее, и что бессознательно она пытается подтолкнуть меня в позицию, когда я приму за нее решение. Решение, которое она, вероятно, отвергнет, потому что может почувствовать, что его ей навязали, тогда как существуют другие признаки, указывающие, что она рассматривает анализ как наилучший выбор для нее. Все это означает, что особым образом я стал частью ее дилеммы и она – не осознавая и не желая того - перекладывает эту дилемму на меня. Я предполагаю, что все это не является для нее полной тайной и что она испытывает нечто подобное также и с другими людьми, а в основе этого базовая неуверенность в том, чего она действительно хочет, а также, вероятно, на многочисленне страхи. Для меня может быть трудным понять это, и, может быть, уже зашел слишком далеко и сказал слишком много, потому что я вовремя не обнаружил, каким образом она меня использует в своем конфликте, и каковы ее бессознательные намерения относительно меня. Тогда мне представляется следующий и более технический момент: если это действительно является неотъемлемой частью ее жизни, а она не осознает или только частично осознает это, как я с ней соприкоснусь?
Следовательно, не быть внешним означает, что исследователь позволяет себе быть вовлеченным эмоционально в мир пациента и что он пытается проникнуть в душу пациента. Отсюда следует, что он должен уметь идентифицироваться на время, но также и то, что он умеет сепарироваться. Это также подразумевает, что он должен суметь позволить пациенту вызвать в нем чувства, образы и фантазии. В случае Кати, это могли бы бы быть образы строгой и назойливой матери, или незаинтересованного отца, или трех властных братьев. Эта пространство, конечно, не имеет пределов. Таким образом, устанавливается эмоциональное соприкосновение между бессознательным пациента и бессознательным исследователя, последний временно становится, так сказать, частью патологии, которую пациент приносит с собой. Отчасти ведомый тем, что он переживает в отношениях, исследователь теперь начинает понимать и формулировать для себя, что происходит здесь и теперь, и спрашивает себя, что это говорит о пациенте и его истории. Конечно, он должен суметь различать то, что принадлежит пациенту, а что ему самому. Вопрос, преобразует ли он, в конечном счете, свой инсайт, полученный таким путем, в интерпретацию, которую он представит пациенту, и если да, то какую его часть и какими словами, требует более глубокого методического обсуждения, поскольку зависит от множества факторов, специфических для диады, и качества исследования. Первая и основная мысль должна быть о том, что может выдержать пациент, вместе с тем, насколько поддерживающими являются отношения.
По этому моменту процедуры более конкретно: в рамках подобного процесса в первичном интервью исследователь обнаруживает у пациента нечто такое, что может быть найдено только под тем, что непосредственно доступно взгляду, и о чем можно спросить, что скрывается за словами. Это похоже на эмоциональный рентген, о котором мы говорили, не все можно увидеть, иногда только контурные линии, но в оптимальной ситуации значимый перелом ясно виден, что в данном случае также означает эмпирически данный.

Сближение и заключительная стадия
И теперь мы достигли точки, где эти три критерия оценки сходятся вместе. Во-первых, может ли исследователь почувствовать близость с патологией и проблемам пациента, и действительно ли он способен оценить и понять их, и сможет ли он сообщить об этом пациенту? Во-вторых, действительно ли он способен увидеть, какие личностные возможности и перспективы имеет пациент, например, может ли пациент продуктивно работать с тем, что происходит на сессиях и использовать замечания исследователя таким образом, который подходит для анализа с прогностической точки зрения? Сновидение, например, может быть очень показательным и продемонстрировать, как пациент осмысляет его на более глубоком уровне. И, в-третьих, может ли исследователь рассматривать и оценивать все это в контексте своей собственной активности, и может ли он также дать этому оценку? Поскольку это необходимо в том случае, если он думает об анализе с этим пациентом, он должен чувствовать и видеть, что этот пациент способен достичь чего-либо в сотрудничестве с ним, что является существенным для его решения.
Для пациента процесс, который я здесь обрисовал, заканчивается не только ощущением, что его увидели и услышали, но и тем, что он открыл нечто в самом себе в контакте с исследователем. Я убежден, что это один из наиболее существенных мотивационных факторов в его собственном решении начать в анализ, потому что это опыт, который говорит, что «что-то вроде этого» действительно работает. В то же самое время мы можем сказать, что пациент увидел также что-то в аналитике: он обнаружил не только до какой степени тот способен понимать и сочувствовать его конфликтам и проблемам, но также и сделать эту способность продуктивной в контакте с пациентом. Он пережил в этом первичном интервью согласованность, которая помогла ему продвинуться вперед. Поскольку этот опыт является разделенным и осмысленным, выбор в пользу анализа будет совместным творением и решением двоих людей.
Действительно ли нечто подобное возможно всего лишь за несколько встреч? Да, но мы не всегда успешны, и это не всегда является необходимым. Мы должны понимать, что сеттинг процесса оценки также ограничивает этот вид опыта, но мы не сомневаемся, что это главный момент получения опыта при знакомстве для обеих сторон. Кроме того, это позволяет увидеть перспективу того, что можно ожидать позже в лечении, и какие возможности могут ожидать впереди. Каковы практические последствия? С обеих сторон «да» или «нет» анализу, или только одностороннее «да» или «нет». Исследователь может решить, что анализ - предпочтительное лечение для этого пациента, но не с ним. Или он может отдать приоритет другому виду лечения, например, психотерапии, менее интенсивной и с иной целью. В случае, если обе стороны говорят "да", это, фактически, решение начать анализ, при условии, что все другие требования относительно возможности его осуществления выполнены. И затем мы должны помнить, что люди не совершенны и что решения могут быть ошибочны. Так, если оказывается, что работа на кушетке невозможна, мы должны пересмотреть наше решение. Мысль об этом шаге может прийти в голову после нескольких недель или месяцев, а иногда только через один-два года. Это на мгновение возвращает меня к пробному анализу. В настоящее время слышатся предложения за возрождение этой концепции и практики, которые основываны на идее, что процедура оценки, предшествующая формальному началу анализа, всегда несовершенна и что существует слишком много ложных позитивных и негативных моментов. Второе основание – это мнение, что способность пациента к прохождению анализа должна считаться присущей ему до доказательства обратного (Смотри также A. Rothstein’s (1995) Psychoanalytic Technique and the Creation of Analytic Patients). Это скользкая дискуссия, но она показывает, что мы не упорствуем в ригидных суждениях о способности и пригодности к прохождению анализа. Возможно применять на практике различные виды начальной стадии, в которой мы поддаемся обстоятельствам жизни пациента из какого-то момента его жизни, и я думаю, что это очень аналитичная позиция, которая принесет пользу и пациентам, и психоанализу.
В заключение. Мне кажется, что мы находимся в процессе перехода от отбора к более содействующими отношениями. Отбор подразумевает, что вы оцениваете кого-то согласно установленным критериям, и это, среди всего прочего, связано с идеей о хорошем или идеальном анализанде, который должен соответствовать стандартному анализу. Хороший или идеальный анализант – это иллюзия, стандартнго аналитика и стандартного лечения также не существует. Такая процедура будет не в состоянии соответствовать современной аналитической практике. Содействующая позиция предполагает, что пациенту, который желает и способен пройти анализ, будут помогать и мотивировать, поскольку в данном случае это наилучшее лечение. Осторожность и гибкость не повредят: ответственное оценивание включает слушание и исследование с помощью квалифицированного знания, и также прояснение для пациента того, в чем собственно дело. Я понимаю это в самом широком смысле, то есть, в жизненно важных областях соматики, психики, в измерениях социальной жизни и взаимоотношений. Выполняя это, мы позволяем пациенту почувствовать себя действительно замеченным и понятым. Мы предлагаем хотя и кратковременные отношения в течение нескольких часов, но где устанавливается реальное соприкосновение. Этот опыт и его осмысление могут дать пациенту перспективу психического будущего, могут стать решающими для выбора анализа и на самом деле могут дать обеим сторонам достаточно уверенности, чтобы начать аналитическое предприятие.


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница