Хронобиологические особенности динамики депрессий в аспекте их прогностической и терапевтической значимости (клинико-психопатологическое и клинико-нейрофизиологическое исследование) 14. 01. 06 психиатрия



страница3/4
Дата27.04.2016
Размер0.81 Mb.
ТипАвтореферат диссертации
1   2   3   4

Выводы

1. Хронобиологические механизмы развития и терапевтической динамики циркулярных депрессий, являясь одним из основных компонентов их патогенеза, проявляются прогностически значимыми нейрофизиологическими хронобиологическими и клиническими признаками, имеющими свои особенности при их соотнесении с типологией депрессивного эпизода, типом течения, регулярностью возникновения фаз, сезоном развития, длительностью заболевания, возрастом, что требует учета в диагностике и терапии.

1.1. Для тревожных депрессий характерны наиболее высокий уровень симпатикотонии, а также циркадианных хронобиологических нарушений (за исключением ночных часов). Более значительное фазовое смещение в ночное время происходит при меланхолических депрессиях. Апатические депрессии характеризуются ослаблением вегетативного реагирования, меньшей выраженностью циркадианных нарушений. Ресинхронизация быстрее и полнее происходит в случаях меланхолических депрессий, затем - тревожных и апатических.

1.2. Тип течения аффективного расстройства (рекуррентный депрессивный либо биполярный) отражается на отдельных структурных характеристиках циркулярных депрессий. В структуре рекуррентных депрессивных состояний значительное место занимает соматовегетативная симптоматика. В клинической картине преобладают депрессивные состояния с тревожно-фобическими, астеническими (астеноподобными) анергическими, психовегетативными, ипохондрическими проявлениями. Среди депрессивных синдромов в рамках биполярного аффективного расстройства чаще всего наблюдаются состояния с картиной тоскливо-заторможенной, деперсонализационно-дереализационной или анестетической депрессии. Признаки внутреннего десинхроноза при рекуррентном депрессивном расстройстве более выражены утром и ночью, при биполярном аффективном расстройстве - днем и вечером. Данные особенности, несмотря на постепенную ресинхронизацию, сохраняются на всем протяжении депрессивной фазы.

1.3. Для депрессий, возникающих исключительно в одно и то же время года, вне зависимости от их типологической принадлежности характерно доминирование соматовегетативного комплекса, в большинстве случаях являющегося первичным по времени возникновения относительно к гипотимической составляющей. При анализе отдельных компонентов депрессивной триады выявляется значительная выраженность анергии в сочетании с явлениями эмоциональной лабильности и дисфорией. Характерно более выраженное изначальное рассогласование циркадианного ритма и цикла “сон-бодрствование”. В процессе положительной терапевтической динамики у данных пациентов ресинхронизационные процессы замедлены, выход из состояния десинхроноза менее завершен, чем в основной группе наблюдений.

1.4. Установлен факт безусловного сезонного влияния на циркадианную ритмику человеческого организма при депрессиях, что находит свое отражение, как в клинических, так и нейрофизиологических характеристиках данных состояний. Осенне-зимние депрессии в отдельных случаях характеризуются атипичностью проявлений - как компонентов собственно депрессивной триады, так и факультативных депрессивных синдромов. В других случаях наблюдается синдромальный полиморфизм, привнесенный сенестопатическими, ипохондрическими расстройствами, неоднородностью аффективного компонента с трудностью его однозначной квалификации. Гипотимическая составляющая депрессивной триады осенне-зимних депрессий отличается по сравнению с весенне-летними несколько большей представленностью апатического компонента с выраженным снижением побуждений и резкой истощаемостью. В идеаторной и двигательной сфере преобладает заторможенность. Наблюдаются более выраженные явления вкусовой ангедонии, снижения аппетита, угнетения полового влечения. В структуре осенне-зимних депрессий чаще встречаются идеи малоценности, выраженная соматовегетативная симптоматика. В случаях весенне-летних депрессий в дневные часы уже на начальном этапе терапии обнаруживаются признаки ресинхронизации, в осенне-зимних они отсутствуют. На заключительном этапе терапии при редукции депрессивной симптоматики, включая тревожные проявления, более завершенная ресинхронизация отмечена для весенне-летних депрессий. Данные хронобиологические особенности свидетельствуют о более благоприятном их протекании.

2. По мере увеличения длительности аффективного заболевания, по мере нарастания числа перенесенных эпизодов, реактивные по структуре депрессии уступают место эндореактивным, которые очень быстро трансформируются в типичные аффективные фазы с аутохтонным их возобновлением. В последующих фазах преобладают простые депрессии с тоскливо-заторможенной картиной. На отдаленных этапах болезни все более заметны признаки анергии. Для депрессий с длительностью заболевания более 5 лет (по сравнению с первыми депрессивными эпизодами) характерны: до начала терапии - более выраженные проявления десинхроноза именно в дневное время; к концу 1 недели терапии - усиление десинхронизации на протяжении всех суток; на заключительном этапе лечения - более выраженный отрицательный фазовый сдвиг в дневное время. Данные закономерности свидетельствуют об утяжелении хронобиологических нарушений.

3. С возрастом происходит снижение компенсаторных возможностей по ресинхронизации циркадианных ритмов. Изначально более выраженные циркадианные десинхронизационные проявления для пациентов среднего возраста характерны утром и ночью, пожилого возраста - днем. В группе среднего возраста уже на начальном этапе терапии в дневные и ночные часы определяется тенденция к ресинхронизации, в группе пожилого возраста десинхронизация несколько усиливается на протяжении всех суток. На этапе завершения депрессивной фазы ресинхронизация более завершена у пациентов среднего возраста. Возрастные особенности находят свое отражение и в клинико-психопатологической картине депрессий. Относительное доминирование тоскливо-тревожного и тоскливо-апатического аффекта характерно для возрастной группы 50 лет и старше. С увеличением возраста больных происходит повышение выраженности апатии, нарастание таких признаков депрессии, как снижение аппетита, либидо, физического тонуса. Отмечается относительно более частая встречаемость явлений физической и умственной истощаемости, идей малоценности. Наряду с ранними утренними пробуждениями, нередко отмечаются затруднения засыпания и интрасомнические нарушения. Углубление с возрастом основных проявлений депрессии, в первую очередь витально-соматических, сочетается с усложнением структуры депрессивного синдрома за счет нарушений астенического круга.

4. Хронобиологический анализ параметров, характеризующих вегетативную активность, позволяет выделить критерии прогноза течения депрессий и эффективности терапевтических мероприятий. Прогностически благоприятными признаками являются: нарастание симпатикотонии, ускоренные темпы ресинхронизации, тенденция к ресинхронизации в дневные часы уже на начальном этапе терапии. Усиление парасимпатических влияний на миокард на протяжении всех суток и углубление десинхроноза на начальном этапе терапии (прежде всего, в дневные часы), дальнейшее нарастание парасимпатических влияний, снижение симпатического тонуса, появление признаков замедления ресинхронизации следует считать прогностически неблагоприятными факторами, предикторами затягивания аффективной фазы.

5. Хронобиологические особенности динамики депрессий позволяют прогнозировать устойчивость достигнутой в процессе терапии интермиссии. Для состояний неустойчивой интермиссии характерно: в процессе терапии - сохранение низкого уровня симпатикотонии, замедленные темпы процесса ресинхронизации; на заключительном этапе - низкий уровень симпатикотонии утром, вечером и ночью, незавершенность процесса ресинхронизации циркадианных ритмов. Состояния, отличающиеся устойчивой интермиссией, определяются завершенностью процесса ресинхронизации, особенно в утренние и дневные часы.

6. Применение бета-адреноблокатора пропранолола при лечении циркулярных депрессий является неоправданным с позиций хронобиологии. В комбинации с тимоаналептической терапией при курсовом его назначении в дозе от 40 до 80 мг/сутки, в среднем 57,9±14,8 мг/сутки, он ослабляет симпатические влияния на миокард днем, вечером и отчасти ночью; усиливает парасимпатические влияния в дневные, вечерние и ночные часы; замедляет процесс ресинхронизации циркадианных ритмов, что может способствовать затягиванию депрессии.

7. Сравнительное клинико-нейрофизиологическое исследование хронобиологического действия циталопрама и миртазапина при циркулярных депрессиях дает основание считать, что циталопрам способствует более быстрому выходу из состояния внутреннего десинхроноза, некоторому ускорению процессов ресинхронизации, большей их завершенности.

8. Результаты проведенного клинико-нейрофизиологического исследования важны для совершенствования лечебного процесса при циркулярных депрессиях, прежде всего с позиций хронобиологической терапии.

8.1. Расстройство именно дневной ритмики свидетельствует о более глубоких хронобиологических нарушениях, поэтому антидепрессанты целесообразно назначать таким образом, чтобы пик концентрации приходился на утренние или ранние дневные часы. Такой терапевтический подход особенно важен при тревожных депрессиях, депрессиях в рамках биполярного аффективного расстройства, длительности заболевания более 5 лет с большим количеством перенесенных эпизодов, для депрессивных пациентов пожилого возраста. В данных случаях определяются более выраженные хронобиологические нарушения дневной ритмики (по сравнению с меланхолическими и апатическими депрессиями, депрессиями в рамках рекуррентного депрессивного расстройства, длительностью заболевания менее 5 лет с малым количеством перенесенных эпизодов, пациентами среднего возраста).

8.2. Терапевтическая тактика при циркулярных депрессиях требует хронобиологического динамического анализа депрессивной фазы от начальных проявлений до ее завершения и становления ремиссии с учетом изменений толерантности к терапевтическим воздействиям. Для начального этапа развития депрессивной фазы характерно усиление признаков внутреннего десинхроноза, в наиболее неблагоприятных случаях с высокой вероятностью затягивания фазы - на протяжении всех суток, включая и дневные часы. Это требует проведения активной терапии антидепрессантами, однако с учетом достаточно высокого риска возникновения патологических реакций гиперергического типа. На этапе развернутой картины депрессии при наличии психопатологических и биологических (в частности, замедления процесса ресинхронизации циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования) признаков стабилизации депрессии с относительным постоянством ее проявлений целесообразно комбинирование психотропных препаратов (антидепрессантов различных химических групп, антидепрессантов и нормотимиков). На завершающих этапах фазы, при условии достаточно полной ресинхронизации циркадианных ритмов и цикла сна-бодрствования, оправдано своевременное уменьшение доз антидепрессантов. Учитывая снижение терапевтической толерантности, возросший риск возникновения побочных эффектов, целесообразно присоединение антиастенических, тимо- и вегетостабилизирующих средств.

8.3. При разработке методических подходов к дифференцированной психофармакотерапии циркулярных депрессий необходим учет фактора сезонности. При лечении весенне-летних депрессий, чаще характеризующихся классическим “меланхолическим” типологическим вариантом с глубокой интеллектуальной и двигательной заторможенностью в сочетании с витальным чувством тоски, предпочтительнее трициклические антидепрессанты широкого спектра действия (амитриптилин). В отношении осенне-зимних депрессий, отличающихся более частой встречаемостью атипичности симптоматики, определенного синдромального полиморфизма, наиболее эффективными являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам), а также норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин).


Практические рекомендации

1. Полученные результаты исследования определяют необходимость учета хронобиологических особенностей депрессий, характеристик внутреннего десинхроноза до и в процессе применения антидепрессантов разного фармакологического профиля действия (прежде всего, на начальном этапе лечения) с целью облегчения прогноза течения данных состояний и эффективности их терапии, оценки качества и устойчивости достигнутой ремиссии, а также - оптимизации терапевтического процесса.

2. При назначении того или иного препарата, прежде всего, при выборе антидепрессанта, необходимо учитывать, какое влияние он оказывает на циркадианную систему организма, а именно на процесс ресинхронизации основных циркадианных ритмов при тимоаналептической терапии депрессий. Предпочтение следует отдавать препарату с более выраженным ускоряющим влиянием на процесс ресинхронизации. Следует избегать назначения бета-адреноблокатора пропранолола, затягивающего процесс ресинхронизации.

3. Важное значение имеет время приема антидепрессанта. Для точного определения момента введения препарата в организм необходимо знать его фармакокинетические характеристики, а именно, время достижения максимальной концентрации в крови (с учетом способа введения). Антидепрессант следует назначать таким образом, чтобы пик концентрации приходился на утренние или ранние дневные часы. Это способствует снижению разовых, суточных, курсовых доз тимоаналептиков при достижении максимального терапевтического эффекта, уменьшении выраженности побочного действия. Такой хронобиологический подход к назначению антидепрессантов не исключает учета клинических (прежде всего, выраженных седативных и гипнотических) особенностей препаратов.



4. При дифференцированной психофармакотерапии циркулярных депрессий, безусловной констатации клинико-психопатологических особенностей, обязательным является учет фактора сезонности. При лечении весенне-летних депрессий предпочтительнее трициклические андидепрессанты широкого спектра действия (амитриптилин), в отношении осенне-зимних депрессий более эффективными являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (циталопрам), а также норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин).



Каталог: science -> avtoreferats
avtoreferats -> Перфекционизм как личностный фактор депрессивных и тревожных расстройств 19. 00. 04 медицинская психология
avtoreferats -> Клинико-психопатологические особенности когнитивных нарушений при расстройствах тревожно-депрессивного спектра 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Депрессивные идеи в структуре непсихотической депрессии у больных аффективными расстройствами и их терапевтическая динамика 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Клинико-биохимические соотношения при алкогольном абстинентном синдроме, острых алкогольных психозах и на этапе формирования терапевтической ремиссии 14. 00. 18 психиатрия (медицинские науки) 03. 00. 04 биохимия
avtoreferats -> Терапия творческим самовыражением пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии 14. 01. 06 психиатрия
avtoreferats -> Семантика внутреннего восприятия при зависимостях от психоактивных веществ (на модели опийной наркомании) 19. 00. 04 Медицинская психология
avtoreferats -> «клиника и терапия психогенно обусловленных тревожно фобических расстройств у больных шизофренией с явлениями госпитализма» 14. 00. 18 психиатрия
avtoreferats -> Фенилпропаноламиновая наркомания (вопросы клиники, патогенеза, лечения)
avtoreferats -> Помощь больным шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с инвалидностью в условиях комплексного центра социального обслуживания 14. 01. 06 психиатрия


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница