Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики



страница6/17
Дата27.04.2016
Размер2.56 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17




А.Е. Бобров, С.А. Головин

На материале 68 наблюдений рассматриваются психопатологические проявления агорафобии, выделяемой в МКБ-10 в качестве самостоятельного расстройства. Показана сложность этого синдрома, с основными и дополнительными компонентами. Его основу составляют собственно агорафобический симптомокомплекс, соматоформные и аффективные нарушения. Дополнительными являются другие тревожные расстройства и нарушения влечений. При рассмотрении динамики агорафобии и вариантов ее течения обращается внимание на существование доклинических этапов становления расстройства, связанных с личностными реакциями и нарушениями поведения. Описывается характер ключевых психогенных переживаний больных. Показаны высокая частота аномалий личности при агорафобии и их связь с недостаточным или гипертрофированным контролем над побуждениями. Дается характеристика особенностей когнитивного стиля этих пациентов. Выдвигается положение об определяющей роли когнитивных расстройств в генезе агорафобии.

The paper presents results of the study of agoraphobia (which according to ICD-10 is an independent nosologic unit) in 68 patients. The agoraphobia syndrome has a complex structure, including basic and supplementary features. The basis of agoraphobia includes agoraphobia itself, somatoform and affective disorders. Supplementary features include other anxious disorders and impulse control disturbances. Analysing the dynamics of agoraphobia and the variants of its course authors pay special attention to pre-clinical stages of the disorder associated with personality reactions` and behavioural disorders and prove that the rate of personality disorders accompanying agoraphobia and associated with deficient or overwhelming impulse control is high. The paper also presents a characteristic of cognitive style of the studied patients. The authors propose that the genesis of agoraphobia is largely determined by cognitive disorders

Агорафобия в отечественной психиатрии рассматривалась преимущественно в рамках невроза навязчивых состояний [5, 11]. Однако в настоящее время с учетом международного опыта и с распространением новых классификаций психических расстройств все более определенно стремятся к нозографической дифференцировке навязчивостей. Так, были выделены паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, простые фобии, социофобии. Установлена зависимость между фобическими состояниями, аффективными, соматоформными расстройствами, а также поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями [2, 14]. В контексте этих изменений представляется обоснованной и квалификация агорафобии в качестве самостоятельного расстройства, объединившего прежде различавшиеся случаи навязчивых страхов открытых и закрытых пространств [9, 19].

В последние десятилетия были выработаны диагностические критерии агорафобии, на основании которых проведена серия исследований по распространенности и коморбидности этого расстройства [17, 21]. Тем не менее, ряд аспектов клиники агорафобии остается открытым. Среди них вопрос о синдромальной структуре указанного расстройства, его динамике, а также личностных особенностях больных. В настоящем сообщении обобщены данные обследования 68 больных с синдромом агорафобии. Пациентов отбирали по критериям МКБ-10 и на основе необоснованного страха, возникающего в толпе, общественных местах, в ситуациях, связанных с пребыванием или перемещением в одиночестве, передвижениями вне дома. Для квалификации синдрома было необходимо установить склонность больного избегать этих ситуаций и сохранять критическое отношение к расстройствам.

Большинство обследованных составили женщины (54), возраст больных от 17 до 64 лет (в среднем 35 лет). 48 пациентов состояли в браке, 20 были одинокими, в том числе 5 разведены. Несмотря на высокий образовательный уровень (30 больных имели высшее, а 38 незаконченное высшее или среднее образование), только 18 человек работали, а 19 были заняты лишь частично. Диагноз агорафобии был основным в 59 случаях. У 11 больных этот диагноз устанавливали как дополнительный на фоне рекуррентного депрессивного расстройства (5 человек), биполярного аффективного расстройства (3 человек), единичного аффективного эпизода (2 чел.) и органического поражения мозга (1 человек). Пациентов с агорафобией при шизофрении в исследование не включали. У 59 больных состояние квалифицировалось как агорафобия с паническим расстройством, а у 9 — как агорафобия без панического расстройства. Длительность заболевания у всех обследованных была не менее 1 года (от 1 до 3 лет у 36, от 4 до 10 лет у 24, более 10 лет у 8). Все больные ранее обращались к специалистам, 35 госпитализировались в психиатрические больницы, причем 13 — более 1 раза.

Психопатологический анализ состояния обследованных показал, что клинические проявления агорафобии весьма полиморфны и динамичны. Симптоматика, соответствующая операциональным критериям МКБ-10, оказалась необходимой, но недостаточной для развернутой клинической характеристики расстройства. С указанной целью операциональный подход целесообразно дополнить рассмотрением всей совокупности выявляемых у больных агорафобией нарушений в структуре большого психопатологического синдрома [10]. Это позволяет исследовать клинику агорафобии как в статике, так и в динамике, а также оценить особенности почвы, на которой возникло расстройство.

Так, психопатологическая структура агорафобии в статике имеет основные и дополнительные компоненты. К основным относятся собственно агорафобические расстройства, соматоформная симптоматика, аффективные нарушения, к дополнительным — другие тревожные расстройства и нарушения влечений.

В собственно агорафобический симптомокомплекс входят ситуационно обусловленные тревожно-вегетативные пароксизмы и так называемое фобическое избегание [20]. Тревожно-вегетативные приступы у обследованных больных возникали в ситуациях с пространственными преградами (расстояние, перегородки, препятствия и т.п.). Страх, возникающий в рамках этих приступов, был конкретным и обычно связывался с ощущением наступающей смерти или сумасшествия. Важно, что ему предшествовало чувство беспомощности, охватывавшее пациентов в фобической ситуации. Нередко при этом отмечались деперсонализационно-дереализационные эпизоды и психомоторное возбуждение.

Указанная картина дополнялась приступообразными и полиморфными вегетативными нарушениями в виде сердцебиения, потливости, тремора, одышки, вазомоторных реакций и др. В наиболее развернутом виде тревожно-вегетативные пароксизмы отмечались при агорафобии с паническим расстройством.

Их особенность, на наш взгляд, состояла в отсутствии или незначительной выраженности интрапунитивных переживаний (неловкости, стыда, вины), которые обычно сопутствуют пароксизмам страха при "чистом" паническом расстройстве, а также в их сравнительно меньшей общей интенсивности.

При варианте агорафобии без панического расстройства развернутых тревожно-вегетативных пароксизмов не отмечалось. Однако и у этих больных во многих случаях наблюдались малосимптомные приступообразные вегетативные сдвиги, сопровождавшиеся эмоциональной напряженностью или эпизодами астении.

Фобическое избегание — другое важное проявление агорафобического симптомокомплекса. Этот симптом является его объективной поведенческой характеристикой, во многом определяющей тяжесть состояния больных. Он заключается в тенденции уклоняться от соприкосновения с пугающей ситуацией, не рассказывать и не вспоминать о ней. Как показали наблюдения, в результате возникавших затруднений с выходом на улицу, поездками в транспорте, необходимостью оставаться в одиночестве значительная часть больных (42 человека) была серьезно инвалидизирована. Пациенты оказывались неспособными выполнять семейные и профессиональные обязанности, существенно ограничивался их контакт с окружающими. Выраженность избегания зависела не от интенсивности тревожно-вегетативных пароксизмов, а от чувства неспособности совершить те или иные действия или получить адекватную помощь при ухудшении самочувствия.

Значительное место в структуре агорафобических состояний занимает соматоформная симптоматика. Больные постоянно (91%) жаловались на разнообразные телесные сенсации, часто возникающие или усиливающиеся при тревожно-вегетативных пароксизмах, с преобладанием алгий, а иногда барических или термических ощущений. Сенсации в большинстве случаев были ограничены по длительности и локализации и не подвергались концептуальной переработке. Однако примерно у 30% больных соматоформная симптоматика была более устойчивой, телесные сенсации становились генерализованными, отмечались "гетерономные" сенестопатии и ипохондрические тенденции. В таких наблюдениях речь шла о сочетании агорафобии с различными вариантами соматоформных расстройств.

C высокой частотой (74%) у больных агорафобией возникали аффективные нарушения, соответствующие смешанному тревожному и депрессивному расстройству (27 человек), а также аффективным эпизодам легкой или средней степени (23 человека) по МКБ-10. В 39 случаях эти состояния квалифицировались как вторичные депрессии, поскольку они возникали в связи с агорафобической симптоматикой, занимали подчиненное положение в клинической картине и определялись ситуационными факторами. Однако наряду с этим у описываемых пациентов имелись и первичные депрессии (6 человек), стертые эпизоды смешанных состояний (3 человека) и гипомании (2 человека).

Наряду с названными основными компонентами большого агорафобического синдрома у ряда больных отмечались дополнительные психопатологические проявления: специфические фобии (18 человек), социофобии (9 человек), генерализованная тревога (10 человек), алкоголизм (13 человек), булимия (6 человек) и др. Эти нарушения, не являясь облигатными компонентами синдрома, тем не менее часто сочетаются с агорафобией [17].

В клиническом отношении существенное значение имеют особенности течения агорафобии. Наблюдения показывают, что в большинстве случаев пациенты связывают манифестацию заболевания с тревожно-вегетативными пароксизмами, к которым обычно быстро присоединяются фобии. Однако углубленный анализ анамнестических данных позволяет установить в преморбиде больных нередкие субклинические аффективные колебания, аномальные личностные реакции или нарушения поведения. Они обычно предшествовали тревожно-вегетативным пароксизмам и сопровождались заострением черт личности, нарушениями адаптации, асоциальными проявлениями. Как правило, при этом были затяжные стрессовые ситуации, связанные с семейными конфликтами, миграцией, затруднениями в личной жизни или на работе. Весьма характерной была ситуация "социальной мышеловки", когда пациентам приходилось существенно изменять свой жизненный стереотип ради определенной социальной стабильности и защищенности. Ключевым моментом в таких ситуациях становилось трудно переносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Особо следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались при прекращении злоупотребления алкоголем или в рамках нервной булимии.

Что касается динамики собственно агорафобической симптоматики, то в соответствии с выделенными [1] типами течения у 72% обследованных больных можно было говорить о непрерывном, а у 28% — о рецидивирующем течении агорафобии. Рецидивирующее течение наблюдалось при возникновении агорафобии на фоне рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Вместе с тем указанный тип течения мог и не сочетаться с расстройствами настроения. Интермиссии в этих случаях обычно были обусловлены проводившейся терапией или изменением микросоциальной ситуации.

При непрерывном течении клиническая картина становилась более сложной. С постоянством отмечались вторичные депрессии, сопутствующие соматоформные расстройства, а также указанные выше дополнительные психопатологические проявления. Этот вариант течения, как правило, развивался в условиях хронической психогении у больных с выраженными аномалиями личности. Однако и здесь при адекватном лечении, включая психотерапию, или благоприятном изменении ситуации состояние пациентов могло существенно улучшаться.

Аномальные личностные реакции в преморбиде, динамика агорафобии, роль психогений, а также отражение в клинической картине ключевых переживаний указывают на необходимость оценки личностных особенностей пациентов.

Результаты обследования больных свидетельствуют о значительной частоте личностных аномалий. У 36 пациентов они соответствовали критериям МКБ-10 для расстройств личности, т.е. обнаруживались в нескольких сферах психики, были устойчивыми, глубокими, формировались в раннем возрасте, проявлялись в широком спектре ситуаций и обусловливали нарушения социальной адаптации уже в преморбиде. У 32 больных аномалии личности были квалифицированы как устойчивые акцентуации характерах [6,7], поскольку не были глубокими и значимо не сказывались на общем уровне социальной адаптации.

В зависимости от характерологического типа пациенты с расстройствами личности и акцентуациями распределились следующим образом: эмоционально неустойчивые (44%) — 21 и 9, уклоняющиеся (19%) — 5 и 8, ананкастные (18%) — 3 и 9, гистрионные (8%) — 2 и 6, зависимые (7%) — (только расстройство личности) — 5 человек.

При рассмотрении этих данных следует подчеркнуть, что они хорошо согласуются с мнением Hoffart [16] o связи агорафобии с теми типами личностных девиаций, которые входят в классы драматизирующих и тревожных по DSM-III-R, т.е. у одних пациентов (эмоционально неустойчивые, гистрионные) преобладали экспансивные формы реагирования, сочетавшиеся с недостаточной подконтрольностью поведения, демонстративностью, аффективной лабильностью и неустойчивостью предпочтений, у других (уклоняющиеся, ананкастные, зависимые) на первое место выходили самоограничительные тенденции с гипертрофированным самоконтролем, чрезмерной осторожностью, приверженностью социальным стереотипам и избеганием ответственности. У одного и того же пациента могли присутствовать обе указанные тенденции, и лишь сравнительное преобладание одной из них определяло клинический тип личности.

Наряду с патохарактерологическими особенностями при обследовании больных агорафобией обращали на себя внимание и другие проявления аномалий личности, имеющие, по нашему мнению, первостепенное значение для клиники агорафобии. Сюда относится широкий и сравнительно мало изученный круг девиаций, связанных с нарушением познавательных процессов, описанных при психопатиях как феномен парциальной некритичности [3, 12]. Эти аномалии состоят в особенностях восприятия и интерпретации событий, формировании мотивов и отношений, изменениях самосознания и самооценки. Указанные изменения у обследованных больных проявлялись аффективно обусловленным искажением мышления, что наиболее ярко выражалось в присущей им катастрофальности. На данную особенность указывает ряд авторов [15, 18]. Она наиболее ярко обнаруживается в моменты соприкосновения с фобической ситуацией, когда больные начинают интерпретировать в неблагоприятном и угрожающем для себя смысле малейшие изменения в своем состоянии или окружающей обстановке.

Однако катастрофальность у обследованных пациентов обнаруживалась также и в поведении, не имеющем отношения к фобическим ситуациям. Она проявлялась в склонности к "самозапугиванию", "самоограничению", преувеличению жизненных затруднений. Отмеченные особенности сочетались с так называемым черно-белым мышлением, а также затруднениями в понимании и выражении переживаемых чувств и влечений. Наибольшие трудности у больных агорафобией возникали в ситуациях, связанных с осознанием и открытым проявлением экспансивности. Не вызывает сомнения, что здесь идет речь о характеризующих личность стилевых особенностях организации когнитивных процессов.

Таким образом, данные исследования свидетельствуют о том, что агорафобия имеет сложную и динамичную психопатологическую структуру, в которой собственно фобические симптомы не возникают изолированно, а сочетаются с широким спектром соматоформных, аффективных и других тревожных расстройств. Кроме того, у больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые формируются еще в преморбиде и способствуют различным реакциям и нарушениям поведения. Все эти особенности, согласно представлениям, высказываемым в последние годы рядом авторов (13, 22) могут расцениваться как проявления психического диатеза, важным свойством которого является повышенная чувствительность к психогениям. Здесь необходимо отметить, что в соответствии со взглядами, идущими еще от Мореля и Крепелина об эмоциональной обусловленности фобий, их генез связывался с врожденным преморбидом, характеризующимся чертами тревожной мнительности, тормозимости, сенситивности и астенией [11]. Однако поскольку позднее было показано, что фобии вообще и агорафобия в частности могут формироваться у личностей различных типов [5, 8], вопрос о роли почвы в известной степени потерял былую актуальность.



Результаты выполненного нами исследования свидетельствуют о том, что в данном вопросе возможен иной подход. Как указывал еще автор учения о психастении П. Жане (4), при этом состоянии страдают прежде всего интеллектуальные процессы, ответственные за оценку и переживание непосредственного контакта "Я" с реальностью. Поэтому при рассмотрении особенностей преморбида его эмоциональные характеристики сами по себе определяющего значения не имеют. Анализ клинических проявлений и аномалий личности у больных агорафобией приводит к заключению, что ведущую роль здесь играют преморбидно присущие таким лицам нарушения в сфере контроля за поведением, сопряженные с согласованием противоположно направленных (экспансивных и самоограничительных) побуждений. Поскольку указанное согласование выполняется когнитивным аппаратом и опосредуется самосознанием личности, то, очевидно, что здесь и кроется присущая больным такого рода дефицитарность.

Список литературы

  1. Асатиани Н.М. Клиническая динамика неврозов и психопатий. М 1967; 36- 58.

  1. Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. Женева, СПб 1994; 300.

  1. Дубинин А.М. Вопросы психиатрии: Труды Ин-та им. Ганнушкина 1939; 3: 267-277.

  1. Жане П. Неврозы. Пер. с франц. М 1911.

  1. Карвасарский Б.Д. Неврозы (руководство для врачей).М 1980; 448.

  1. Леонгард К. Акцентуированные личности. Пер. с нем. Киев 1981; 390.

  1. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л 1985; 416.

  1. Озерецковский Б.Д. Навязчивые состояния. М 1950; 165.

  1. Сергеев И.И., Дмитриева Л.Г. В кн.: XII съезд психиатров России. М 1995; 222-223.

  1. Снежневский А.В. Клиническая психопатология. Руководство по психиатрии. М 1983; 16-97.

  1. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М 1978; 400.

  1. Фрейеров О.Е. Проблемы общей и судебной психиатрии. М 1963; 136-148.

  1. Циркин С.Ю. Журн соц и клин психиатр 1995; 2:114-118.

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual (3rd ed., rev.). Washington DC 1987.

  1. Beck A.T., Emery G. Cognitive therapy of anxiety and phobic disorders. Philadelphia 1979.

  1. Hoffart A. J Nerv Ment Dis, 1995; 183:139-144.

  1. Goisman R.M., Warshaw M.G., Petrson L.G. et al. J Nerv Ment Dis 1994; 182:72-79.

  1. Goisman R.M., Warshaw M.G., Steketee G.S. et al. Am J Psychiat 1995; 152:1439-1443.

  1. Klein D.F. Anxiety reconceptualized. In: Anxiety: New research and changing concepts. N.Y. 1981.

  1. Klein D.F., Gorman J.M. Acta Psychiat Scand 1987; 335:87-95.

  1. Lelliott P., Marks I., McNamee G. et al. Arch Gen Psychiat 1989;46:1000-1004.

  1. Rosenbaum J.F. J Clin Psychiat 1990; 51 (suppl.A):3-4.




Закономерности динамики депрессий: клинические, патогенетические и терапевтические аспекты

Депрессии и коморбидные расстройства
Смулевич А.Б. (под. ред.)




В.Н. Краснов

В работе анализируются результаты исследования клинических (психопатологических, вегетативных), нейрофизиологических, иммунологических, гормональных и психологических особенностей терапевтической динамики рекуррентных депрессий у 129 пациентов. В последующем 96 человек из этой группы наблюдались катамнестически, у них изучены 549 повторных депрессивных эпизодов, условия их рецидивирования и становления интермиссии. Полученные результаты позволяют говорить об общих закономерностях клинической динамики депрессий, связанных с этапными изменениями физиологической реактивности. Эти закономерности отражаются в изменениях биологических, психопатологических и психологических характеристик состояния больных и в существенной мере определяют возможности терапии депрессий.

This paper presents an analysis of clinical (psychopathological, vegetative), neurophysiological, immunological, hormonal and psychological features of therapeutical dynamic of recurrent depressions. The sample consisted of 129 patients, 96 of them were included in the follow-up study sample, 549 recurrent depression episodes were observed, and conditions determining their recurrence and intermission were studied. The results allow outlining some general principals of clinical dynamics of depressions, associated with changes in the patients physiological reactivity. These principals are observed in the dynamic of biological, psychopathological and psychological changes in the patients state and sufficiently determine the perspectives of depression therapy.

Определенный прогресс в области изучения депрессий позволил приблизиться к пониманию роли рецепторных, нейротрансмиттерных систем, нейрофизиологических механизмов в патогенезе депрессивных состояний и уточнить особенности действия антидепрессантов разных фармакологических групп. Однако полиморфизм депрессий, разные степени курабельности и адаптации больных требуют поиска системных закономерностей взаимодействия различных факторов в клинической динамике депрессий.

С целью выявления общих тенденций изменений психопатологических, биологических и психологических проявлений депрессии и их влияния на толерантность (соответственно чувствительность) к терапевтическим воздействиям и адаптацию к ситуационно-средовым условиям проведено комплексное проспективное исследование, состоящее из 2 разделов. Первый раздел включал стационарное обследование и лечение 129 больных (70 женщин, 59 мужчин, возраст от 22 до 60 лет, средний возраст 42,0 ± 1,46 года) с депрессивными эпизодами эндогеноморфной структуры, соответствующими критериям DSMIIIR для major depression. В большинстве случаев депрессии были повторными, у 11 больных клинически оформленные ( и потребовавшие стационарного лечения) депрессивные состояния развились впервые в жизни, но при последующем катамнестическом наблюдении выявилась их принадлежность к аффективному заболеванию с рекуррентным течением.

По традиционным критериям все наблюдения можно было отнести к маниакально-депрессивному психозу или циклотимии. Исследование проведено на нескольких моделях однородной терапии, прежде всего монотерапии мелипрамином с преимущественно парентеральным введением. Психопатологические характеристики депрессии (по шкале депрессии Гамильтона и собственной оценочной шкале депрессии) и биологические показатели (вегетативные, электрофизиологические, иммунологические, гормональные) регистрировались до начала терапии, затем на 23й неделе терапии (что соответствовало начальному улучшению состояния), а в последующем в зависимости от результатов проводимого лечения. Психологическое исследование с использованием рисуночного теста фрустрационной толерантности Розенцвейга проводилось до начала и при завершении активной терапии.

В рамках второго раздела исследования у 96 больных (60 женщин и 36 мужчин из числа обследованных ранее) на протяжении 512 лет катамнестического наблюдения изучено 549 повторных депрессивных состояний, из которых 127 потребовали стационарного лечения, остальные 422 протекали амбулаторно. Течение аффективного заболевания к концу исследования могло быть квалифицировано как биполярное у 73 больных, как униполярное — у 23 ( к началу исследования соотношение составляло 67 и 29). Катамнестическое наблюдение включало клинико-психопатологическую оценку состояния при развитии повторных аффективных эпизодов, чему служило использование расширенной по сравнению со "стационарным" вариантом шкалы квантифицированных признаков, включавших как типичные проявления депрессии, так и феномены астенического круга и поведенческие особенности, в той или иной мере отражавшие связь состояния с ситуационно-средовыми влияниями. Регистрировались также оцениваемые по нескольким параметрам потенциально "провоцирующие" факторы (экзогенные вредности, субъективно и объективно значимые психотравмирующие события, изменения жизненного стереотипа, семейных, бытовых обстоятельств). Для оценки особенностей ситуационного реагирования в части наблюдений применялась методика Розенцвейга, преимущественно у тех пациентов, которым данный тест уже предлагался ранее во время стационарного лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ

По итогам проведенной в условиях стационара монотерапии все наблюдения были разделены на 2 группы: к 1й группе легко курабельных депрессий были отнесены 83 случая успешной монотерапии с полным выходом из депрессии, без необходимости изменения терапевтического курса (при завершении активной терапии допускалось присоединение транквилизаторов, ноотропов, нормотимических средств). Во 2й группе протрагированных вариантов депрессии остались 46 наблюдений, в которых первоначальный курс монотерапии в течение по крайней мере 3 нед. не привел к радикальному изменению состояния, несмотря на временные улучшения. Это потребовало замены основного терапевтического средства, применения комбинированной терапии, а иногда и специальных приемов преодоления терапевтической резистентности.

Изучение изменений ряда биологических показателей в процессе терапии позволило отметить существенные различия между указанными группами и выявить определенные закономерности этих изменений при положительной терапевтической динамике депрессий. Весьма информативны в этом отношении особенности вегетативной регуляции. Как и следовало ожидать, большинство изучаемых показателей (электрокардиографические параметры, данные ортостатистической и глазосердечной проб, индекс Кердо) можно было отнести к типичному для депрессий симпатикотоническому диапазону. Вместе с тем положительная терапевтическая динамика сопровождалась еще более выраженным симпатикотоническим сдвигом.

Особого внимания заслуживают данные глазосердечной пробы Ашнера: в отличие от других вегетативных характеристик этот показатель меньше зависит от побочных эффектов психотропных средств, в частности антидепрессантов. Изменения индекса глазосердечной пробы (отношение ЧСС после надавливания на глазные яблоки к исходной величине) при успешной монотерапии мелипрамином, представленные на рис.1, имеют в известной мере парадоксальную, гиперсимпатикотоническую направленность.



К. Томпсон.

Сезонные аффективные расстройства (САР) обнаруживаются в умеренных широтах и севернее и составляют однородную и стабильную группу расстройств. Симптоматика этих расстройств во многом связана с сезонными нарушениями серотонинового обмена. Анализ ответа на терапию и нейроэндокринные исследования подтверждают предположение о значимости серотонинового метаболизма при САР. Как бы то ни было, в генезе этого сложного расстройства участвуют и другие нейротрансмиттеры, особенно дофамин и пептиды типа NPY, роль которых еще недостаточно изучена.



Seasonal Affective Disorder can be found in temperate latitudes and above and can be satisfactorily defined to produce an homogenous and stable group for study. This group has symptoms which are recognisably related to serotonin abnormalities which are seasonably variable. Treatment studies and neuroendocrine studies confirm the importance of serotonin in the condition. However, life is never this simple and other neurotransmitters, especially dopamine and the peptides such as NPY may also play a part that has not yet been fully explored.

Сезонные аффективные расстройства впервые описаны как синдром в 1984 г. исследователями психобиологического отдела Национального института психического здоровья, Вашингтон [9]. С тех пор возрастает число публикаций, имеющих отношение к этиологии, эпидемиологии, клиническим проявлениям синдрома, использованию антидепрессантов и нетрадиционных методов (фототерапии). В статье в сжатом виде приводятся результаты изучения этого синдрома и обсуждается роль метаболизма серотонина в его патогенезе.

Синдром.

Симптомы депрессий. У первых пациентов с САР регистрировались преимущественно атипичные симптомы депрессии - вегетативные нарушения, сонливость, повышенная потребность в богатой углеводами пище с перееданием и прибавкой массы тела. Предполагалось, что преобладание вегетативных расстройств отличает САР от “классических" эндогенных и меланхолических депрессий. Вместе с тем при САР отмечалось снижение настроения с тревогой и раздражительностью; способность к адекватному реагированию на внешние события в этих случаях не нарушалась — ангедония не относилась к числу основных проявлений САР. Раньше этот синдром считали невротическим: предполагалось, что в патогенезе САР биологические причины вряд ли имеют существенное значение. Как бы то ни было, эпидемиологические (а не только клинические) исследования различных типов депрессий показали, насколько широко распространен этот, казалось бы, атипичный синдром. До появления валидных клинических описаний САР наличие связь между атипией симптоматики (с инверсией вегетативных проявлений) и определенным сезоном (начало зимы) не постулировалась.



Связь с сезоном. Теоретически при САР дебют рекуррентных депрессивных проявлений может приходиться на любое время года. Однако, по имеющимся на сегодняшний день данным, САР чаще возникает осенью и зимой, а светлые промежутки между депрессивными эпизодами (ремиссии) наблюдаются весной. Возникает множество “ловушек” при попытках истолковать состояние, с помощью его правильной цикличности (казалось бы, если цикличность связана с таким очевидным средовым фактором, как сезон, проблемы не столь велики, но А.Lewis в свое время предупреждал, что “периодичность скорее замутняет, чем проясняет психиатрическую нозологию”), [6].

Соответственно необходимы четкое определение понятия “сезонность”, дефиниция синдрома, установление “порога” связи между синдромом и сезоном, позволяющего достичь приемлемой валидности и стабильности диагноза САР и отсеять пациентов, у которых это заболевание отсутствует. Решение этой задачи при всех типах депрессии представляется весьма затруднительным. Достигнуто ли оно применительно к САР?

Во-первых, депрессивные симптомы, выступающие в рамках САР не обнаруживают достаточной специфичности, они встречаются и при спорадических депрессиях, не связанных с фактором сезонности, так что САР нельзя распознать исключительно по симптомам. Во-вторых, что такое сезон? Существующая концепция создана на основе опыта, полученного в умеренном климате; данные повторных исследований относятся к тем же широтам (за исключением результатов отдельных работ, выполненных на Крайнем Севере). Мало известно о паттерне рекуррентности депрессии у пациентов, проживающих в тропиках. Хотя каждый сезон длится 3 мес., DSM-III-R, определяя САР, оперирует интервалом 60 дней (т.е. 2 мес.) — очередная отдельно взятая депрессия и каждая ремиссия должны возникать в один и тот же 60-дневный период года. Такой подход позволяет сузить определение, что приемлемо для истолкования понятия “сезонность”. Вместе с тем приведенное выше определение исключает САР у ряда с сезонной периодичностью, не вполне соответствующей столь строгим критериям. В DSM-IV под влиянием клиницистов, настаивающих на использовании этой нозологической единицы применительно к возможно более широкому контингенту больных, определение сезона было неоправданно расширено. По нашему мнению, для более строгого определения САР предпочтительно пользоваться критериями DSM-III-R.

Эпидемиологические данные, касающиеся не только САР, но и депрессий вообще, подтверждают справедливость недопустимости расширения понятия сезонности; при таком расширении утрачивается специфичность соответствующего понятия . Сколько циклов должно смениться, чтобы с достоверностью признать сезонную цикличность? DSM-III-R предусматривает как минимум 3 такие смены, позволяя только одному депрессивному эпизоду возникнуть между сезонными фазами. Дополнительные данные о сезонной рекуррентности увеличивают уверенность в диагнозе САР. Такое суждение не нарушают даже данные о дополнительных депрессивных эпизодах, не укладывающихся в диагностические критерии САР, если пропорция типичных для САР эпизодов превышает 3:1. Использование этого критерия приводит к приемлемо низкой вероятности гипердиагностики. Недавно мы продемонстрировали, что возросшая частота “аффективных зим” позволяет прогнозировать стабильность синдрома на протяжении последующих 7 лет.

При строгом определении САР представляет собой надежно распознаваемый вариант рекуррентного аффективного расстройства, которое может быть как уни-, так и биполярным.

Каковы данные в пользу серотониновой гипотезы САР?

Серотонин и САР.

Существует множество данных в пользу того, что серотониновый обмен у человека во многом подчиняется сезонным колебаниям. Carlsson при посмертном исследовании вещества мозга показал сезонные различия (зима/лето) по содержанию серотонина в гипоталамусе (его значения зимой ниже, чем летом); автор указывает также, что сезонная вариабельность обнаруживается и в захвате серотонина в тромбоцитах.

Известно, что симптомы САР связаны с поражением серотонинергической функции. Так например, потребность в углеводах как отличительную черту этих расстройств, можно изменить в лабораторных условиях воздействием на серотонинергические механизмы (это показано экспериментами Wurtman). Нарушения сна также могут быть связаны со снижением уровня серотонина.

Более строгие доказательства получены при нейроэндокринных исследованиях САР. В серии исследований с использованием агониста серотонина mCPP исследовательской группой Rosenthal показано, что после приема mCPP пациенты с САР обнаруживают более выраженную тенденцию оценивать себя как “активных и эйфоричных” чем летом (ремиссия), а также по сравнению с контрольной группой. Этот эффект mCPP связан с выбросом в плазму крови кортизола при сезонной манифестации САР. Он более выражен зимой и снижается летом (в период ремиссии). Поскольку эффект mCPP является постсинаптическим, эти результаты позволяют предполагать пресинаптическую недостаточность, порождающую постсинаптическую гиперсенситивность зимой.

Более того, экспериментально вызванное снижение уровня триптофана в плазме крови (участникам эксперимента давали питье с низким содержанием триптофана и высоким содержанием других аминокислот) вызывает обострение симптоматики САР у ранее леченных пациентов. В контролируемых исследованиях с использованием плацебо показана эффективность ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетина — прозак, сертралина — золофт).

Широко исследована роль мелатонина в механизмах САР. Мы показали, что эффект мелатонина подавляется светом в большей степени зимой, чем летом, и в большей степени у больных САР, чем в контрольной группе. Такая чувствительность мелатонина к свету связана с функцией серотонина. Флуоксетин снижает эту чувствительность. Установленный факт позволяет предположить нарушение функции серотонина при САР.



Список литературы.

  1. Diagnostic and Statistical Manual for Menthal Disorders, IIIR, APA, Washington DC 1987.

  1. Diagnostic and Statistical Manual for Menthal Disorders, IV, APA, Washington DC 1987.

  1. Garcia-Borreguero D., Jacobsen F.M., Murphy D.L. et al. Biol Psychiat 1995; 37:740-749.

  1. Joseph-Vanderpool J.R., Jacobsen F.M., Murphy D.L. et al. Biol Psychiat 1993; 33:496-504.

  1. Lam R.W., Zis A.P., Grewal A. et al. Arch Gen Psychiat 1996; 53:41-44.

  1. Lewis A. Periodicity, In: Cycles Biologiques et Psychiatrie; Paris 1968.

  1. Thompson C., Stinson D., Smith A. Lancet 1990; 336: 703-706.

  1. Thompson C., Childs P.A., Rodin I. et al. Br J Psychiat (In press).

  1. Rosenthal N.E., Sack D.A., Gillin A.G. et al. Arch Gen Psychiat 1984; 41:72-80.

  1. Wehr T.A., Giesen H., Schulz P.M. et al. In: Seasonal Affective Disorders and Phototherapy. NY 1989.

  1. Wurtman R.J., Wurtman J.J. Sci Am 1989; 260:68-75.

Депрессия и деперсонализация: проблема коморбидности

Депрессии и коморбидные расстройства
Смулевич А.Б. (под. ред.)




Ю.Л. Нуллер.

Исследована структура деперсонализационного синдрома. Выдвинуто предположение, что в основе деперсонализации лежит психическая анестезия, а также представлена гипотеза о роли тревоги и опиоидной системы в патогенезе деперсонализации. Приведены данные об эффективности анксиолитиков и налоксона при терапии деперсонализации Коморбидность депрессии и деперсонализации связывается с ролью тревоги как одного из ведущих факторов патогенеза обоих расстройств.



The paper presents the results of the study of the depersonalisation syndrome. The authors propose that the basis of depersonalisation is psychic anaesthesia, and also describe the hypothetical role of both anxiety factor and opioid system in the pathogenesis of depersonalisation. Data on the efficiency of anxiolytics and naloxon in depersonalisation therapy is given. The comorbidity of depression and depersonalisation is associated with the leading role of the anxiety factor which is common for pathogenesis of both disorders.

Формализация диагностических критериев в классификациях DSM- III, DSM- IV и МКБ-10 привела к тому, что у части больных симптоматика не укладывается в рамки одной нозологической единицы и создается возможность диагностирования двух психических расстройств одновременно. По-видимому, это обстоятельство усилило интерес к проблеме коморбидности. Сочетание депрессии и деперсонализации (депрессивно-деперсонализационный синдром) является типичным примером коморбидного состояния.

Коморбидность двух психических расстройств может быть обусловлена рядом причин: одно из них создает условия для возникновения другого; первое является этапом развития второго; оба состояния служат результатом единого патологического процесса, а различия обусловлены влиянием внешних факторов; оба имеют общие механизмы патогенеза [19, 20]

В данной работе предпринята попытка обнаружить общие патогенетические механизмы эндогенной депрессии и деперсонализации.

Критерии "большой депрессии" по DSM-lll-R или депрессивного расстройства по МКБ-10 включают признаки не только эндогенной, но и достаточно тяжелой психогенной депрессии. В связи с этим мы использовали более строгие традиционные диагностические критерии эндогенной депрессии.

Значительно большие трудности возникают при определении деперсонализации. Сам термин "деперсонализация" неоднозначен и может нести разный смысл. Так, иногда деперсонализация понимается как потеря или изменение "Я", хотя первоначально подчеркивалось, что это расстройство “есть не потеря своего "Я", а ощущение его потери”. Часто к деперсонализации относят нарушения схемы тела и явления deja vu. В описании деперсонализации А.В. Снежневский отмечает, что "...в более тяжелых случаях деперсонализация проявляется отчуждением мыслей, чувств, представлений, воспоминаний, поступков, которые воспринимаются больным не как их собственные, а как чуждые, "сделанные" искусственно путем воздействия извне (см. синдром Кандинского-Клерамбо)", а сам термин "деперсонализация" определяет как "отчуждение от самого себя" [5], придавая ему отличное от первоначального значение, хотя оно может вытекать из буквального перевода термина.

В МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации (F48.1) отнесен к рубрике "Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства" и определяется симптомами деперсонализации (т.е. пациент чувствует, что его ощущения и/или действия оторваны от него, удалены, не его собственные, утрачены и т.д.); симптомами дереализации (т.е. предметы, люди и/или окружение кажутся нереальными, отдаленными, искусственными, бесцветными, безжизненными и т.д.); пониманием, что это субъективное, спонтанное изменение, а не навязанное внешними силами или другими людьми (т.е. критикой); ясным сознанием".

В DSM-IV деперсонализационное расстройство отнесено к разделу "Диссоциативные расстройства".

Дополнительные трудности в исследовании деперсонализации возникают из-за того, что этот термин используется для обозначения симптома, синдрома и заболевания (расстройства). Как синдром деперсонализация может возникнуть в рамках различных психических заболеваний: аффективного психоза, шизофрении, тревожных расстройств и др. Деперсонализация также возникает у психически здоровых людей как реакция на острый и интенсивный эмоциональный стресс (психическую травму) или острый приступ эндогенной либо соматогенной тревоги, причем в одних случаях она длится минуты, часы или дни (как, например, у людей попавших в дорожную аварию [16]), в других - многие месяцы и годы. Если деперсонализационная симптоматика остается основным или единственным проявлениям психического расстройства и продолжается достаточно долго, то можно говорить о деперсонализационном расстройстве [3]. Если деперсонализация развивается в структуре других психических заболеваний, то деперсонализационная симптоматика может либо полностью определять клиническую картину, либо сочетаться с проявлениями другого расстройства, образуя, например, депрессивно-деперсонализационный синдром.

Значение деперсонализации в психиатрии, как правило, недооценивается, хотя это расстройство обладает затяжным течением и если возникает в рамках приступообразного или фазно протекающего психоза, то значительно увеличивает длительность приступов, а также существенно повышает риск суицида.

Для полного описания клиники деперсонализации, помимо источников литературы (наиболее полная сводка на русском языке содержится в монографии А.А. Меграбяна [1]), мы использовали результаты обследования более чем 200 больных, у которых ведущую роль в структуре психопатологических расстройств играла деперсонализация. "Эталоном" служили 5 больных с тотальной деперсонализацией, включающей такие симптомы, как чувство потери собственного "Я", полная аналгезия и ощущение остановки времени. Более часто встречающиеся проявления были использованы при создании градуированной оценочной шкалы деперсонализации [3].

К классическим проявлениям деперсонализации относятся потеря или притупление чувств к близким, отсутствие или притупление эмоционального восприятия окружающей обстановки, природы, искусства. В выраженных случаях окружающее воспринимается тусклым, бесцветным, как "через пленку", "мутное стекло", "слой воды" и т.п., и при достаточно тяжелых состояниях окружающий мир утрачивает черты реальности. Больной не может мысленно воссоздать образ близкого человека или какого-либо места. Нарушается восприятие собственного "Я", больной чувствует себя роботом, автоматом ("как будто бы пропала душа”), но при этом нет ощущения воздействия каких-либо внешних сил. Отчуждение процессов мышления и памяти — ощущение отсутствия мыслей и воспоминаний, но при этом нет чувства отнятия мыслей. Утрачивается ощущение знакомости: привычная обстановка воспринимается как чуждая, нет ощущения контакта с собеседником, чувства, что больной понимает его полностью и главное, что его мысли поняты собеседником. Помимо ангедонии, отмечается отсутствие чувства тоски, гнева, жалости.

Важным компонентом деперсонализации является нарушение чувства времени: настоящее время замедлилось и даже остановилось, а прошедшее кажется сжатым, мимолетным. “Настоящее время" не движется" или воспринимается замедленным, поскольку образы и мысли не сопровождаются эмоциональной реакцией, а прошедшее как бы не оставило следов и поэтому воспринимается как короткое мгновение.

Хорошо известны такие явления соматопсихической деперсонализации, как отсутствие чувства сна, голода, насыщения, облегчения после дефекации и т.д. Намного реже встречается потеря тактильного и проприоцептивного чувства.

Все перечисленные проявления деперсонализации крайне трудно поддаются количественной оценке, поскольку почти невозможно субъективно оценить степень притупления эмоционального восприятия.

Единственный симптом деперсонализации, который можно оценить объективно, — это притупление болевой чувствительности вплоть до полной аналгезии.

Для изучения болевой чувствительности при деперсонализации мы использовали метод электроодонтометрии, при котором на поверхность зуба помещают электрод и медленно повышают силу тока; первое ощущение воздействия на зуб обозначается как порог ощущения и оценивается в микроамперах, появление по мере нарастания силы тока первого легкого ощущения боли определяется как болевой порог, а заявление больного, что он больше не может переносить боль, указывает на достижение порога переносимости [2]. Этот метод позволяет количественно определить пороги болевой чувствительности в микроамперах. Метод более надежен, чем определение болевой чувствительности на коже, так как на его показатели не влияют потливость, кровенаполнение поверхностных сосудов и другие факторы. Кроме того, пульпа зуба не содержит тактильных рецепторов.

При обследовании 15 больных деперсонализацией, 9 пациентов с депрессией и 30 психически здоровых людей были выявлены достоверные различия болевых порогов на резцах и премолярах. На резцах и клыках болевой порог в контрольной группе составлял 2,8 * 0,04 мкА, у больных деперсонализацией —10,025 * 0,56 мкА (p<0,001), а при депрессии — 1,9 * 0,11 мкА (p<0,001). Особенно наглядны различия между тремя группами по соотношению порога ощущения и болевого порога: в контрольной группе болевой порог на 12% выше порога ощущения, при деперсонализации — на 18,8%, а при депрессии — всего на 5,5%. Большинство проявлений деперсонализации можно объяснить притуплением или исчезновением эмоциональной реакции. Это относится не только к таким симптомам, как утрата чувств к близким, к искусству, к природе, но и к восприятию окружающего мира как серого, бесцветного, застывшего: больные говорят, что различают цвета, но не осознают эти различия ( "вроде бы вижу, что красное и синее, а все одинаково бесцветное"). Иногда у больных, отмечающих полную потерю чувств, сохраняются вегетативные реакции: шея больной, жалующейся на полное бесчувствие, покрывается красными пятнами, когда она рассказывает о неприятной для нее ситуации.

Сложнее обстоит дело с объяснением механизмов деперсонализационной гипалгезии. Во-первых, неясно отношение боли к эмоции, но наши данные об увеличении (по сравнению с контролем) интервала между первым ощущением электрического воздействия и его субъективным восприятием как боли указывают на роль эмоционального компонента болевой реакции. На то, что эндорфины и препараты группы морфина вызывают аналгезию через аффективный компонент боли, указывают J. Levine и соавт. [14].

В некоторых работах боль рассматривается как эмоция, на основе ее центральных биохимических механизмов [17]. Еще более разительны различия между порогом болевого ощущения и порогом переносимости : если у больных депрессией эти пороги очень близки, а иногда неразличимы, то при деперсонализации различия чрезвычайно велики — болевой порог на резцах был равен 6,92 * 1,41 мкА, а порог переносимости составлял 25,69 * 9,48 мкА, причем в отдельных случаях он превышал 50 мкА. (Болевые пороги на резцах ниже, чем на клыках и премолярах, поэтому эти показатели меньше, чем приводимые ранее средние данные).

Таким образом, при деперсонализации, по-видимому, в большей степени притуплен эмоциональный компонент болевой реакции.

Причины деперсонализации хорошо известны и многократно описаны: у ранее здоровых людей это острый эмоциональный стресс, вызванный угрозой их жизни или жизни их детей, другие острые и тяжелые и субъективно значимые психотравмирующие ситуации, пытки, алкогольный или лихорадочный делирий с интенсивной тревогой. Короткие эпизоды деперсонализации (минуты и часы) иногда возникают при менее серьезных стрессовых ситуациях. У психически больных деперсонализация следует за острой тревогой и напряжением при приступе аффективного или шизоаффективного психоза, приступообразной шизофрении, тревожном расстройстве. Если деперсонализация массивна, то она полностью блокирует симптоматику того психического расстройства, при котором возникла, в других случаях она может сочетаться со значительно сглаженными проявлениями этого расстройства, например, депрессией или фобиями. Мы считаем неправомерным выделять "депрессивную" или "шизофреническую" деперсонализацию, поскольку сама по себе деперсонализация является единым патологическим образованием и различия обусловлены лишь ее сочетанием с симптоматикой других психических расстройств.

Чаще всего деперсонализация сочетается с монополярным аффективным психозом. Отдельные проявления деперсонализации описаны при тяжелом меланхолическом синдроме (потеря чувства к близким, ангедония, проявления соматопсихической деперсонализации). В данном исследовании рассматриваются только те случаи, в которых деперсонализация была единственным или основным компонентом синдрома. Как указывалось выше, под нашим наблюдением находилось более 200 таких больных, причем более чем в 2/3 случаев деперсонализация возникала в рамках аффективного психоза. Вероятно, эти данные завышены и не отражают реальную частоту деперсонализационных расстройств, формирующихся в рамках аффективных психозов, поскольку часть больных наблюдалась в отделениях психиатрических больниц, куда целенаправленно направлялись пациенты с депрессией.

В соответствии с нашими наблюдениями деперсонализация возникает в ответ на острый и интенсивный эмоциональный стресс (т.е. экзогенную или эндогенную тревогу), в большинстве случаев у лиц с выраженными чертами тревожности и/или гиперэмоциональности в преморбиде: эти черты были у всех больных деперсонализацией, возникшей вне рамок других психических расстройств, и у 75% больных, страдавших до этого другими психическими заболеваниями.

Деперсонализация характеризуется снижением остроты эмоциональных реакций и повышением болевого порога. Эти симптомы напоминают действие морфина и эндорфинов [7], а известно, что действие морфина реализуется через опиоидные рецепторы, лигандом которых являются эндорфины (секреция эндорфинов увеличивается при стрессе [8-10, 11]). Если это предположение верно, то можно ожидать, что при лечении деперсонализации окажутся эффективными не традиционные антидепрессанты или нейролептики, а анксиолитики; у больных деперсонализацией будут снижены реакции на введение морфина; блокатор опиоидных рецепторов налоксон даст терапевтический эффект у больных деперсонализацией.

Как известно, деперсонализация обладает высокой терапевтической резистентностью, и если она играет доминирующую роль в клинической картине любого психоза, то это состояние также становится терапевтически резистентным. Действительно, у подавляющего большинства наших больных не удалось добиться терапевтического эффекта традиционными лечебными средствами (учитывалось не только проводившееся лечение, но и данные о результатах предшествующей терапии). У больных аффективным психозом с депрессивно-деперсонализационным синдромом все применявшиеся ранее антидепрессанты: трициклические, ИМАО и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина оказались малоэффективными. Не было отмечено улучшения при лечении 5 больных прозаком, хотя в литературе неоднократно сообщается о положительном действии препарата при деперсонализации [12] наряду с противоположными данными [6]. ЭСТ не только была малоэффективной, но и часто приводила к весьма выраженным мнестическим нарушениям. По сугубо предварительным данным, положительное действие в части случаев оказывает антидепрессант миансерин (леривон) (из 11 больных с депрессивно-деперсонализационным синдромом полный терапевтический эффект достигнут в 2 случаях, а отчетливое улучшение — в 4; миансерин применялся в суточных дозах 90-120 мг).

Достаточно эффективными при лечении деперсонализационного синдрома оказались анксиолитики — производные бензодиазепина. Опыт их применения мы представили в предшествующей публикации [3]. Использовались наиболее сильные препараты этой группы — феназепам и лоразепам (5-8 мг/сут), а также внутривенные введения диазепама в достаточно больших суточных дозах, в отдельных случаях до 70 мг. При острой деперсонализации положительный эффект отмечался в 75%, причем полное исчезновение деперсонализационной симптоматики - в 40% случаев. При хронической деперсонализации положительный эффект составлял только 40%, а полное исчезновение симптоматики наблюдалось лишь в единичных случаях.

При обратном развитии деперсонализации, сформировавшейся в рамках депрессивно-деперсонализационного синдрома, приблизительно в половине случаев "обнажалась" депрессия; ранее резистентные к антидепрессивной терапии депрессивные расстройства быстро редуцировались под действием тимолептиков.

В соответствии с нашими предположениями патогенетические механизмы деперсонализации обусловлены или повышенной секрецией эндорфинов, и/или изменением чувствительности опиоидных рецепторов. Подтверждением такой гипотезы служит снижение реакции на введение морфина у больных деперсонализацией: после подкожного введения 1 мл 1% раствора морфина диаметр зрачков уменьшился на 0,26 * 0,11 мм (в контрольной группе на 0,5 * 0,15 мм) (p<0,05), а частота дыхания на 0,7 * 0,15 в минуту ( в контроле — 1,5 * 0,2 в минуту(p<0,05).

Определение уровня эндорфинов в плазме или спинномозговой жидкости при деперсонализации еще не является надежным доказательством ведущей роли опиоидной системы в патогенезе этого расстройства, поскольку АКТГ, бета-эндорфины и бета-липотропин образуются в гипофизе при распаде молекулы проопиомеланокортина в эквивалентных количествах, причем, так как метаболизм АКТГ происходит быстрее, чем двух других соединений, их определение иногда используют для оценки секреции АКТГ [20]. Более надежно исследование действия препаратов, блокирующих опиоидные рецепторы. С этой целью для лечения деперсонализации мы использовали блокатор опиоидных рецепторов (и соответственно антагонист эндорфинов налоксон).

Насколько можно судить по данным предварительного клинического исследования, налоксон (“Польфа”) дает антидеперсонализационный эффект. Препарат назначали короткими курсами 1-5 дней (в 1 случае 20 дней). Из 19 больных с хронической деперсонализацией у 8 отмечались отчетливые результаты терапии: у 5 наступила полная редукция симптоматики, а у 3 достигнут частичный терапевтический эффект. Многолетний негативный опыт психофармакотерапии у всех больных этой группы делает плацебо-эффект маловероятным.

Таким образом, роль эмоционального стресса в патогенезе деперсонализации подтверждается, с одной стороны, успешным применением анксиолитиков, а с другой — материалами ряда публикаций и собственными данными о возникновении этого синдрома на высоте тревоги. Известно, что тревога приводит к повышению секреции эндорфинов, действие которых совпадает с рядом проявлений психической анестезии [6]. Положительный эффект блокатора опиоидных рецепторов и антагониста эндорфинов налоксона подтверждает гипотезу о гиперсекреции эндорфинов и/или изменении чувствительности опиоидных рецепторов как ведущего патогенетического механизма деперсонализации или, точнее, психической анестезии .

Связь тревоги и депрессии хорошо известна: по нашим данным, выраженные проявления тревожно-мнительного характера отмечались у 27,4% больных монополярной депрессией, а психические и соматические проявления тревоги предшествовали развертыванию депрессивной фазы более чем в половине случаев [3]. Коморбидность тревожных расстройств и депрессии установлена в ряде исследований [15,18,19], причем тревога обычно предшествовала депрессии [15]. Длительная тяжелая психотравмирующая ситуация (хронический эмоциональный стресс) достоверно повышает вероятность возникновения эндогенной депрессии [3].

Вместе с тем обратное развитие тревоги, как об этом свидетельствуют данные диазепамового теста (струйное внутривенное введение 30 мг диазепама), влечет за собой редукцию собственно депрессивных расстройств. Редукция таких характерных симптомов депрессии, как суицидальные тенденции или идеи виновности, наступившая вслед за введением диазепама, больше коррелировала с редукцией тревоги, чем с изменением собственно депрессивного настроения [3].

В соответствии с нашими представлениями тревога — ее биохимические, соматические и психические проявления выступает неотъемлемым компонентом эндогенной депрессии. Помимо клинических данных, это подтверждается общностью некоторых звеньев патогенеза: при депрессии повышена активность оси гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников, т.е. устойчиво повышена секреция кортизола и АКТГ в результате нарушения отрицательной обратной связи, регулирующей секрецию глюкокортикоидов [3, 20], а при тревоге также имеется повышение активности секреции АКТГ и кортизола, причем АКТГ дает анксиогенный эффект [11].

На общность генетических факторов, предрасполагающих к тревоге и монополярной депрессии, указывает К. Кendler [13].

Можно предположить, таким образом, что в патогенезе коморбидности депрессии и деперсонализации большую роль играет тревога с ее биологическими патогенетическими механизмами. Подтверждением этому служат данные о коморбидности депрессии, тревожных расстройств и деперсонализации.

Различия, по нашим наблюдениям, заключаются в том, что пусковым механизмом деперсонализации становится острая интенсивная тревога, а вероятность возникновения депрессии повышается при хронической тревоге. В структуре развернутого депрессивного синдрома всегда имеются симптомы тревоги, в то время как при хронической тяжелой деперсонализации тревога, как правило, не проявляется, хотя при острой деперсонализации могут присутствовать отдельные симптомы тревожных расстройств. При депрессии, так же как и при тревоге, отмечается снижение болевых и некоторых других порогов чувствительности, а при деперсонализации болевые пороги резко повышены.



Согласно выдвинутой нами гипотезе и депрессию, и деперсонализацию можно рассматривать как патологическую защитную реакцию на чрезмерно интенсивную и угрожающую нарушением гомеостаза тревогу [4], причем, по-видимому, при депрессии устанавливается стабильное патологическое состояние, при котором тревога с ее биологическими патогенетическими механизмами сохраняется, но не переходит " красную черту", за которой возникает угроза существованию организма. При деперсонализации происходит блокирование всех проявлений тревоги.

Список литературы:

  1. Меграбян А.А. Деперсонализация. Ереван 1962.

  1. Мороз Б.Т., Нуллер Ю.Л., Устимова И.Н., Андреев Б.В. Журн невропатол и психиатр 1990; 10:5-11.

  1. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л 1988.

  1. Нуллер Ю.Л. Обзор психиатрии и мед психологии. 1993; 1:29-37.

  1. Снежневский А.В. Руководство по психиатрии. М 1983.

  1. Black D.W., Wojcieszek J. Psychosomatics 1991; 32; 4: 468-469.

  1. Bloom F.E. Psychopharm Bull 1980; 16; 1:51-52.

  1. Cohen M.R., Pickar D., Extein I., Gold M.S., Sweeney D.R. Am J Psychiat 1984; 141:628-632.

  1. Darko D., Risch S.C., Gillen J.C., Golshan S. Am J Psychiat 1992; 149: 1162-1169.

  1. Emrich H.M. Psychiat Develop 1984; 2:97-114.

  1. Fratta W., Rossetti Z.L., Poggioli R., Gessa G.L. Neuroscience letters 1981; 24:71-74.

  1. Hollander E., Liebowitz M., DeCaria C. et al. J Clin Psychopharmacol 1990; 10: 200-203.

  1. Kendler K.S. Br J Psychiat 1996; 168; 30:69-75.

  1. Levine J.D., Feldmesser M.,Tecott I. Brain Res 1984; 304:165-267.

  1. Merikangas K.R., Angst J., Eaton W. et al. Br J Psychiat 1996; 168; 30:58-67.

  1. Noyes R.J., Hotnk P., Kuperman S., Slymen D. J Nerv Ment Dis 1977; 164:401-407.

  1. Swanson D.W. Am J Psychiat 1989; 141:210-214.

  1. van Praag H.M. Br J Psychiat 1996; 168; 30:129-134.

  1. Wittchen H.U. Br J Psychiat 1996; 168; 30:9-16.

  1. Young E.A., Haskett R.F., Murphy-Weinberg V. et al. Arch Gen Psychiat 1991; 48:693-699.




Депрессии и старение

Депрессии и коморбидные расстройства
Смулевич А.Б. (под. ред.)

Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов
psychiatry -> Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. Основы психиатрии
psychiatry -> Толковый словарь психиатрических терминов
psychiatry -> Острые эндогенные психозы
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Александр Сосланд фундаментальная структура
psychiatry -> Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница