Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики



страница17/17
Дата27.04.2016
Размер2.56 Mb.
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17




Б.В. Шостакович

Обобщен опыт изучения клиники и лечения психогенных депрессий в судебно-психиатрической практике. Приводятся данные о современном патоморфозе психогений с преобладанием депрессивных расстройств различной глубины. Обсуждаются значение психотравмирующего фактора в возникновении психогенных депрессий, роль вариантов психологической защиты, в том числе психопатической почвы в клиническом оформлении реактивных депрессий. Описаны субклинические, невротические и психотические (эндоморфные) депрессии. В рамках невротических депрессий выделен псевдоманиакальный вариант. Показана попытка определения риска по суициду при психогенных депрессиях с помощью психологической методики Сонди. Приведены данные по прогнозу психогенных депрессий в зависимости от возраста больных, по лечению затяжных эндоморфных реактивных депрессий, а также принципы судебно-психиатрической экспертизы состояния больных с этими расстройствами.

The paper presents an analysis of psychogenic depressions, their course and therapy in forensic psychiatry practice. Data on contemporary pathomorphosis of psychogenies with predominating depressive disorders of various severity is also reviewed. The role of psychotraumatic factors in manifestation of psychogenic depressions, the role of different psychological defend mechanisms, including pathological character and personality disorders in development of reactive depressions are also discussed. Subclinical, neurotic and psychotic (endomorphic) depressions are described. A manic-like variant of neurotic depressions is defined. An attempt of suicide-risk prediction in cases of psychogenic depressions with Sondy test is undertook. Data on prognosis of the course of the psychogenic depressions depending on the age factor, therapy efficiency in persisting endomorphic reactive depressions and principals of forensic psychiatric expertise of individuals with this type of disorders are analyzed.

Патоморфоз психических заболеваний, произошедший в 60-80-е годы, в судебно-психиатрической клинике нашел отражение прежде всего в изменении клинической картины психогенных расстройств. Если в 40-50-е годы среди реактивных психозов преобладали выраженные истерические проявления со ступорозными, субступорозными, моторными расстройствами, псевдодеменцией, пуэрилизмом, то к середине 70-х годов поступление таких больных в ГНЦ им. Сербского практически прекратилось. В наши дни пациенты со столь яркими истерическими синдромами встречаются крайне редко. Вместе с тем среди реактивных состояний стали явно преобладать депрессивные расстройства.

Такое начавшееся с 60-х годов изменение клинической картины психогений среди направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу в связи с уголовным правонарушением можно объяснить прежде всего изменением карательной политики государства. Принятый в 1960 г. Уголовный кодекс предполагал менее суровые наказания за ряд преступлений по сравнению с предусмотренными в уголовном законе и различных указах сталинской эпохи. По нашему мнению, эти изменившиеся социальные факторы играли несомненную роль в урежении тяжких истерических реактивных психозов.

Вместе с тем, вероятно, процесс патоморфоза психогенных расстройств — более сложное явление. С одной стороны, его начало совпало с трансформацией других психических заболеваний, с другой — в это же время произошли изменения клиники истерических расстройств и в общей популяции. Возможно, что эти явления отражали общее повышение образовательного и культурного уровня населения и другие обстоятельства социального порядка, что позволило выдвинуть гипотезу о смещении регистра поражения при психогениях на более легкие аффективный и личностный уровни [18]. В то же время полностью истерические проявления не исчезли, они лишь видоизменились в соответствии с реалиями времени [2;13; 24].

Заметное возрастание депрессий среди психогений у контингента судебно-психиатрических стационаров можно объяснить как истинным (явное преобладание депрессивных расстройств прослеживалось и в популяции), так и ложным патоморфозом. С достаточной уверенностью можно говорить о том, что реактивные депрессии у подследственных и осужденных и раньше, встречались достаточно часто, но чрезвычайная яркость истерических расстройств и связанная с этим невозможность проведения следственных действий обусловливали большую частоту направления подобных лиц на экспертизу, в то время как неспециалисты считали депрессии естественной реакцией арестованных на ситуацию и такие состояния не служили поводом для обращения за медицинской помощью. Большее внимание к особенностям личности обвиняемых, их поведению в период следствия после реформы уголовного закона 60-х годов обусловило необходимость направления на экспертизу лиц с проявлениями депрессивных расстройств.

Исследование патоморфоза психогений показало, что наряду со сдвигом в сторону более легких - аффективных, антропоморфных (по А.Д. Зурабишвили) уровней поражения участились эндоформные депрессивные нарушения [12; 19]. Реактивная природа расстройств определяется в этих случаях психогенным содержанием, психологической понятностью психопатологических переживаний, механизмами психологической защиты, иногда истерическими наслоениями. Вместе с тем появление клинически нейтральных симптомов, витализация аффекта, затяжное течение психоза (но без признаков личностных изменений), сближает их с процессуальными заболеваниями. Этим состояниям свойственна разнонаправленность тенденций, эндогенизация клинической картины и психогенная обратимость.

Касаясь этиологического и патогенетического значения психической травмы в происхождении психогенных расстройств, необходимо учитывать остроту, длительность, массивность, повторность и субъективное значение психической травмы для личности. Последнее обстоятельство играет особую роль в судебно-психиатрической клинике, где содержание психической травмы составляет главным образом в угрозе социальному существованию личности, престижу, означает крах надежд и ближайших перспектив. Это ситуация общественно порицаемого преступления, арест, следствие, страх возможного наказания.

Относительная однородность психической травмы в судебной ситуации позволяет анализировать другие явления, способствующие или препятствующие развитию психогенного расстройства. Однако далеко не все лица, привлекаемые к уголовной ответственности, обнаруживают психогенные реакции. В ряде случаев преобладают адаптивные механизмы нормальной психологической защиты.

Соответственно следует различать понятия "психическая травма" и "психогенный фактор". Психическая травма - это событие, в результате которого создаются условия возникновения психогенной реакции. Психогенный фактор — это реальное воздействие данной травмирующей ситуации (на конкретную личность), участвующее в качестве внешнего патологического агента в развитии психического расстройства. Психогенный фактор складывается из отношения психической травмы к психологической защите. Соответственно, чем больше выражена психологическая защита, тем меньше значение психогенного фактора и наоборот. В течение жизни вырабатываются (неосознанно или сознательно) привычные виды психологической защиты, которые смягчают действие психической травмы. При этом условия, в которых личность переживает психическую травму, могут усиливать или ослаблять психологическую защиту [19] . Если механизмы защиты оказываются несостоятельными для успешного преодоления ситуации, то нарастает тревога, приводящая к дезинтеграции психической деятельности.

Анализируя механизмы психологической защиты при реактивной депрессии в судебно-следственной ситуации, К.Р. Айдинян [1] показала, что сразу же после привлечения к уголовной ответственности у обследованных начинается период психологической переработки ситуации с поисками выхода из нее. Длительность этого периода была различной. Субъективная оценка ситуации оказалась однозначной: ситуация рассматривалась только как угроза наказания. Поведение пациентов было направлено на избежание или смягчение наказания. Прослеживались различные варианты психологической защиты: отрицание своей вины или преступления; проекция— обвинение потерпевших или других лиц в случившемся; регрессия — ссылки на свою неосведомленность о наказуемости содеянного и др. На этом этапе защитные механизмы еще оставались под контролем сознания и воли, но по мере нарастания тревоги усиливалась дезинтеграция поведения, достигавшая наибольшей степени, когда неминуемость наказания становилась очевидной (предъявление обвинительного заключения или неопровержимых улик, начало или завершение судебного разбирательства). В этот период на фоне истерически суженного сознания возникали кратковременные, предшествовавшие развитию аффективных расстройств состояния с оцепенением, мутизмом, растерянностью или хаотичным психомоторным возбуждением и бессвязностью речи. При формирующихся в последующем депрессиях вступала в действие компенсаторная реакция в виде общего снижения психической активности.

Адаптационные свойства психологической защиты от стрессовых травмирующих воздействий отмечают и другие авторы, говоря о двух типах реагирования на психотравмирующую ситуацию — опосредованном и неопосредованном (путем включения адаптационных механизмов [25]). Чем выше психофизические адаптационные возможности организма, тем больше субъект защищен от стрессовых ситуаций. По реагированию на стресс можно выделить группы с реакцией по типу “застревания” на стрессовой ситуации и с реакцией по типу “быстрого переключения” на другие проблемы; при этом от типа реагирования зависит и возможность возникновения заболевания [26].

Однотипные психические травмы, связанные с судебно-следственной ситуацией, вызывают различные клинические проявления — от характерологических реакций до эндоформных психозов. Девиации в структуре реактивных состояний свидетельствуют о значении индивидуальных особенностей реагирующего субъекта, причем в это понятие включаются и конституциональные и нажитые свойства.

Роль патологической почвы в происхождении психогенных расстройств исследуется уже давно. А.В Вальдман, Ю.А Александровский [5] подчеркивали, что именно “психопатическая почва” является одним из существенных факторов, определяющих формирование психогенных расстройств, в том числе и невротической структуры. Т.Б. Дмитриева [8], исследуя комплекс биохимических показателей, величина которых генетически детерминирована, установила различия в этих параметрах между обследованными с гипер- и гипостеническими психопатиями. Оказалось, что конституциональная предрасположенность к психогенным депрессиям больше выражена при гипостеническом типе психопатий. В связи с этим необходимо отметить особое значение личностной патологии в клиническом оформлении психогенных психозов. Доказано, что простым психопатическим типам (истерический, астенический) отвечают простые, чаще гомономные психогенные реакции. При сложных психопатических типах (истеро-возбудимый, экспансивно-шизоидный) преобладают смешанные реактивные состояния. Спектр возможных психогенных расстройств при разных формах психопатий различен, причем возбудимым и тормозимым более свойственны аффективные (депрессивные) расстройства, истерическим — истерические формы реагирования. Течение и склонность психогений к трансформации не зависят от типа “психопатической почвы “[19].

Установлено также значение органических и травматических поражений головного мозга [7], умственной отсталости [6], возрастных изменений [3] в развитии психогенных депрессий. В частности, отмечено, что эндоформные реактивные состояния чаще встречаются у больных с патологической почвой, а “соматизированные” депрессии нередки у подростков [9] .

В.Е. Пелипас, Т.Б. Дмитриева [12], подводя итоги многолетним исследованиям значения патологической почвы для формирования психогений, пишут о 3 уровнях взаимодействия фактора почвы с психогенией. Это поверхностный уровень, когда патологическая почва облегчает возникновение психогенных расстройств, более глубокий, когда почва вместе с психогенией играет патогенетическую роль, и самый глубокий, при котором изменяются причинно-следственные отношения: патологическая почва изменяет психогению, а та в свою очередь трансформирует почву.

Для развития психогенных расстройств в судебно-следственной ситуации может иметь значение так называемая диссоциальная почва, под которой понимаются личностные отклонения, связанные с повторными осуждениями и влиянием уголовной субкультуры. Так, среди преморбидно здоровых лиц, у которых возникла реактивная депрессия, явно преобладали неоднократно привлекавшиеся к уголовной ответственности. В этих случаях чаще отмечалась истерическая депрессия, а по выходе из болезненного состояния были явления метасимуляции.

К внутренним условиям, которые влияют на возможность развития психогенных расстройств, относится также “актуальный психофизический статус” субъекта, сформировавшийся к моменту психической травмы. Психофизический статус определяется возрастом больного, его соматоневрологическим состоянием и иными факторами [20].

Таким образом, психогенное расстройство, в том числе психогенная депрессия, является производным не только психической травмы, но и ряда психических (психологических), личностных, соматических составляющих.



Клинические варианты психогенных депрессий.

Многолетние исследования в ГНЦ им. Сербского показали, широкий спектр психогенных депрессий в судебно-психиатрической клинике от субклинических, предболезненных состояний, невротических депрессивных расстройств до глубоких эндоформных психотических картин с депрессивно-параноидной симптоматикой. Клинические проявления психогенных депрессий в судебной психиатрии более разнообразны, чем в общепсихиатрической практике. Вполне уместно их сопоставление с депрессивными расстройствами в классификациях МКБ-10 и DSM-IV, где предусмотрены легкие, умеренные, тяжелые депрессивные эпизоды, а также депрессивные эпизоды с психотическими (продуктивными) симптомами. В то же время при всех степенях тяжести депрессивных расстройств имеются сходные по феноменологическим признакам состояния с преобладанием истерической, тревожной, тоскливой, астенической симптоматики.



Субклинические депрессивные состояния (легкий депрессивный эпизод).

Аффективные расстройства у таких обследуемых непостоянны, кратковременны и не складываются в очерченную клиническую картину. Подэкспертные жалуются на тревогу, опасения за свою дальнейшую судьбу. У них отмечаются нарушения сна с трудностями засыпания, неприятными, тягостными сновидениями, отражающими неблагоприятную ситуацию. Характерны колебания настроения с переходом от отчаяния, когда появляются мысли о смерти, к надежде с уверенностью в благополучном разрешении ситуации. Некоторые пациенты утверждают, что им “все надоело”, “опустились руки”, “нет сил бороться”, хотя достаточно стенично убеждают врачей в полной непричастности к уголовному делу, обнаруживают хорошее знание всех его деталей, охотно и многословно говорят о неблагоприятной ситуации. Тон беседы на эти темы обычно раздраженно-недовольный, выражение лица обиженное. Эти пациенты легко успокаиваются при рациональной психотерапии. Их поведение становится адекватным, они начинают реально оценивать ситуацию, выбирают более или менее правильную линию защиты на предстоящем судебном разбирательстве.

Такие состояния можно расценивать как неболезненные ситуационные (адаптационные) реакции [5] . В некоторых случаях можно предполагать “предболезненные состояния” по С.Б. Семичову, поскольку углубление психотравмирующей ситуации нередко приводит к ухудшению с появлением признаков невротической, реже психотической депрессии [14].

Невротическая депрессия (умеренный депрессивный эпизод)

проявляется в истерическом, тревожном, ипохондрическом и астеническом вариантах.

Для истерической депрессии характерно сочетание сниженного, подавленного настроения с демонстративностью поведения. Больные слезливы, при рассказах о своих переживаниях прерывают беседу всхлипываниями, иногда громкими рыданиями, но тут же успокаиваются, просят прощения за свою несдержанность; высказывают множество жалоб и претензий в адрес медицинского персонала, работников следствия, иногда обвиняют в своих неприятностях близких. Объективные признаки депрессивного состояния, кроме унылого фона настроения, заметны в постоянной раздраженности, брюзжании, пессимистической оценке перспектив.

Тревожная депрессия характеризуется преобладанием анксиозного аффекта с внутренним волнением, страхом перед судебным разбирательством. Отмечаются повышенная раздражительность, недовольство. Однако глубина аффективных расстройств остается незначительной, тревога не достигает уровня ажитации. Мыслительные и моторные компоненты депрессивной триады выражены слабо.

При ипохондрических депрессиях заметна выраженная фиксация на состоянии здоровья. Высказываются жалобы на неприятные ощущения в различных частях тела: в голове, сердце, желудке, печени. Зачастую возникают опасения тяжелого, неизлечимого заболевания. При этом признаков глубокой убежденности в опасном соматическом страдании нет.

При астенических депрессиях преобладают вялость, слабость, подавленность, прослеживаются расстройства сна, снижение аппетита. Обнаруживаются соответствующие мимические и пантомимические проявления — грустное выражение лица, понурая поза, некоторая двигательная заторможенность.

Приведенное описание невротических депрессий в судебно-психиатрической клинике основано на работах Я.Е. Свириновского и соавт. [14]. В рамках невротической депрессии выделено своеобразное псевдоманиакальное состояние, напоминающее манию, обусловленную "бегством от депрессии" со смешанным аффектом подавленности и не соответствующей ситуации приподнятости настроения. В психотравмирующей ситуации следствия и ареста возникали оживленность, суетливость, неадекватный оптимизм в отношении своего будущего и исхода уголовного дела. Пациенты держались с бравадой, пытались демонстрировать свое превосходство, выдвигали нестандартные объяснения мотивов совершенных ими действий (кражи, изнасилования, разбойные нападения). Одни заявляли, что являются неординарными личностями с недюжинными способностями в разных областях науки и техники, другие писали стихи, романы, рассуждали о различных теориях, религиозных учениях, которые планируют разрабатывать, сообщали о стремлении прославиться и осчастливить человечество. При внешней охваченности этими идеями пациенты сохраняли адекватную оценку ситуации, реальное отношение к предстоящему судебному разбирательству. За показной беспечностью скрывались уныние, тревога, опасение за свое будущее.

Экспериментально-психологическое исследование выявило у этих пациентов активность позиции, повышенную самооценку, облегченность отношения к ситуации при высоком интеллекте, в некоторых случаях некорригируемость суждений и асоциальность. При обследовании с помощью опросника СМИЛ (адаптированный опросник MMPI — Л.Н. Собчик) в начале пребывания в судебно-психиатрическом стационаре обнаружено повышение по шкале “гипомания”, “тревога” и некоторое повышение по шкале “депрессия”. Через 2-3 нед. уровень депрессии повышался и становился выше уровня шкалы гипомании. Однако показатели депрессии не превышали значений, зарегистрированных при других вариантах невротической депрессии. Иными словами, при псевдоманиакальных состояниях отмечалась скрытая депрессия с гиперкомпенсаторным механизм психологической защиты в виде вытеснения психотравмы [21] .

При анализе значимых переживаний, которые влияли на развитие психогенной невротической депрессии, “обида на судьбу” отмечена у обследованных с тревожной, ипохондрической и чаще всего астенической депрессией; “боязнь наказания” преобладала при тревожной и отмечалась также при ипохондрической и астенической депрессии, а “чувство безысходности” — в основном при астенической; “опасения за судьбу близких” изредка встречались при тревожной и астенической депрессии. “Чувство вины” отмечено только у пациентов с астеническим вариантом, причем достаточно редко — менее чем в 7%. Все эти типы значимых переживаний не встречались при псевдоманикальных состояниях, более чем в половине этих случаев выявлено в качестве значимого переживания “недоброжелательное отношение к окружающим”.

Оценка особенностей пациентов с депрессивными проявлениями по методике Л. Сонди, при которой можно было попытаться выяснить суицидальный риск, выявила, что при максимальной выраженности депрессии риск самоубийства невысок, а при минимальной выраженности эта опасность возрастала (8 баллов). Это относится прежде всего к пациентам с псевдоманиакальным вариантом невротической депрессии, у которых, несмотря на кажущуюся легкость и поверхностность аффективных нарушений, сохраняется склонность к самоубийству, что требует особого внимания в плане предупреждения возможного суицидального поведения [23] .

Клиническая картина психотических психогенных депрессий (тяжелый депрессивный эпизод) чрезвычайно близка к проявлениям эндогенных депрессий. Преобладают эндоформные тоскливые или тревожные депрессии и депрессивно-параноидные состояния. В фабуле параноидных переживаний отчетливо звучат психотравмирующие события, связанные с арестом и следствием. Идеи самообвинения редки, обычны тенденции к обвинению окружающих в содеянном, чувство обиды на жестокость, несправедливость жизни.

C.В. Жабокрицкий [10], анализируя течение затяжных реактивных психозов, среди которых преобладали реактивные депрессии, выделяет 4 этапа развития болезненного процесса: начальный с остро или подостро возникающей дезорганизацией поведения, появлением тревоги, страхов, бредовой настроенности, аффективных расстройств с последующим формированием основного психопатологического синдрома, когда глубина расстройств доходит до психотического уровня (при остром начале длительность этапа около 1 мес.). Следующий, 2-й этап развернутых психопатологических форм отличается яркостью аффективных (депрессивных) проявлений (1 - 3 мес.). На 3-м этапе, переходном к затяжному течению, аффективные клинические проявления теряют свою остроту, становятся монотонно-однообразными (3 - 6 мес.). Затяжной, 4-й этап (более 6 мес.) характеризуется полиморфной клинической картиной, инертностью психотической симптоматики.

Выход из затяжного психогенного психоза соответствует его началу: при остром начале выход чаще бывает быстрым, при медленном — постепенным.

Помимо приведенных дифференциально-диагностических признаков можно указать на значение смены тематики переживаний.

Прогноз психогенных депрессий в судебной психиатрии изучала Н.К.Харитоновой [15, 16, 17] с помощью кластерного анализа, который позволяет проводить автоматизированную группировку пациентов по основным выявленным признакам. Автором установлено, что прогноз более благоприятен у обследованных молодого возраста (до 30 лет) без признаков тоскливой депрессии и органической патологической почвы. У таких пациентов чаще встречалась депрессия невротического уровня, длительность которой не превышала 2 лет. Больные старше 35 лет с патологической почвой чаще обнаруживали психотические варианты депрессии, длительность которых, как правило, превышала 2 года. На основании этих исследований разработана математическая модель течения психогенной депрессии, которая с достаточной надежностью позволяет определить время начала болезненных расстройств (что имеет особое значение для судебно-психиатрической экспертизы) и индивидуальный прогноз заболевания .

Основные принципы лечения психогенных депрессий соответствуют подходам к терапии эндогенных депрессий и зависят от этапа развития расстройства и его глубины. На начальном этапе, который клинически проявляется как невротическая депрессия, показаны транквилизаторы. На этапе развернутого течения рекомендуются трициклические антидепрессанты в сочетании с транквилизаторами. При переходе к затяжному этапу рекомендуется использовать трициклические антидепрессанты в средних дозах в комбинации с небольшими дозами нейролептиков широкого спектра действия. При затяжных депрессивно-параноидных психогенных психозах ведущую роль приобретают нейролептики, преимущественно бутирофеноны, наряду с обязательным применением трициклических антидепрессантов. Следует особо подчеркнуть необходимость комбинированного лечения при затяжных психогенных депрессиях.

При судебно-психиатрической оценке психогенных депрессий, кроме дифференциальной диагностики с эндогенными депрессиями (направленность вектора вины на окружающих при реактивных депрессиях в противоположность идеям самообвинения при циркулярной меланхолии и т.п.) и определения глубины депрессии, большую роль играет установление времени начала психических расстройств. Выяснение факта возникновения депрессии психотического уровня до совершения криминального действия влечет рекомендации экспертов суду определение неответственности пациента. В тех случаях (их абсолютное большинство), когда депрессивные проявления развились после деликта, в условиях ареста и судебно-следственного процесса, перед экспертами ставятся вопросы о возможности участия таких лиц в этих действиях. Можно утверждать эта способность сохраняется у пациентов с ситуационными, субклиническими нарушениями депрессивного ряда. При депрессивных состояниях невротического уровня можно рекомендовать в процессе стационарной экспертизы. В последующем пациенты в соответствии с решением суда могут принимать участие в судебно-следственных действиях.

При психогенных депрессиях психотического уровня (тяжелый депрессивный эпизод) пациенты могут на основании заключения судебно-психиатрической экспертной комиссии направлены судом на принудительное лечение в психиатрические больницы до выздоровления или такого улучшения психического состояния, при котором они способны осознавать свои действия и руководить ими.



В редких случаях при многолетнем затяжном течении психогенной депрессии может быть принято экспертное решение о переходе психических расстройств таких пациентов в хроническое психическое заболевание.

Список литературы.

  1. Айдинян К.Р. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике. М 1989: 108-113.

  1. Арсенюк Т.М. Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М 1985: 77-83.

  1. Ахмерова В.К. Психогенные (реактивные) депрессии у лиц позднего возраста и их судебно-психиатрическая оценка: Автореф. дис. канд. мед. наук. М 1986: 24.

  1. Вальдман А.В., Александровский Ю.А. Психофармакотерапия невротических расстройств. М 1987: 288.

  1. Горинов В.В. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике. М 1989: 74-80.

  1. Демчева Н.К. Психогенные депрессии у лиц с органическим поражением головного мозга (клиника, судебно-психиатрическая оценка): Дис. канд. мед. наук. М 1995.

  1. Дмитриева Т.Б. Динамика психопатий (клинические варианты, биологические механизмы, принципы терапевтической коррекции): Автореф. дис. докт. мед. наук. Л 1990.

  1. Дмитриева Т.Б., Айдинян К.Р. Патоморфоз психических заболеваний в судебно-психиатрической клинике. М 1985: 90-98.

  1. Жабокрицкий С.В. Динамика клинических проявлений и иммунологических показателей у больных затяжными реактивными психозами в условиях психофармакотерапии: Автореф. дис. канд.наук. М 1990: 19.

  1. Пелипас В.Е., Дмитриева Т.Б. Жyрн невропатол и психиатр 1986; 3: 409-412.

  1. Семке В.Я. Истерические состояния. М. 1988: 193.

  1. Свириновский Я.Е., Харитонова Н.К., Гусакова З.С. Вопросы теории и организации судебно-психиатрической экспертизы М 1989: 87-95.

  1. Харитонова Н.К. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике М 1989: 28-35.

  1. Харитонова Н.К. Вопросы диагностики в судебно-психиатрической практике. М 1990: 75-80.

  1. Харитонова Н.К. Психогенные депрессии (систематика, принципы моделирования, судебно-психиатрическое значение): Автореф. дис. докт. мед. наук. М 1991: 16-17.

  1. Шостакович Б.В. Психогенные (реактивные) заболевания на измененной почве. М-Воронеж 1982: 36-39.

  1. Шостакович Б.В., Пелипас В.Е. Журн невропатол и психиатр 1984; 11: 1695-1700.

  1. Шостакович Б.В., Пелипас В.Е. Вопросы теории и организации судебно-психиатрической экспертизы. М 1989: 12-22.

  1. Шостакович Б.В., Свириновский Я.Е. Собчик Л.Н., Харитонова Н.К., Гусакова З.С. Журн невропатол .и психиатр 1985; 4: 579-584.

  1. Шостакович Б.В., Свириновский Я.Е. Депрессивные состояния в судебно-психиатрической практике.

  1. Halahan

  1. Nolen-Hoeksema S. et al. J Abnormal Psychology 101; 3: 405-422.

Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов
psychiatry -> Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. Основы психиатрии
psychiatry -> Толковый словарь психиатрических терминов
psychiatry -> Острые эндогенные психозы
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Александр Сосланд фундаментальная структура
psychiatry -> Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   9   10   11   12   13   14   15   16   17


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница