Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики



страница11/17
Дата27.04.2016
Размер2.56 Mb.
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   17

В когнитивной теории A. A. Beck тщательно проработаны механизмы денотативного, содержательного наполнения измененного аффективного состояния. Сама идея сведения депрессивного симптомокомплекса исключительно к измениям в когнитивной сфере не очень убедительна и многими исследователями [18, 19, 32] показано, что когнитивные нарушения являются скорее следствием, нежели причиной депрессивных расстройств. Обе теоретические установки подтверждаются экспериментальными данными, делающими дисскусию бесконечной. Согласно точке зрения представителей “экологического направления” [10] дисскусия о первичности когнитивных или аффективных процессов лишена смысла, а экспериментальные факты, подтверждающие аргументы обеих сторон, являются следствием ограниченности воспроизводимой в эксперименте реальности. В действительности взаимодействие этих процессов циклично и определяется множеством не учтенных в экспериментах переменных ситуации и внутреннего состояния субъекта.

Говоря о первичности когнитивного фактора в формировании депрессивного синдрома, A. Beck понимает первичность не с точки зрения ведущего этиологического фактора, а готовности или предрасположенности к депрессиям. Предрасположенность к депрессиям возникает в ситуации раннего травмирующего опыта, порождающего определенные негативные схемы, которые по разрешении ситуации переходят в латентное состояние с тем, чтобы позднее, в аналогичной ситуации актуализироваться. Строго говоря, A. Beck описывает скорее особый тип “депрессивной личности” или “депрессивного реагирования”, нежели истинную эндогенную депрессию. Предложенные A. Beck концепты при небольшой модификации могут быть использованы и для объяснения полярных депрессии маниакальных состояний, причем сама смена депрессивных и и маниакальных состояний в рамках идеи доминирования когнитивных аспектов над аффективными в этом случае принципиально не может быть логично интерпретирована.



Клинические аспекты психологии эмоций

Как можно видеть из приведенного обзора, каждая модель обладает некоторыми (иногда довольно значительными) достоинствами, предлагая адекватное объяснение реально существующим депрессивным симптомам. Недостатки обнаруживаются при попытке “тотального” расширения предлагаемой концепции на всю область психопатологии аффективных расстройств. Главная проблема, на наш взгляд, заключается в том, что, помимо попытки объединения в рамках единственной концепции феноменологически разнородных симптомов, используемые термины употребляются в различных значениях. Так, под “депрессией” подразумевают клинический синдром, нозологическую единицу, депрессивную личность, тип эмоциональной реакции.

Помимо методологической нечеткости, существуют и объективные сложности, связанные с неоднозначностью рассматриваемых феноменов. Наиболее неясно центральное звено депрессивного расстройства — нарушение аффективности (в первую очередь гипотимия). В психопатологических работах она понимается как достаточно однородный и простой феномен, хотя на самом деле, несмотря на кажущуюся простоту и самоочевидность, эмоции относятся к наболее сложным психическим явлениям. Сложность заключается в их "трудноуловимости" как объекта изучения, поскольку они представляют собой специфическую окраску содержания сознания, особое переживание явлений, самих по себе эмоцией не являющихся и возможности эмоционального “переключения”, взаимодействия и "наслоения", так что одна эмоция может становиться предметом для возникновения последующей.

Феноменология эмоций опирается на несколько очевидных, но не вполне понятных фактов — тесную связь с физиологическими системами, зависимость от потребностей, взаимодействие с интеллектуальными процессами. Эмоция представляет собой психический феномен, но вызывает телесные изменения, относится к чувствам, но возможна интеллектуальная переработка этих чувств, чувства зарождаются “свободно”, но зависят от актуализированных потребностей (голод, жажада, сексуальная депривация), эмоция — это внутреннее ощущение, но по отношению к внешнему предмету. Эмоции полифункциональны, они параллельно участвуют в актах отражения, побуждения, регуляции, смыслообразования, фиксации опыта и субъективной репрезентации, являясь специфической формой психического отражения в виде непосредственного пристрастного переживания жизненного смысла явлений и ситуаций, т.е отношения их объективных свойств к потребностям субъекта. По происхождению “эмоциональное отражение” представляет собой вариант видового опыта, ориентируясь на который, индивид совершает необходимые действия (избегание опасности, продолжение рода и пр.), целесообразность которых остается от него скрытой [5].

Можно предположить, что классические типы депрессии определяются не нарушением аффективной составляющей вообще, а преимущественным расстройством той или иной функции эмоций или их сочетания при том, что “основной” дефект всегда связан с патологией аффективности (апатическая депрессия — с расстройством функции побуждения и регуляции, тоскливая и тревожная — функции отражения, экзистенциальная — функции смыслообразования). Спор сторонников различных теоретических концепций, экстраполирующих реально существующие, но частные нарушения на “основное” расстройство, основан скорее на недоразумении. В сущности, каждая из представленных моделей достаточно адекватно описывает отдельный класс депрессивных нарушений, и их следует рассматривать не как взаимоисключающие, а как дополнительные. Подобная точка зрения позволяет примирить различные подходы, хотя и не отменяет возможности и необходимости разработки общеметодологической концепции.

Полифункциональность эмоций сопряжена с их семиотическим значением и структурной неоднородностью. В современной психологии трактовка некоторых феноменов получила развитие и систематизацию в русле идеи опосредствованияи сигнальной функции эмоций [5, 6, 9]. Эмоции рассматриваются как особого рода психологическое образование, имеющее двойственную природу. Подобно тому как сознание всегда является сознанием “о чем-то”, интенциональность эмоций выражается в их предметной отнесенности. В философской и психологической традициях эмоции рассматривались как непосредственная чувственная данность, однозначно опознаваемая субъектом и имеющая интрасубъектную отнесенность (“мои” чувства). Выступая в недифференциированном виде, аффективный тон, тем не менее, может быть отделен от предмета, к которому он относится Т.е. в норме эмоция состоит из собственно эмоционального переживания (коннотативного комплекса) и ее объектного содержания (денотативного комплекса), которое оно окрашивает . Эта двойственность означаемого и означающего внутри эмоционального явления создает для исследователя постояное “алиби” исследуемого феномена и служит причиной многочисленных недоразумений, поскольку внешне сходному соотношению собственно переживания и переживаемого содержания могут соответствовать далеко не однородные внутренние структуры.

Наряду со случаями ясной и осознаваемой связи между эмоцией и ее предметным содержанием существует континуум иного рода взаимоотношений, не являющихся ни рефлексируемыми, ни каузальными. Примером первого рода могут служить психоаналитические феномены, когда эмоции по отношению к некоторому явлению неприемлемы для сознания (противоречат представлениям субъекта о себе) и подвергаются вытеснению или замещению. Пример некаузальных отношений эмоции и ее предмета — эндогенно возникающие беспредметные эмоции (флоттирующая тоска или тревога).

"Беспредметная" тоска, характерная для эндогенной депрессии, описывается больными выражениями "все плохо" или телесными ощущениями "давящей грудь тоски", не имеющей однозначного объекта и обнаруживающей ясное различие с настоящим горем, реактивной тоской Аналогичны феномены флоттирующей тревоги, выражающейся в диффузном, “неясном” беспокойстве, и описывемые как “мне не по себе” [2, 12, 22].

В нормальных условиях эмоция прочно связана с восприятием и возникает по его поводу, однако можно предположить, что качество предметности не является стабильным и обязательным свойством, характеризуя лишь завершенную форму их существования. Существование беспредметных эмоций моделировалось в классических экспериментах по введению гормональных препаратов [31] и электрического раздражения мозга [11, 20, 21]. Эксперименты Грегори Мораньона [3] показали, что часть испытуемых под действием инъекции адреналина переживали сходные с эмоциями ощущения, “как если бы они были испуганы или обрадованы”. Когда же во время беседы с экспериментатором обсуждались недавние реальные события жизни, чувства теряли форму “как если бы”, становясь настоящими эмоциями, будь то печаль или радость.

Провоцирование тревоги и страха путем прямого раздражения мозга электрическим током описывает J. Delgado [20, 21]. У животных вызывали враждебность и ярость, проявлявшиеся внешне как полноценные эмоции (выразительные движения, позы). Однако в реальной ситуации взаимодействия с другими животными, которые адекватно отвечали на проявление ярости, поведенческая активность прекращалась, а “псевдоэмоция”, получившая у экспериментаторов название “ложной ярости”, распадалась (животное демонстрировало поведение, соответствующее статусу в группе и т.д).

Наблюдения за людьми в сходных экспериментах показали, что вызванные переживания включались в контекст окружения или реальных событий. Раздражение специфических зон (боковое ядро таламуса, медиальные ядра, бледное ядро, височные доли) вызывало ощущения, сходные с интенсивной тревогой и страхом. Так эффект раздражения заднебокового ядра таламуса больная описывает как приближение опасности, “неотвратимость чего-то ужасного”, “предчувствие надвигающейся беды, причина которой неизвестна”, острое ощущение неопределенного, необъяснимого страха, на лице больной появляется выражение испуга, она оглядывается, осматривает комнату. J. Delgado называет ощущения, возникающие при электрическом раздражении мозга в области височной доли “иллюзией страха”, поскольку оно в отличие от нормального страха возникает без восприятия предмета.

Эти эксперименты отражают общую логику: воздействие на нервную систему — биохимическое в случае гормональной инъекции или электрическое при раздражении мозга вызывало возникновение аффективные состояния, сходные с эмоциями по параметрам субъективного переживания, телесных ощущений, внешних проявлений (мимика, поза, моторика). Однако эти состояния распадались при “столкновении” с реальными условиями, осознавались как бессодержательные (форма “как если бы”, “как будто”), описывались как смутные, неопределенные, неполные. Эти эксперименты можно рассматривать в качестве модели нарушения первичной категориальной сети базовых эмоций. Базовые эмоции выступают как своеобразные первичные означающие, презентирующие внешнюю реальность в терминах субъективной семантики. Патология базовых эмоций ( природа этой патологии не имеет принципиального значения в контексте данного рассуждения), на наш взгляд, и есть модель образования беспредметных тоски и тревоги. Как и в описанных выше экспериментах, такие аффекты стремятся “завершиться”, приобретая “психологически правильное” оформление. Для обретения законченной формы беспредметное эмоциональное переживание “выбирает” или находит свое означаемое, реализуясь в виде денотативного депрессивного комплекса (ипохондрия, самообвинение, идеи несосостоятельности, внешней опасности и пр.) Наиболее “подходящими” оказываются области плохо контролируемые самим субъектом: предметы, представляющие реальную или возможную опасность, болезни, инфекции, стихийные события, случайности, межличностные отношения. Формирование денотативного комплекса делает патологический аффект устойчивым, а предмет эмоции приобретает “дополнительное” коннотативное значение.

На наш взгляд, природу таких “беспредметных” эмоций можно метафорически уподобить фантомным ощущениям: так же, как имульс от поврежденных нервных волокон на границе ампутации относится к несуществующей части тела, проецируясь за реальные анатомические границы, нарушения на уровне базовых эмоций проецируются на объект.

Принципиально иной психологический механизм лежит в основе другого патологического соотношения эмоции и ее предмета —кататимного аффекта. Кататимный аффект представляет собой эмоцию, связанную со значимыми областями существования человека. В этом случае эмоции сохраняют свою нормальную функцию своеобразного отражения, но скорее не самого объекта, а его связи с потребностями и мотивами субъекта. Патологическое звено находится не в структуре самих эмоций, а в скрытых за ними искажениях мотивационного комплекса. Поскольку сами по себе мотивы и потребности не могут быть представлены прямо, а проявляют себя через "пристрастность", эмоциональную окраску тех или иных объектов, своеобразие мотивационного комплекса выражается в преувеличенных, неадекватных формах эмоциональных реакций. Эта особая организация важных личностных потребностей может быть врожденной, сформированной в специфических условиях онтогенеза либо актуализироваться в ситуациях их фрустрации.

Психологические характеристики и механизмы этих эмоциональных явлений принципиально различаются. Различия определяются главным образом двумя моментами: связью с объективным содержанием (предметом эмоции) и способностью к разрядке. В отличие от нормального эмоционального явления, аффективная составляющая которого в ситуации удовлетворения потребности адекватными действиями, изменением поведения или иными операциональными средствами способна к разрядке, голотимный аффект в силу его эндогенного характера принципиально не разряжаем. Кататимный аффект может разряжаться лишь в случае дезактуализации скрытой за ним потребности или адекватной коррекции мотивационной сферы.

Продолжая сравнение эмоций с ощущениями, можно сопоставить кататимный аффект с сенсибилизацией, когда всякое воздействие генерируется в области повышенной чувствительности, и даже слабое раздражение этой зоны приводит к неадекватно сильной реакции. Аналогией соотношения нормального, кататимного и голотимного аффектов в отношении к возможности разрядки может быть нормальный аппетит, сверхценное отношение к еде и органическая булимия.

Итак, можно предположить, что существует как минимум два принципиально различных механизма аффективных расстройств, соответствующих внешне сходным эмоциональным проявлениям. Первый реализуется в рамках личностной патологии. В этом случае сохраняется "нормальное" строение эмоционального явления как оценки внешней реальности с помощью первичной категориальной сети (базовых эмоций). Второй сводится к опредмечиванию первичных нарушений самой категориальной сети. В последнем случае происходит своеобразная проекция, когда изменение означающих интерпретируется как изменение означаемых.

Данная работа не предлагает никакой всеобъемлющей психологической концепции депрессии. Ее цель значительно скромнее - сформулировать некоторые предварительные “условия” построения такой модели. На наш взгляд созданию модели должны предшествовать отказ от обсуждения эмоций или аффектов “вообще”, и тщательное прояснение неоднородности функций, структуры и вклада эмоций в патогенез и симптомообразование депрессивных расстройств.



Список литературы.

  1. Блейлер Е. Аффективность, внушаемость и параноя. Пер. с нем. Одесса 1929:140.

  1. Блейлер Е. Руководство по пcихиатрии. Пер. с нем. Берлин 1920: 542.

  1. Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Я. Мозг, разум, поведение. М 1988; 248.

  1. Вертоградова О.П., Волошин В.М. Журн невропатол и психиатр 1983; 8: 1189-1194.

  1. Вилюнас В. К. Психология эмоциональных явлений. М 1976; 142.

  1. Выготский Л.С. Развитие высших психических функций. М 1960; 500.

  1. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж.. Клиническая психиатрия (из синопсиса по психиатрии). Пер. c англ. М 1994.

  1. Краснов В.Н. Журн невропатол и психиатр 1978; 78; 12:1835-1840.

  1. Леонтьев А.Н. Деятельность, сознание, личность. М 1975; 304.

  1. Найссер У. Познание и реальность. М 1981; 230.

  1. Рейковский Я. Экспериментальная психология эмоций. М 1979; 392.

  1. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Журн невропатол и психиатр 1996; 3:12-19.

  1. Спиноза Б. Этика. СпБ 1911; 384.

  1. Abraham K. Selected papers. London 1927.

  1. Bandura A. Social Learning Theory. New-Jersey 1977.

  1. Beck A. Arch Gen Psychiat 1971; 24:495-500.

  1. Beck A. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. NY 1976.

  1. Cochran S.D., Hammen C.L. J of Personality and Social Psychol 1985; 4:1562-1577.

  1. Coyne J.C., Gotlib I.H. Psychol Bull 1983; 94:472-505.

  1. Delgado J.M.R. Physical techniques in biological research. NY 1963; 5:88-143.

  1. Delgado J.M.R. Science 1965; 148:1361-11363.

  1. Ey H. Etudes Psychiatriques. Paris 1954;787.

  1. Freud S. Standard Edition, London, 1957; 14:496.

  1. Klein M. Contributions to Psycho-Analysis. London 1948.

  1. Klein M. Envy and Gratitude. London 1957.

  1. Kraepelin E. Psychiatrie. Klinische Psychiatrie. Leipzig 1923; 3:1236.

  1. Lazarus R.S., Eriksen C.W., Fonda C.P. J Personal 1951; 19:171-182.

  1. Lewinsohn P., Shaffer M. J. Consult Clin Psychol 1971; 37:87-84.

  1. Seligman M. Helplessness: On depression, development and death. San Francisco 1975.

  1. Seligman M. Psychology Today 1973; 7:43-48.

  1. Shacter S., Singer T.E. Psychol Rev 1962; 69:379-397.

  1. Silverman J.S., Silverman J.A., Eardley D.A. Arch Gen Psychiat 1984; 41:28-30.

  1. Spitz R. Psychoanal Study of the Child 1946; 2:313-342.

  1. Spitz, R. A Genetic Field Theory of Ego Formation New York, 1959.

  1. Walcher D. Am J Psychother 1979; 42:321-327.

  1. Winnicott, D. W. Collected papers. London 1958.

  1. Wolpe J. Am J Psychother 1971; 25:362-368.

Фармакотерапия депрессивных состояний

Депрессии и коморбидные расстройства
Смулевич А.Б. (под. ред.)




Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов
psychiatry -> Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. Основы психиатрии
psychiatry -> Толковый словарь психиатрических терминов
psychiatry -> Острые эндогенные психозы
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Александр Сосланд фундаментальная структура
psychiatry -> Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   17


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница