Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики



страница10/17
Дата27.04.2016
Размер2.56 Mb.
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   17




В работе представлен критический обзор основных психологических концепций депрессии: психоаналитической, бихевиористской и когнитивной. Обсуждаются сравнительные преимущества и ограничения каждого подхода. Помимо методологической и терминологической нечеткости, основной недостаток существующих унитарных моделей связан с неоднозначностью рассматриваемых феноменов. При создании унитарной модели аффективных расстройств необходимо учитывать полифункциональность, структурную неоднородность вклада эмоциональных составляющих в психопатологию аффективных расстройств

The paper presents a critical review of basic psychological conceptions of depression: psychoanalitical, bihevioral and cognitive. Benefits and limitations of every approach are compared. Apart from methodological and terminological illegibility, the main defect of the existing unitary models is due to heterogeneity of the analysed phenomena. The perspectives of creation of the unitary model of affective disorders are associated with polyfunctionality, structural heterogeneity and different rate of the emotional components contribution to the psychopathology of affective disorders.

Несмотря на то, что аффективные нарушения относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам, круг собственно психологических работ, посвященных этой теме, достаточно ограничен. Психологическое осмысление депрессии наталкивается на ряд трудностей уже при попытке определения основного дефекта. Начиная с Kraepelin [26] симптомы депрессивных расстройств относят к различным сферам, объединяя феноменологически разнородные проявления: пониженное настроение; умственно-речевое торможение и моторную заторможенность. В связи с тем, что некоторые признаки имеют не абсолютное значение (например, депрессия может выражаться также в двигательном возбуждении, тревоге и/или апатии), возникают серьезные трудности в однозначной квалификации основного дефекта. Как правило, крайние варианты решения этого вопроса связаны либо с развитием “типологического” направления, учитывающего различные варианты модальности доминирующего аффекта — тоскливая, тревожная, апатическая (хотя, строго говоря, апатия ни в одной классификации не относится к числу эмоций) [4, 8];формы проявления — ларвированная, “депрессия без депрессии”; выраженности — невротическая, психотическая; этиологии — психогенная, эндогенная; либо, напротив, с поиском универсальных механизмов депрессии и игнорированием ее типологической неоднородности.

Унитарный и типологический подходы представляют собой два полюса методологического принципа, последовательная реализация которого ведет или к упрощению реальности и поиску единственной ноуменальной сущности, или к мультипликации типологий, ограниченной лишь изобретательностью авторов. Тем не менее, хотя создание идеальной универсальной унитарной модели, учитывающей не сводимые друг к другу проявления депрессивного расстройства, представляется малореалистичным, стремление “не умножать сущностей” вполне обосновано, так как отражает реальную логику их соотношений. При этом должны быть не только четко очерчены психопатологические границы “универсального подхода”, но и проработаны конкретные механизмы его воплощения в типологических случаях.

До настоящего времени среди психологических концепций депрессии сохраняют актуальность 3 основные теоретические модели, к которым в той или иной степени тяготеет большинство эмпирических исследований: психоаналитическая, бихевиористская и когнитивная.



Психоаналитическая концепция депрессии.

В самом общем виде психоаналитический подход к депрессии сформулирован в классической работе З. Фрейда "Печаль и меланхолия" [23]. Депрессия связывается с утратой объекта либидинозной привязанности. По мнению З. Фрейда, существует феноменологическое сходство нормальной реакции траура и клинически выраженной депрессии. Функция траура заключается во временном переключении либидинозного влечения с утраченного объекта на себя и символической самоидентификацией с этим объектом. В отличие от "работы печали", подчиненной принципу реальности, меланхолия вызвана "бессознательной потерей", связанной с нарциссическим характером привязанности и интроекцией свойств объекта любви.

Дальнейшее развитие психоаналитических представлений о механизмах формирования депрессивных реакций связывалось с поисками нарушений психосексуального развития на ранних фазах онтогенеза, обусловленных сепарацией с матерью. Предполагалось, что предрасположенность к страданию закладывается на оральной стадии развития младенца, в период максимальной беспомощности и зависимости. Утрата реального или воображаемого объекта либидо приводит к регрессивному процессу, при котором Ego переходит из своего естественного состояния в состояние, где доминирует инфантильная травма оральной стадии развития либидо [14].

Возникновение депрессии связано не с реальным, а с внутренним объектом, чьим прообразом является мать (или даже материнская грудь), удовлетворяющая витальные потребности младенца. Травмирующие переживания, связанные с отнятием от груди, по мнению K. Abraham, могут формировать грубые расстройства самооценки, в результате чего пациенту не удается достичь самоуважения, и в конфликтных ситуациях по регрессивным механизмам он возвращается к своей амбивалентной зависимости от груди.

Представление о влиянии сепарации с матерью на ранних стадиях онтогенеза на формирование депрессивных реакций было подтверждено в экспериментальных исследованиях R. Spitz [33, 34] , предложившего концепцию “анаклитической депрессии”. Описанные R. Spitz депрессивные расстройства у младенцев рассматриваются как структурный аналог аффективных расстройств в зрелом возрасте.

Однако до настоящего момента психоаналитическая концепция депрессии остается недостаточно дифференцированной по отношению к различным типам и вариантам аффективных расстройств, сводя их по сути дела к единообразной реакции на депривацию.

M. Klein [24, 25] предложила дифференцировать “депрессивную позицию”, являющуюся основой для формирования аффективных расстройств. Депрессивная позиция представляет собой особый тип связи с объектом, устанавливающийся в возрасте около 4 мес и последовательно усиливающийся в течение 1-го года жизни. Хотя депрессивная позиция является нормальной фазой онтогенетического развития, она может активироваться у взрослых при неблагоприятных условиях (длительный стресс, утрата, траур), приводя к депрессивным состояниям.

Депрессивная позиция характеризуется следующими специфическими чертами. Начиная с момента ее формирования ребенок впредь способен воспринимать мать как единый объект; расщепление между “хорошими” и “плохими” объектами ослаблено; либидинозные и агрессивные влечения могут быть направлены на один и тот же предмет; “депрессивный страх” вызывается фантастической опасностью утраты матери, преодолеваемой различными способами психологической защиты.

Оригинальность подхода M. Klein заключается в выделении фазы детского развития, которую можно интерпретировать в качестве аналога клинически выраженной депрессии. Специфичность формирования депрессивной позициии связана с серией интрапсихических изменений, затрагивающих одновременно влечение, объект, на который оно направлено, и “Я”. Во-первых, формируется целостная фигура матери как объекта влечения и интроекции. Исчезает разрыв между фантазматическим внутренним и внешним объектом, его “хорошие” и “плохие” качества не разделяются радикально, а могут сосуществовать. Во-вторых, агрессивное и либидинозное влечения по отношению к одному и тому же объекту объединяются, образуя амбивалентность “любви” и “ненависти” в полном смысле этого термина. Соответственно этой модификации меняются характеристики детского страха, на который ребенок пытается отвечать или маниакальной защитой, или использованием модифицированных механизмов предшествующей параноидной фазы (отрицание, расщепление, сверхконтроль объекта).

Направление, развиваемое М. Кlein, получило дальнейшую разработку в работах D. W. Winnicott [36], еще более заострившего внимание на ранних фазах детского развития и роли матери в формировании депрессивной позиции.

D. W. Winnicott описал скрытую глубокую депрессию, своего рода душевное оцепенение у детей, которые внешне были очень веселы, находчивы, интеллектуально развиты, креативны, были "украшением" клиники и всеобщими любимцами. Он пришел к заключению, что эти дети пытаются "развлекать" аналитика так же, как они привыкли развлекать свою склонную к частым депрессиям мать. Таким образом, “Я” ребенка приобретает фальшивую структуру. В домашней обстановке матери таких детей сталкиваются с проявлениями их ненависти, истоки которой коренятся в возникающем у ребенка ощущении, что его эксплуатируют, используют и что он в результате этого теряет самоидентичность. Классическая ненависть такого типа возникает у девочек, мальчики, как правило, регрессируют, как бы "задерживаясь" в детстве и при поступлении в клинику выглядят очень инфантильными, зависимыми от матери. При сформированности депрессивной позиции, когда у ребенка есть свой внутренний мир, за который он несет ответственность, он переживает конфликт между двумя различными внутренними переживаниями — надеждой и отчаянием. Защитная структура — мания как отрицание депрессии дает пациенту "передышку" от чувства отчаяния. Взаимопереход депрессии и мании равносилен переходу между состояниями преувеличенной зависимости от внешних по отношению к “Я” объектов к полному отрицанию этой зависимости. Маятникообразное движение от депрессии к мании и обратно с этих позиций представляет собой своего рода "передышку" от бремени ответственности, но передышку весьма условную, так как оба полюса этого движения равно дискомфортны: депрессия невыносима, а мания нереальна.

Механизм возникновения скорби по D. W. Winnicott можно представить следующим образом. Индивид, утратив объект привязанности, интроецирует его и начинает испытывать к нему ненависть. В периоде скорби возможны "светлые промежутки", когда к человеку возвращается способность испытывать положительные эмоции и даже быть счастливым. В этих эпизодах интроецированный объект как бы оживает во внутреннем плане индивида, однако ненависти к объекту всегда оказывается больше, чем любви, и депрессия возвращается. Индивид считает, что объект виноват в том, что покинул его. В норме с течением времени интериоризированный объект освобождается от ненависти, а к индивиду возвращается способность испытывать счастье вне зависимости от того, "ожил" интернализованный объект или нет. Любая реакция на утрату сопровождается побочными симптомами, например нарушениями коммуникации. Могут возникать также антисоциальные тенденции (особенно у детей). В этом смысле воровство, наблюдаемое у делинквентных детей, является более благоприятным знаком, чем ощущение полной безнадежности. Воровство в данной ситуации — это поиск объекта, стремление "получить принадлежащее по праву", т.е. материнскую любовь. Короче говоря, присваивается не предмет, а символическая мать. Все типы реакций на утрату можно расположить в континууме, где на нижнем полюсе находится примитивная реакция на утрату, на верхнем — скорбь, а "перевалочным пунктом" между ними будет сформированная депрессивная позиция. Заболевание проистекает не из утраты самой по себе, а из того, что утрата происходит на той стадии эмоционального развития, на которой еще невозможно зрелое совладание (coping). Даже зрелому человеку для того, чтобы пережить, "переработать" свою скорбь, необходимо поддерживающее окружение и внутренняя свобода от установок, делающих чувство печали невозможным или недопустимым. Самой неблагоприятной ситуацией считается утрата матери на стадии "отнятия от груди". В норме образ матери постепенно интернализуется и параллельно этому процессу идет формирование чувства ответственности. Утрата матери на ранней стадии развития приводит к реверсии: интеграции личности не происходит и чувство ответственности не формируется. Глубина расстройства прямом соответствует уровню развития личности на момент утраты значимых фигур или отвержения с их стороны. Самый легкий уровень ("чистая” депрессия) — уровень психоневроза, самый тяжелый (шизофрения) — уровень психоза. Промежуточное положение занимает делинквентное поведение.

Центральным постулатом психоаналитического подхода является связь актуальных психических расстройств со структурой распределения либидинозной энергии и специфичностью формирования самосознания в онтогенезе. Невротическая депрессия возникает из-за невозможности адаптации к утрате объекта либидинозной привязанности, а “эндогенная” — из-за активации латентных искаженных отношений с объектами, относящимися к ранним стадиям развития ребенка. Биполярность аффективных расстройств и периодические переходы к мании не самостоятельны, а есть результат защитных процессов

К преимуществам психоаналитического подхода можно отнести последовательную проработку идеи “ядерного” депрессивного дефекта, детальное феноменологическое описание субъективных ощущений пациентов, особой структуры эмоциональности и самосознания, являющихся “прозводными” этого дефекта. Однако многие постулаты психоаналитического подхода не отвечают критериям объективного знания и, в принципе, не могут быть ни верифицированы, ни фальсифицированы. В рамках психоаналитической парадигмы всегда остается возможность “еще не найденного” детского конфликта, который может объяснить имеющиеся психические изменения. Несмотря на изобретательность и неординарность интерпретации депрессивных расстройств с позиций психоанализа, содержательное обсуждение данного подхода возможно лишь с позиций “веры”.



Бихевиористская концепция депрессии (обученная беспомощность).

Бихевиористская модель депрессии, как и психоаналитическая, относится к этиологическим. Однако, в отличие от психоаналитической, ориентированной, в первую очередь на интрапсихическую феноменологию, бизевиористская модель основана на базовом методологическом позитивистском требовании исключения из рассмотрения всех объективно не верифицируемых феноменов. Феноменология депрессивных расстройств в рамках данного подхода сведена к совокупности объективных, в первую очередь внешних, поведенческих проявлений. В качестве центрального звена депрессии используется понятие “обученной беспомощности” — операционального конструкта, предложенного M. Seligman [29, 30] для описания устойчивого поведенческого паттерна —отказа от любых действий, направленных на избегание травмирующих событий

Смысл этого отказа заключается в том, что в силу ряда предшествующих развитию депрессии событий у человека формируется устойчивая неспособность поверить в то, что его собственный ответ мог бы быть удачным и позволить ему избежать негативного развития ситуации. Поскольку в бихевиористских исследованиях принципиально не различаются феномены, описанные на животных, и собственно человеческие феномены, основное количество исследований, результаты которых экстраполированы на депрессию у человека, выполнено на животных.

По мнению M. Seligman, обученную беспомощность можно рассматривать как аналог клинической депрессии, при которой человек снижает контроль над усилиями по сохранению своего устойчивого положения в окружающей среде. Ожидание отрицательного результата, к которому приводит попытка контролировать происходящее (безнадежность, беспомощность, бессилие), приводит к пассивности и подавлению ответов (клинически проявляющихся как пассивность, моторная, вербальная и интеллектуальная заторможенность)..

Экстраполяция концепции обученной беспомощности на человека осуществлялась в первую очередь расширением круга ситуаций, приводящим к формированию дезадаптивных паттернов поведения.

В варианте J. Wolpe [37] хронические неудачи в попытках получить превосходство в межличностных отношениях приводят к тревоге в связи с неспособностью разрешить ситуацию при помощи обычного поведенческого репертуара. Клиническая картина такого дезадаптивного поведения сходна с экспериментальной депрессией собак M. Seligman .

P. Lewinsohn с соавт. [28] опираясь на теоретические представления Skinner, установили, что депрессии предшествует отсутствие “социальной приспособленности” (поведение, редко встречающее положительное подкрепление со стороны окружающих)

Для D. Walcher [35] пусковым фактором депрессии является постоянное напряжение меняющее привычный уклад жизни индивида и следующее за ним расслабление. Даже незначительный стресс, изменение привычной среды или соматического состояния индивида могут спровоцировать не только реактивную, но и эндогенную депрессию, возникающую не на высоте стресса, а именно в период расслабления.

В целом хронические воздействия, вызывающие отрицательные переживания, снижение адаптивных способностей, потеря контроля над ситуацией, состояние беспомощности и безнадежности, возникающее при нарушении социальной приспособленности, являются для исследователей бихевиористского направления частично совпадающими понятиями, описывающими клиническую структуру депрессивных расстройств.

Терапевтические схемы вытекают из предполагаемой структуры основного дефекта. Терапия основана на изменении ситуации, обучении в особых условиях, позволяющих путем позитивного подкрепления разрушить паттерны депрессивного стиля поведения, укрепляя поведенческую активность. Систематическая десенсибилизация, целью которой является снижение тревоги или тренировка настойчивости, предназначена для того, чтобы вернуть индивиду контроль над межличностными отношениями.

Интересно отметить, что психоаналитическая и бихевиористская модели, несмотря на постоянно декларируемые различия методологического подхода, используют довольно сходные схемы. Единственное существенное отличие заключается в том, что для психоанализа подобная обученная беспомощность относится к ранним периодам онтогенеза и связана с наиболее значимыми для ребенка окружающими людьми, воспроизводясь затем на протяжении жизни. В рамках бихевиористской концепции обученная беспомощность чисто функциональна и может формироваться на любом этапе онтогенеза. Доказательством сходства этих, казалось бы, принципиально несовместимых подходов является широкое использование (одинаково убедительное) в качестве доказательства работ R. Spitz по “анаклитической депрессии” у приматов при сепарации с объектом привязанности.

Использование бихевиористской модели депрессии, как показано большим числом авторов, достаточно убедительное для узкого класса невротических депрессивных расстройств и расстройств адаптации, оказывается недостаточным при попытке интерпретации (и терапии) аутохтонных аффективных нарушений, экзистенциальной депрессии и пр. Кроме того, сведение аффективной патологии к поведенческому компоненту, причем не имеющему никакой собственно человеческой специфичности, явно обедняет реальную клиническую картину.



Когнитивная модель депрессии

относится к более современным психологическим концепциям. Основу данного подхода составляет предположение о доминирующем влиянии когнитивных процессов на структуру самосознания человека. При построении концепции депрессии A. Beck [16, 17] исходит из двух основополагающих гипотез: теории бессознательных умозаключений Гельмгольца и разработанной в школе New Look [27, 31] идеи детерминации эмоциональной оценки стимула когнитивным контекстом его предъявления. Теория Гельмгольца описывала механизм формирования перцептивного образа по аналогии с мыслительным актом, выводящим из набора предпосылок отдельных чувственных качеств целостный перцептивный образ в его феноменологических свойствах формы, объема и пространственного расположения. В данном случае, по мнению A. A. Beck , депрессивные симптомы являются следствием своеобразных ложных “бессознательных умозаключений”.



  1. аффективные — печаль, подавленный гнев, дисфория, плаксивость, чувство вины, чувство стыда;

  1. мотивационные — потеря положительной мотивации, нарастание избегающих тенденций, возрастание зависимости;

  1. поведенческие — пассивность, избегающее поведение, инертность, нарастание дефицитарности социальных навыков;

  1. физиологические — расстройство сна, нарушение аппетита, снижение влечений;

  1. когнитивные — нерешительность, сомнения в правильности принятого решения, или неспособность принять какое-либо решение из-за того, что каждое их них содержит нежелательные последствия и не является идеальным, представление любой проблемы как грандиозной и непреодолимой, постоянная самокритика, нереалистичные самообвинения, пораженческие мысли, абсолютистское мышление (по принципу “ все или ничего”).

Наблюдающиеся при депрессии поведенческие симптомы (паралич воли, избегающее поведение и т.д) суть отражение нарушения мотивационной сферы, являющегося следствием активации негативных когнитивных паттернов. В депрессии человек видит себя слабым и беспомощным, ищет поддержки у окружающих, постепенно становясь все более зависимым от других. Физикальные симптомы сводятся A. A. Beck к общей психомоторной заторможенности, вытекающей из отказа от активности вследствие полной уверенности в бесперспективности любых начинаний.

Когнитивная триада основных паттернов депрессивного самосознания:

  • негативный образ себя — (“из-за дефекта я ничтожен”);

  • негативный опыт — (“мир предъявляет ко мне непомерные требования, выдвигает непреодолимые препятствия”; любые взаимодействия интерпретируются в терминах победы - поражения);

  • негативный образ будущего — (“мои страдания будут длиться вечно”).

Когнитивная депрессивная триада определяет направленность желаний, мыслей и поведения депрессивного больного. Любому принятию решений, по A. Beck , предшествует “взвешивание” внутренних альтернатив и способов действия в форме внутреннего диалога. Этот процесс включает в себя несколько звеньев — анализ и исследование ситуации, внутренние сомнения, споры, принятие решений, логически приводящие к вербально формулируемым “самокомандам”, относящимся к области организации и управления поведением. Самокоманды относятся как к настоящему, так и к будущему, т.е. соответствуют представлениям об актуальном и долженствующем “Я”. При депрессиях самокоманды могут принимать форму сверхтребований, самоуничижения, самоистязания.

Схема - индивидуальный и устойчивый паттерн концептуализации типовых ситуаций, возникновение которых автоматически влечет за собой активацию схемы — селективный отбор стимулов и индивидуальную “кристаллизацию” их в концепт.

Депрессия есть дисфункция концептуализации ситуаций, соответствующая неадекватному, искаженному восприятию собственной личности, жизненного опыта и пр. Депрессивные схемы по принципу генерализации могут активироваться большим количеством внешних стимулов мало связанных с ними логически, в результате чего индивид теряет произвольный контроль над процессом мышления и не способен отказаться от негативной схемы в пользу более адекватной, что объясняет нарастающую ригидность элементов когнитивной депрессивной триады.

По мере утяжеления депрессии негативные схемы начинают доминировать; в тяжелых депресивных состояниях это проявляется персевераторными, неотвязными, стереотипными негативными мыслями, которые серьезно затрудняют произвольную концентрацию внимания.

Когнитивные ошибки - представляют собой психологический механизм формирования и подкрепления негативных концептов и носят систематический характер.

Классификация когнитивных ошибок:


  1. произвольный вывод — однозначный вывод без достаточных оснований или даже при опровергающих его данных;

  1. избирательная абстракция — внимание фокусируется на деталях, вырванных из контекста; более значимые характеристики ситуации игнорируются; концептуализация целой ситуации происходит на основании единичного изолированного фрагмента;

  1. сверхгенерализация — глобальные, общие выводы делаются на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем экстраполируются на аналогичные или даже совершенно иные ситуации;

  1. преувеличение/преуменьшение — ошибка в оценке значимости или масштабности события;

  1. персонализация — безосновательное отнесение внешних событий на свой счет;

  1. абсолютистское дихотомическое мышление — тенденция к группированию пережитого опыта вокруг противоположных полюсов (святой-грешный, плохой-хороший и т.д.) Депрессивная самооценка тяготеет к негативному полюсу;

Депрессивному мышлению свойственны незрелость и примитивность. Содержание сознания у пациента с депрессией имеет черты категоричности, полярности, негативности и оценочности. Напротив, зрелое мышление опрерирует скорее количественными, чем качественными, релятивными, а не абсолютными множественными категориями.

Сравнительные характеристики примитивного и зрелого мышления

ПРИМИТИВНОЕ МЫШЛЕНИЕ

ЗРЕЛОЕ МЫШЛЕНИЕ

ГЛОБАЛЬНОСТЬ

(“Я труслив”)



ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОСТЬ

(“Я несколько труслив, довольно благороден и очень умен“)



АБСОЛЮТИЗМ, МОРАЛИЗАТОРСТВО

(“Я - презренный трус“)



РЕЛЯТИВИЗМ, БЕЗОЦЕНОЧНОСТЬ

(“Я более осторожен, чем большинство моих знакомых“)



ИНВАРИАНТНОСТЬ

(“Я всегда был и буду трусом“)



ВАРИАТИВНОСТЬ

(“Мои страхи меняются в зависимости от ситуации“)



ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА

(“Трусливость — изъян в моем характере“)



ОЦЕНКА ПОВЕДЕНИЯ

(“Я слишком часто избегаю определенных ситуаций“)



НЕОБРАТИМОСТЬ

(“Я изначально труслив, и с этим ничего нельзя поделать“)



ОБРАТИМОСТЬ

(“Я могу научиться принимать ситуацию как она есть и справляться со своими страхами “)




Динамика и типология затяжных и хронических депрессий.
Список литературы.

Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов
psychiatry -> Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. Основы психиатрии
psychiatry -> Толковый словарь психиатрических терминов
psychiatry -> Острые эндогенные психозы
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Александр Сосланд фундаментальная структура
psychiatry -> Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   17


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница