Эндогенные депрессии: вопросы классификации и систематики



страница1/17
Дата27.04.2016
Размер2.56 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Депрессии и коморбидные расстройства
Смулевич А.Б. (под. ред.)



Эндогенные депрессии:вопросы классификации и систематики







А.C. Тиганов

В классификации депрессий, распространенной в отечественной психиатрии, принято выделять простые и сложные депрессии, однако эти классификации построены по принципу преобладания в картине депрессии тех или иных расстройств. В то время как структура депрессии нередко содержит разнообразные виды нарушений, включаемых в классификациях в различные типы состояний. Исследование психопатологической картины позволило выделить семь основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический, дисфорический, сенесто-ипохондрический, а также сложные депрессии с развитием в их структуре бреда, галлюцинаций, кататонических расстройств. Представленная типология простых депрессий не исчерпывает всего многообразия депрессивных синдромов и является относительной, что связано с тем, что наряду с классическими картинами мономорфных депрессий наблюдаются состояния, которые трудно отнести к определенному типу депрессий в связи с полиморфизмом основных проявлений депрессивного синдрома. Сложные депрессии, к которым относятся сенесто-ипохондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами, отличаются значительным полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью, что связано с появлением в клинической картине болезни элементов, стоящих вне рамок облигатных расстройств. Исследование затяжных депрессий показало, что они могут иметь мономорфную структуру, если состояние на протяжении длительного времени не меняет своей психопатологической картины и полиморфную с развитием в картине депрессии различных видов депрессивных состояний. В отличие от затяжных депрессий хронические депрессивные состояния характеризуются не только пролонгированностью, но и имеют ряд психопатологических особенностей, характерных для этого вида состояний, проявляющихся дисгармоничностью триады и диссоциацией между разнообразными аффективными жалобами и достаточно монотонным внешним обликом и поведением больных. Дальнейшее исследование и анализ каждого из выделенных вариантов исследуемых состояний возможно поможет создать непрерывный типологический континуум эндогенных депрессий от наиболее простых и легких до глубоких и сложных.

The classification of deppressions, acknowledged in Russian psychiatry, usually distinguishes them as simple and complex ones. However, these classifications are structured according to the principle of which forms of mental disturbances prevail in the picture of depressions. At the same time, the structure of depressions frequently contains diverse forms of disturbances, which at times are included in the classifications of different types of disorders. A study of the psychopathological pictures permitted to distinguish 2 groups of depressive states: simple and complex. In accordance with the features of affective disturbances, which was possible to observe, seven basic syndromal types of depressions could be distinguished: melancholic, anxious, anesthetic, adynamic, apathical, dysphoric, coenesto-hypochondriacal, as well as complex depressions with a development of delusions, hallucinations, catatonic disturbances in the structure of the syndrome. The proposed typology of simple depressions does not exhaust the entire variety of depressive syndromes and is only a relevant one. This may be explained by the fact, that along with classical pictures of monomorphic depressions, there are conditions, which are difficult to attribute to definite types of depressions, due to the polymorphism of the basic symptoms of the depressive syndrome. Complex depressions, to which coenesto-hypochondriacal depressions and depressions with delusions, hallucinations and catatonic disturbances are related they are characterised by significant polymorphism and a depth of positive disturbances, variability of the symptoms. This may be explained by an appearance in the clinical picture of elements, which are beyond the framework of obligatory disturbances. A study of protracted depressions has demonstrated that they may have a monomorphic structure, if the condition during a long period of time does not change its psychopathological and polymorphic picture. Chronic depressions unlike protracted depressions are characterised not only by a prolonged development, but by some psychopathological features, so inherent to these states. These features may be expressed by a dysharmonic triad and a dissociation between the diverse affective complaints and a monotonous appearance and behaviour of the patients. A further study and an analysis of each of the singled out variants perhaps could facilitate a creation of a continuous typological continuum of endogenous depressions from the most simple and mild ones up to deep and complex depressions.

Проблема депрессий занимает на протяжении последних десятилетий значительное место в работах многих зарубежных и отечественных клиницистов. Подобный интерес вызван ростом доли веса больных с аффективной патологией, наблюдавшихся в психиатрических учреждениях и появлением большого числа скрытых, стертых, атипичных форм, а также видоизменением “классических” депрессивных картин, появлением ранее не описанных депрессий.

Увеличение числа аффективных, в частности, депрессивных состояний связано с рядом факторов: ростом числа аффективных расстройств, патоморфозом психических заболеваний, все чаще приобретающих приступообразное течение, что как правило, сопровождается развитием аффективных расстройств. Немаловажную роль для выявления депрессий играет более четкая диагностика аффективных нарушений.

Исторически со времен E. Kraepelin и до последних лет (P. Kielholz) наиболее авторитетные исследователи шли по пути разделения депрессий на психогенную, депрессию при маниакально-депрессивном психозе и органическую (E. Kraepelin (14) — психогенные, эндогенные и соматогенные (P. Kielholz (12)).

В современной психиатрии дискуссия в области систематики депрессий сводится к противопоставлению биологически обусловленных — эндогенных и понимаемых психосоциально — реактивных депрессий.

Очевидно, что нельзя полностью согласиться с мнением ряда исследователей [6,7,19] об автономности и нечувствительности к средовым факторам эндогенных депрессий. Известна нередкая провоцируемость экзогенными моментами эндогенных депрессий и патопластическое влияние внешних факторов на определенных стадиях развития эндогенных депрессий.

Классическое понятие эндогенных депрессий предполагает аутохтонное развитие триады депрессивного состояния.

В настоящее время существует большое количество классификаций, построенных на разных принципах и имеющих неоднозначное теоретическое и практическое значение.

Одной из наиболее традиционных является классификация P. Kielholz [12], в основу которой положен нозологический принцип; им выделяются органические, симптоматические, шизофренические, циклические, невротические и реактивные депрессии, однако, автор обходит молчанием синдромологические состояния, характерные и наиболее типичные для отдельных нозологических форм.

Большинство современных классификаций повторяют по сути дела классификацию Кильхольца.

Распространенная в последнее время во Франции классификация депрессий П. Пишо [17] подразделяет последние на первичные, к которым относятся эндоморфные и экзоморфные депрессии и вторичные, возникновение которых связано с соматогенными факторами, алкоголизмом и шизофренией.

В классификациях депрессий, распространенных в нашей стране, принято выделять простые и сложные депрессии, однако, эти депрессии тех или иных расстройств, в то время как структура депрессии нередко содержит разнообразные виды нарушений, включаемой авторами этих классификаций в различные типы состояний.

Трудности определения и классификации депрессий связаны с оценкой глубины депрессии, степенью выраженности ее отдельных компонентов, наличием радикалов разных видов депрессии и лишь относительным преобладанием одного из них в состоянии больных, а также неравномерностью выраженности различных проявлений депрессии.

Материал исследования.

С целью создания синдромальной классификации депрессий клинико-психопатологическим методом было изучено 1220 больных. Составлялись специальные карты, в которых учитывались пол, возраст, порядок приступа (первичный или повторный), продолжительность, диагноз, жалобы больного, клинико-описательное и подробное квалификационное определение синдрома, его динамика. Более чем у половины больных анализировалось также катамнестические сведения.

В подавляющем большинстве случаев (990 из 1220 наблюдений) речь шла о депрессивных расстройствах в рамках эндогенных заболеваний (шизофрении, МДП). Примерно в 2/3 это были женщины, в 1/3 — мужчины. Возраст исследованных больных колебался в широком диапазоне от 18 до 64, но подавляющее число из них (около 80%) были молодого и среднего возраста.

Систематика депрессий.

Исследование психопатологической картины позволило выделить две группы депрессивных состояний: простые и сложные (см. Схему 1). В соответствии с особенностями аффективных нарушений в пределах имеющихся наблюдений можно было выделить семь основных синдромальных типов депрессий: меланхолический, тревожный, анестетический, адинамический, апатический, дисфорический, сенесто-ипохондрический, а также депрессии с развитием в их структуре бреда, галлюцинаций, кататонических расстройств.

Как известно, в клинической картине депрессий показателем тяжести поражения являются, главным образом, собственно аффективные компоненты синдрома.

Депрессивные расстройства, психопатологическая картина которых исчерпывалась в основном гипотимическими нарушениями или расстройствами анергического полюса отличались в целом структурной простотой и незначительным полиморфизмом психопатоподобных и неврозоподобных проявлений, в то время как сенесто-ипохондрические депрессии, а также депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами могли быть оценены как сложные.

Таким образом, к простым депрессиям могут быть отнесены меланхолические, адинамические, анестетические, дисфорические, тревожные и апатические.

Меланхолические депрессии.

Исследование меланхолических депрессий (126 наблюдений) показало психопатологическую неоднородность этих состояний.

Вариант меланхолических депрессий проявляется состояниями, где наряду с подавленностью, витальной тоской с загрудинной или эпигастральной локализацией, суточными колебаниями настроения, идеями самообвинения, самоупреками, жалобами на трудность сосредоточения, невозможность концентрации, выступали двигательные нарушения, принимавшие порой характер субступорозных состояний, что соответствовало классическому меланхолическому синдрому во все своей полноте выражения, описанному в рамках циркулярной депрессии.

Особенностью другого варианта меланхолических депрессий, на высоте состояния неотличимого от вышеописанного, являлось отсутствие в инициальном этапе характерных для меланхолических депрессий подавленности, тоски, снижения умственной и физической активности. Отмечалось преобладание безразличия, отсутствия интересов, чувства слабости, вялости, повышенной утомляемости. Идеаторное торможение выражалось в расплывчатости мышления, трудности концентрации мыслей, реже — депрессивном моноидеизме; моторная заторможенность проявлялась двигательной адинамией. Частым признаком являлась рефлексия с рассуждательством, пониженной самооценкой, а также дисфорическим оттенком. Депрессивных идей самообвинения не наблюдалось. В последующем нарастала подавленность, субъективное ощущение пониженного настроения. Тоски, суточные колебания, идеи неполноценности и самообвинения, двигательное и идеаторное торможение.

В развитой стадии психопатологическая картина этих вариантов соответствовала картине классической меланхолии; с особенностями, проявляющимися как невыраженностью триады, так и наличием “дополнительны признаков”, таких как адинамически-дисфорический оттенок.

Исследование меланхолических депрессий показало, что структура их в значительной степени связана с возрастом возникновения; если классические варианты характерны для среднего возраста, то в молодом возрасте инициальные периоды этих видов депрессий имеют свои особенности и характеризуются рефлексией, выраженными дисфорическими расстройствами, апатическими проявлениями с последующим развитием состояний, близких к классическим меланхолическим.

Изучение этой группы депрессий позволило выделить также неглубокие тоскливые депрессии с неврозоподобными и психопатоподобными и апатическими расстройствами, а также более сложные полиморфные по своей психопатологической структуре депрессивные состояния, где наряду с разной степенью выраженности компонентов депрессивной триады наблюдались также психопатоподобные; неврозоподобные и сенесто-ипохондрические расстройства.

Среди тревожных депрессий (162 наблюдения) наблюдаются как заторможенные, так и ажитированные депрессии.

При заторможенных депрессиях тревога в значительной степени определяет картину, окрашивая другие проявления депрессии. Суточные колебания, обычно правильные, с наибольшей выраженностью аффективных расстройств в первую половину дня; в особенно тяжелых случаях облегчения самочувствия в вечернее время не наступает. В депрессивной триаде выражена двигательная заторможенность, темп мышления не меняется, идеаторное торможение проявляется также тревожно-тоскливым содержанием мышления. Тревога ощущается больными физически, что позволяет говорить о ее витальном характере. Наблюдается и чувство, идеи самообвинения и неполноценности, суицидальные мысли, физические признаки депрессии. При тревожно-меланхолических депрессиях в картине состояния преобладает двигательное возбуждение в виде ажитации, речь больных ускорена, имеет место нигилистический бред, а нередко и синдром Котара.

Исследование анестетических депрессий (146 наблюдений) также выявило их неоднородность: наряду с чисто анестетическими депрессиями выделяются депрессии тревожно-анестетические и тоскливо-анестетические.

Для тревожно-анестетических депрессий характерны ажитация, внешние проявления тревоги, идеаторные расстройства в виде наплывов и путаницы мыслей, инвертированный характер колебаний суточного ритма при отсутствии идеомоторного торможения, суицидальных мыслей, идей самообвинения, чувства пониженного настроения, а также соматических проявлений депрессии. В вечерние часы у больных возникают кратковременные усиления тревоги, которые часто сочетаются с невротической симптоматикой. Особенностью тревожно-анестетических депрессий является наличие в их картине разнообразных деперсонализационных расстройств, выходящих за рамки психической анестезии (чувство автоматизированности собственных действий, нереальность восприятия собственного “я”, ощущение раздвоенности), психической анестезии, выступающей в рамках тревожно-анестетических депрессий малодифференцированные ощущения внутренней пустоты. Диссоциация компонентов триады характерна для тревожно-анестетических депрессий средней степени выраженности: сочетание эмоционального торможения с отсутствием идеомоторной заторможенности или даже с идеомоторным возбуждением.

Для тоскливо-анестетических депрессий характерно чувство тоски с прекардиальной локализацией, правильными суточными колебаниями, идеями самообвинения и самоуничижения, суицидальными мыслями и намерениями, соматическими признаками депрессий, а также адинамическими расстройствами в виде чувства физической, или, реже так называемой, “моральной” слабости. Анестетические проявления представлены ощущением утраты чувств, которое расценивается больными как свидетельство их реальной эмоциональной измененности, что нередко и является основной фабулой идей самообвинения.

При чисто-анестетических депрессиях, в которых анестетические расстройства являются наиболее значимым проявлением при стертости других симптомов депрессии отсутствует или незначительно выражено идеомоторное торможение, отсутствуют суточные колебания настроения. Соматические признаки депрессии. У ряда больных имеют место деперсонализационные и адинамические расстройства, формируется депрессивное мировоззрение, а также интерпретативный ипохондрический бред. Фабулу бреда составляют анестетические расстройства, трактуемые больными как проявления тех или иных соматических заболеваний. Психическая анестезия проявляется в виде сознания неполноценности различных форм эмоциональной жизни.

Адинамические депрессии

— состояния, в которых на первый план выступают слабость, вялость, бессилие, невозможность или затруднение в выполнении физической или умственной работы при сохранении побуждений, желаний, стремления к деятельности (128 наблюдений). В так называемом идеаторном варианте проявления адинамии преобладают над выраженным депрессивным аффектом, настроение снижено, имеют место идеи неполноценности, фабулу которых составляют адинамические расстройства. Соматические признаки депрессии составляют нерезко выраженные нарушения сна и аппетита. Адинамия выражается в жалобах на отсутствие “моральных сил”, “умственную истощаемость”, “умственное бессилие”, плохую сообразительность. В триаде идеаторное торможение доминирует над моторным.

В психопатологической картине второго, так называемого моторного варианта адинамических депрессий, преобладает чувство разбитости, вялости, мышечной расслабленности, бессилия.

Аффективный радикал представлен депрессией с чувством внутреннего беспокойства и напряжения. Соматические признаки депрессии выражены отчетливо: расстройства сна, аппетита, снижение веса. Отмечаются идеи неполноценности, фабула которых определяется особенностями адинамии.

Третий вариант, условно названный сочетанным, представлен депрессией с явлениями идеаторной и моторной адинамии. Депрессия носит тревожный характер, наблюдается чувство тоски, носящей неопределенный характер, отмечаются выраженные соматические расстройства. Отчетливые суточные колебания отсутствуют, идеи самообвинения нехарактерны. Идеи собственной неполноценности сопровождаются чувством жалости к себе, адинамия проявляется отсутствием физических и моральных сил, невозможностью выполнить какую-либо работу.

Апатические депрессии (10 наблюдений), в картине которых на первый план выступают невозможность или затруднение выполнения умственных или физических нагрузок в результате отсутствия желания и стремления к какому-либо виду деятельности, снижение уровня побуждений и всех видов психической активности. Заметного снижения настроения не отмечается, отсутствуют тоска, тревога, идеи самообвинения, соматические признаки депрессии.

Возможно развитие апато-меланхолических депрессий, сопровождающихся пониженным настроением с чувством тоски, идеями самообвинения, суицидальными мыслями. Проявления апатии оцениваются больными как изъян, как одно из самых тяжелых расстройств. Прослеживается обратная зависимость между интенсивностью апатии и выраженностью тоскливого радикала депрессии; у части больных наряду с тоской возникают эпизоды тревоги, при этом характер и выраженность апатии не меняется. Дисгармоничность депрессивной триады проявляется преобладанием идеаторной заторможенности над моторной.



Апато-адинамические депрессии являются одним из видов апатических депрессий. Тоска в этих случаях не характерна. Отмечаются идеи самообвинения и неполноценности, фабулу которых составляют собственно проявления апатии; при уменьшении интенсивности апатии уменьшается и интенсивность депрессивных идей. Тревога, носящая характер неопределенного "внутреннего беспокойства" и напряжения возникает крайне редко.

Дисгармоничность триады проявляется значительным преобладанием моторной заторможенности над идеаторной.

Соматические признаки депрессии характеризуются снижением веса, аппетита, реже — нарушением сна.

Дисфорические депрессии — состояния, характеризующиеся возникновением на фоне сниженного настроения, раздражительности, гневливости, нередко агрессии, сопровождающиеся разрушительными тенденциями (124 наблюдения). Нередко источником раздражения становятся предметы и явления, незадолго до этого не привлекавшие внимания больного и не беспокоившие его. Если поводов для проявления раздражения не имеется, больные провоцируют конфликтную ситуацию. Раздражительность сопровождается злобностью, бранью, оскорблением окружающих; достаточно часто у больных появляется чувство ненависти, которое впоследствии интерпретируется как результат констелляции факторов (отсутствием семьи, частые госпитализации), способствующих появлению чувства неполноценности.

У ряда больных в момент развития дисфории преобладает ощущение внутренней психической напряженности с постоянным ожиданием надвигающейся катастрофы.

Поведение в период дисфорических депрессий бывает различным: у одних больных преобладают агрессия и угрозы в адрес окружающих, разрушительные тенденции, нецензурная брань, у других - стремление к уединению, связанное с гиперестезией и "ненавистью ко всему миру", у третьих - стремление к активной деятельности, носящей нецеленаправленный, часто нелепый характер.

Картины дисфорических депрессий редко определяют состояние в целом; наиболее часто они развиваются в структуре меланхолических и адинамических депрессий.

Неврозоподобные проявления, нередко встречающиеся в картине депрессий описанных шести типов, носят характер навязчивых страхов и сомнений в правильности и завершенности своих действий, ипохондрических опасений и, как правило, обнаруживают внешнюю связь с реальной ситуацией. Частыми являются жалобы на усталость, раздражительность, больные обнаруживают повышенную чувствительность к шуму, яркому свету, громкими разговорам окружающих.

Нетрудно заметить, что представленная типология относительно простых депрессий не только не исчерпывает всего многообразия депрессивных синдромов, но и является в значительной степени относительной; это связано в первую очередь с тем, что наряду с классическими картинами мономорфных депрессий наблюдаются состояния, которые нередко трудно отнести к определенному типу депрессий в связи с их значительной изменчивостью и полиморфизмом основных проявлений аффективного синдрома.

Сложные депрессии, к которым относятся сенесто-ипохондрические, а также депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами (240 наблюдений) отличаются значительными полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью и полиморфизмом и глубиной позитивных расстройств, изменчивостью психопатологических проявлений, что связанно с появлением в клинической картине элементов, стоящих вне рамок облигатных расстройств.

В клинической картине ипохондрических депрессий, собственно аффективные расстройства отступают на задний план и становятся и ведущими ипохондрические проявления: жалобы на неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела, порой крайне вычурного, причудливого содержания, чувство соматического неблагополучия, тревожные опасения в отношении своего здоровья, страх близкой смерти. Больные ищут подтверждения своим мыслям у врачей-интернистов, занимаются самолечением. Ипохондрические опасения и навязчивые мысли с течением заболевания приобретают сверхценный и бредовой характер, полностью овладевают сознанием (ипохондрически-нигилистический вариант синдрома Котара).

В депрессиях, в клинической картине которых имеют место галлюцинаторные, бредовые и кататонические расстройства, наряду с подавленностью, тоской, нарастающей тревогой, страхом, имеют место "голоса" угрожающего или императивного характера, убеждение в воздействии на них различными аппаратами или гипнозом, в преследовании со стороны сослуживцев, коллег и даже близких родственников; больны растеряны, беспомощны, боятся быть отравленными, испорченными, околдованными. Одновременно частью больных высказываются идеи виновности, ущерба, разорения, предстоящего наказания, ожидают гибели своей или близких им людей.

В ряде случаев на сравнительно короткий промежуток времени возникает острый чувственный бред с ложными узнаваниями, инсценировкой, бредом метаморфозы, эпизоды онейроидного расстройства сознания.

В значительном числе наблюдений депрессивные нарушения принимают характер меланхолической парафрении с варьированием степени фантастических бредовых переживаний от “приземленных” трактовок до мистических построений.

В структуре депрессивно-бредовых состояний высокий удельный вес занимают кататонические расстройства, варьирующие от легких проявлений (парамимии, негативизм) до тяжелого ступора.

Как известно, соотношения собственно аффективных расстройств и расстройств, выходящих за рамки облигатных симптомов депрессии интерпретируются неоднозначно: если одни авторы рассматривают расстройства неаффективного круга как независимые от аффективных нарушений [13, 19], то другие [17] квалифицируют более тяжелые психопатологические образования в качестве первичных по отношению к аффективным расстройствам.



Каталог: book -> psychiatry
psychiatry -> Учебное пособие для студентов медицинских вузов
psychiatry -> Чудновский В. С., Чистяков Н. Ф. Основы психиатрии
psychiatry -> Толковый словарь психиатрических терминов
psychiatry -> Острые эндогенные психозы
psychiatry -> Монография предназначена для психиатров, психотерапевтов, психологов, занимающихся оказанием психиатрической и психотерапевтической помощи
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Онлайн Библиотека
psychiatry -> Александр Сосланд фундаментальная структура
psychiatry -> Фундаментальная структура психотерапевтического метода, или как создать свою школу в психотерапии


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница