1. Анкетные данные № истории болезни Дата обследования 202 г.
ФИО Возраст
2.Диагноз, жалобы Диагноз при поступлении:ДИЗАРТРИЯ , ДИСЛАЛИЯ
Жалобы:НЕПРАВИЛЬНО ПРОИЗНОСИТ ЗВУКИ
3.Состояние органов ротовой полости Ротовая полость (нормального размера\микростомия\макростомия)
Рот в спокойном состоянии (закрыт\полуоткрыт)
Верхняя губа (толстая/тонкая, укорочена\нормальной длины)
Уздечка верхней губы (нормальной длины\укорочена)
Верхняя челюсть (нормальной формы\сужена)
Нижняя челюсть (нормального размера\микрогения\макрогения)
Зубы Прикус (нормальный\прогнатия\прогения\открытый боковой\открытый передний) Комплектация зубов (полная\неполная, отсутствие всех зубов, отсутствие передних\боковых\ верхних\нижних зубов, сломан нижний\верхний )
Положение зубов (правильное\неправильное, редкие верхние\нижние зубы, верхние\нижние вне челюстной дуги)
Ортодонтический аппарат (есть\нет), тип (съемный\несъемный) Дата наложения
Плотность фиксации (плотная\неплотная), влияние на качество речи (влияет\не влияет)
Твердое небо Форма (нормальное\уплощенное\готическое\куполообразное)
Мягкое небо Форма (нормальное\укороченное, симметричное\несимметричное), подвижность (подвижное\малоподвижное\неподвижное)
Uvula (есть\нет, нормальное положение\смещена влево\вправо)
Глотка (нормального размера\расширенная)
Подвижность боковых стенок глотки при функциональных пробах (подвижны\малоподвижны\ неподвижны)
Глоточный рефлекс (есть\нет, нормальный\повышенный\сниженный)
Небные дужки (без особенностей\деформированы\атрофированы) несимметричные)
Язык Размер (нормальный размер\макроглоссия\микроглоссия)
Положение (нормальный\оттянут кзади\частично выходит из ротовой полости, расположен посередине\смещен влево\вправо)
Корень (нормального размера\гипертрофирован, нормальной позиции\приподнят)
Уздечка языка (нормальная\укороченная, подвижная\тугоподвижная)
