Депрессии в общесоматической практике



Скачать 185.21 Kb.
Дата27.04.2016
Размер185.21 Kb.
ДЕПРЕССИИ В ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Байкова И.А., Ласая Е.В., Головач А.А.

Частота психических нарушений среди лиц, обращающихся за любыми формами медицинской помощи, выше, чем в среднем в популяции. Наибольшее количество лиц с психическими нарушениями (как распознанными, так и нераспознанными) обращается к врачу общей практики; их удельный вес среди всех пациентов составляет 25-30% (H.Kaplan, B.Sadock, 1989). Почти та же пропорция (20-40%) обнаруживается и среди больных соматических стационаров (D.Goldberg, 1991). Самыми распространенными формами психических нарушений являются тревожные расстройства, депрессии, зависимости от психоактивных веществ, аномалии личности, легкие формы интеллектуального снижения в старости.

По данным ВОЗ распространенность аффективных расстройств в 90-е годы XX века в развитых странах Европы и в США составляла 5-1О% против 0,4-0,8% к началу 60 годов.

Депрессия влечет за собой ряд неблагоприятных последствий медицинского и социального порядка: риск самоубийств; снижение качества жизни; изменение адаптационных возможностей пациента; снижение профессионального статуса, вынужденная смена работы, распад семьи; инвалидизация.

Среди соматических больных (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, диабет и др.) частота депрессии составляет 22-45% и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия. Депрессии ухудшают течение соматического заболевания, повышают частоту обращений за медицинской помощью, провоцируют обострения соматического заболевания, могут быть реакцией на соматическое заболевание, увеличивают длительность пребывания больных в стационаре, снижают трудоспособность.

Депрессивные состояния, особенно атипичные, стертые формы, могут образовывать коморбидные связи с другими психопатологическими расстройствами. В общемедицинской сети (ОМС) такие коморбидные состояния чаще всего реализуются путем присоединения к депрессивным обсессивно - фобических (панические атаки, ипохондрические фобии, навязчивости), соматоформных (соматовегетативные комплексы, алгии), ипохондрических (невротическая ипохондрия) расстройств, а также конверсионных (истерических) проявлений.

Хотя типичные формы депрессии выявляются не менее чем у 12-25% пациентов, обращающихся за помощью в учреждения общесоматической сети (Wells K.B. et al. 1989;Conlehan J.L.1990), всего лишь у 10-55% из них устанавливается правильный диагноз (Ormel J et al,1990;Derogatis L.R. et al, 1992; Schwenk T.L.,1994). Но даже и в этом случае лишь 13% назначаются антидепрессанты (Mischonlon D et al,2001).

Следует подчеркнуть, что выявление и квалификация депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжены со значительными сложностями. Опасность гипердиагностики составляет 1,5 – 8% (Cohen-Cjle,1993), а гиподиагностика происходит значительно чаще. Гипердиагностика связана с возможностью депрессивной симптоматики выступать в качестве продрома патологии внутренних органов (при цереброваскулярных, сердечно-сосудистых, эндокринных, онкологических, вирусных и аутоиммунных заболеваниях). Задача врача в этих случаях не констатация депрессивных проявлений, а распознавание основного заболевания, маскированного аффективными расстройствами (Сыркин А.Л,1997).

Следует учитывать, что больные депрессией нередко акцентируют внимание на соматических жалобах и, не осознавая психической болезни, не придают адекватного значения изменениям в аффективной жизни. В этом плане в качестве факторов риска гипонозогнозии выступают поздний возраст, мужской пол, низкий культурный уровень. Но главной причиной гиподиагностики являются особенности клинической картины депрессии, проявляющиеся в преобладании соматизированной симптоматики, вегетативных проявлений, расстройств сна и аппетита; симптомов, общих с соматическими заболеваниями.

В результате гиподиагностики только 1 из 10 пациентов получает необходимую специализированную помощь, хотя доказано, что терапия депрессии приводит не только к обратному развитию аффективных расстройств, но и способствует редукции проявлений основного заболевания.



Дифференциальная диагностика

1. Непатологические колебания настроения у психически здорового человека.

2. Соматогенная депрессия (симптоматическое депрессивное расстройство при системной красной волчанке, ревматизме, рассеянном склерозе, болезни Альцгеймера, Паркинсона, хорее Гентингтона, артериальной гипертензии, церебральном атеросклерозе, мононуклеозе, вирусной пневмонии, сахарном диабете, инфекционном гепатите, циррозе печени, поражениях почек с явлениями уремии, злокачественных опухолях, гиперпаратиреозе, гипотиреозе, авитаминозах, железо- и В12-дефицитной анемии, СПИДе и др.).

3. Фармакогенная депрессия (вызванная приемом резерпина и раунатина, гипотензивных средств, стероидных гормонов, пероральных контрацептивов, анальгетиков, грамотрицательных антибиотиков, сульфаниламидов, нейролептиков, барбитуратов, метилдопа, цитостатиков, бета-блокаторов и др.).

4. Депрессия при алкогольной зависимости.

5. Депрессия при аффективных и неаффективных психотических расстройствах (при маниакально-депрессивном психозе, шизофрении и других психозах).

Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением с возвращением к преморбидному уровню функционирования. У 20 – ЗО% больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У 1/3 больных наблюдаются рецидивы, когда заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса - гипоманией (манией).



Депрессии и суицидальное поведение

Больные депрессиями составляют 32-47% среди совершивших самоубийство. Среди них мужчин, страдающих депрессиями, в 2-4 раза больше, чем женщин. Присоединение алкоголизации повышает риск суицида



Ряд симптомокомплексов депрессии коррелирует с высоким суицидальным РИСКОМ: генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства; дисфорический аффект; психогенный комплекс, включающий: чувство отчаяния, безнадежности; представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала; убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни; чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений; бред нигилистического содержания, бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к аутодеструкции; мучительная бессонница.

Первое действие врача при наличиии у пациента мыслей о смерти, а тем более суицидальных тенденций - это немедленное направление его к психиатру для сказания специализированной помощи. Это оправдано и тогда, когда мысли о самоубийстве (тяжелое соматическое заболевание) могут казаться вполне рациональными и обоснованными.



Диагностика депрессий

1 этап – установление принадлежности к группе риска в плане возможности манифестации аффективных расстройств (хронические соматические заболевания, стойкие нарушения сна, пищевого поведения, персистирующие алгии, больные с многочисленными жалобами соматического характера, не подтвержденными данными обследования и резистентные к соматотропной терапии);



2этап – верификация депрессии

Обратить внимание на: длительные периоды подавленного настроения; утрату интересов, удовлетворенность жизнью; жалобы, отражающие патологический аффект (тоска, болезненное бесчувствие, апатия, дисфория, ангедония, идеи вины, убежденность в совершении тяжелых грехов, чувство безнадежности, суицидальные мысли, тревожные опасения, убежденность в наличии тяжелой болезни, неизлечимость); патологический суточный циркадный ритм; нарушения сна и аппетита; сведения об аффективной патологии и суицидальном поведении у родственников; общий вид, поведение пациента, речь.

Примерные вопросы для выявления депрессии врачами общей практики:

  • Как Ваше самочувствие?

  • Как Вы считаете, связано ли Ваше состояние с волнениями или эмоциональными нагрузками?

  • Не стали ли Вы более замкнутыми, сосредоточенными на себе и своих проблемах?

  • Как Вы спите?

  • Не стали ли Вы утомляться больше, чем обычно?

  • Не чаще ли, чем обычно, Вы тревожитесь по пустякам?

  • Трудно ли Вы принимаете решения вопросов?

  • Потеряли ли Вы аппетит, похудели ли ?

  • Как Вы оцениваете свое настроение?

  • Не чаще ли, чем обычно, Вы задумываетесь над своими неудачами, ошибками, бессмысленностью жизни?

  • Бывают ли у Вас минуты отчаяния? Мысли о смерти?

  • В какое время суток Вы чувствуете себя хуже всего?

  • Находите ли Вы в чем-нибудь удовольствие?

  • Интересует ли Вас что-либо?

  • Не думается ли Вам, что Ваша жизнь стала совершенно бессмысленной?

  • Нет ли у Вас чувства постоянной усталости?

  • Чувствуете ли Вы боли в теле?

  • Нет ли у Вас ощущения тяжести в груди?

  • Имеются ли у Вас трудности сексуального плана?

При распознавании аффективной патологии, наблюдающейся у пациентов ОМС, где преобладают стертые, атипичные формы (дистимии, дисфории, невротические, психогенные, нозогенные депрессии и др.) наибольшие трудности возникают при диагностике депрессий, симптоматика которых маскирована соматизированными расстройствами, а также депрессий, коморбидных соматическому заболеванию.

Критерии распознавания соматизированных (маскированных) депрессий: отсутствие объективных признаков соматического заболевания; периодичность (сезонность) манифестации болезненной симптоматики, ремиттирующее течение; подчиненность самочувствия суточному ритму с улучшением вечером, реже утром; настойчивое обращение за медицинской помощью, несмотря на очевидное отсутствие результатов лечения; улучшение на фоне приема антидепрессантов.

Маскированые (ларвированные, соматизированные) депрессии (МД) группа атипичных субдепрессивных синдромов. Их сутью является то, что ведущий симптом – тоска – не находит отражения в субъективных переживаниях больного и его жалобах. Подавляющий удельный вес в этих переживаниях занимают факультативные симптомы (сенестопатии, парестезии, навязчивости, вегетовисцеральные и сексуальные расстройства), которые маскируют аффект тоски. Последняя, как правило, выявляется при направленном опросе врача и носит оттенок неуверенности в своих силах и возможностях. Возникает чувство потери свежести, бодрости, энергии. Незначительно выраженное идеаторное торможение проявляется некоторым замедлением темпа и недостаточной модальностью речи, субъективным чувством некоторой интеллектуальной слабости. Имеются элементы гипокинезии, больной ощущает беспомощность, потерю перспективы. Характерны суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня).

Структура и выраженность факультативных симптомов определяют различные варианты МД:



Алгически-сенестопатический: факультативные симптомы представлены разнообразными сенестопатиями, в большинстве случаев с алгическим компонентом. Они являются основным содержанием жалоб пациентов. В зависимости от их преимущественной локализации выделяют цефалгический, кардиалгический, абдоминальный и паналгический подвиды.

Агрипнический: На первое место выступают упорные жалобы больных на разнообразные нарушения сна: затруднения засыпания, поверхностный сон, раннее пробуждение, отсутствие чувства отдыха после сна и т. п.

Вегетовисцеральный: Наиболее тягостны для больных вегетовисцеральные расстройства: лабильность пульса и АД, диспноэ, тахипноэ, чувство озноба и жара, гипергидроз, субфебрильная температура, дизурические явления, ложные позывы на дефекацию, метеоризм и т. п. По приступообразному характеру и структуре они могут напоминать диэнцефальные или гипоталамические пароксизмы, эпизоды бронхиальной астмы или вазомоторных аллергических расстройств.

Обсессивно-фобический. На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии.

Наркоманический. Возникает в результате случайного или преднамеренного сочетания алкогольного или наркотического опьянения с субдепрессией, что приводит к временному облегчению субъективного состояния больных. Прием алкоголя или наркотиков начинает носить систематический (иногда ежедневный) характер, нередко повышается толерантность. Все это может напоминать большой наркоманический синдром, психическую или физическую зависимость от действия алкоголя или наркотиков. Однако, всегда удается обнаружить первичность аффективных расстройств и распознать симптоматический характер алкоголизации и наркотизации, исчезающий, как правило, по окончании МД.

Вариант МД в сексуальной сфере (периодическая сексуальная дисфункция). Внимание больных приковано к одному из проявлений субдепрессии – ухудшению половой функции (снижение, порой исчезновение либидо, нарушения эрекции, аноргазмия и т. п.), что составляет основное содержание жалоб.

Основное место в арсенале лечебных воздействий принадлежит антидепрессантам. Пациенты, которым показаны антидепрессанты, составляют 21,2% всех госпитализированных. В зависимости от клинических проявлений аффективных расстройств, можно использовать препараты других психофармакологических классов.

Назначение конкретного медикамента проводится с учетом не только свойств его психотропной активности, но и возможных побочных эффектов, соматических заболеваний, взаимодействия с другими медикаментами, прежде всего – из числа применяемых в общей медицине (соматотропными средствами). Необходимо также учитывать не только общее, основное (транквилизирующее, антидепрессивное или антипсихотическое) действие препарата, но и элективный (седативный или стимулирующий) его эффект.

Какой антидепрессант терапевт может назначить самостоятельно? Прежде всего безопасный, т.е. практически лишенный побочных эффектов; не взаимодействующий с соматотропными препаратами; не обладающий кардиотоксичным и атропиноподобным эффектами; не ухудшающий работоспособность и когнитивные функции; не влияющий на массу тела, соматические и сексуальные функции. Эффективный в отношении депрессии и по возможности, в отношении тревоги, чтобы исключить необходимость сочетанного применения транквилизаторов; быстро, но не резко развивающий свой эффект. Удобный в назначении: стандартная схема без необходимости подбора или титрования дозы.



Клиническая классификация антидепрессантов

  • Антидепрессанты седатики: амитриптилин, миансерин, миртазапин, тразодон, флувоксамин.

  • Антидепрессанты сбалансированного действия: мапротилин, сертралин, тианептин, циталопрам, пароксетин, кломипрамин, венлафаксин, пиразидол.

  • Антидепрессанты - стимуляторы: имипрамин, флуоксетин, милнаципран, моклобемид.

При тяжелых депрессиях препаратами выбора являются тимоаналептики трициклической и /или гетероциклической структуры (имипрамин – мелипрамин, кломипрамин, амитриптилин, мапротилин и др.), т. е. антидепрессанты 2-го ряда. При лечении умеренных и легких депрессий терапию начинают с назначения антидепрессантов первого ряда (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина - СИОЗС, селективные стимуляторы обратного захвата серотонина - ССОЗС, норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты - НССА, обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А - ОИМАО – А, селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина - СИОЗН). Лишь при отсутствии эффекта переходят к терапии гетероцикликами.

Основные варианты лечения депрессии

1. Назначается один из антидепрессантов СИОЗС - флуоксетин, пароксетин, циталопрам и др. При отсутствии результатов (как правило 29-46% больных) или незначительном эффекте доза повышается до максимальной.

2. Если монотерапия не завершается редукцией аффективных расстройств, показана смена препарата. Выбор нового антидепрессанта происходит в пределах психотропных средств со сходным механизмом действия. Более перспективный метод - обратиться к антидепрессантам с иным механизмом действия: замена СИОЗС на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗС и Н) (венлафаксин, милнаципран), СИОЗН (миансерин), НССА (миртазапин) или ОИМАО-А (пиразидол, моклобемид).

3. При отсутствии положительных результатов показан переход от первых двух этапов, при которых применяется монотерапия, к 3-му этапу (комбинированная терапия), предусматривающему сочетанное применение психотропных средств, В первую очередь используется совместное применение двух антидепрессантов. В этой ситуации для получения терапевтического эффекта достаточным оказывается комбинация антидепрессантов СИОЗС +ССОЗС; СИОЗС+СИОЗСиН и т.д.). При отсутствии эффекта используется сочетание антидепрессантов с транквилизаторами или нейролептиками.

4. Проводится курс электросудорожной терапии при тяжелых депрессиях, резистентных к психотропным средствам (ажитация, ступор, отказ от еды, стойкие суицидальные тенденции).

Курс лечения, как правило, не завершается купированием депрессивного эпизода. В большинстве случаев возникает необходимость в поддерживающей терапии, т. к. преждевременное прекращение приема психотропных средств в 50% случаев завершается на протяжении ближайших 4-6 месяцев рецидивом. Риск повторения депрессии увеличивается на 16% с каждой последующей фазой.

Поддерживающая терапия снижает этот риск, способствует увеличению продолжительности ремиссий и показана в первую очередь при наличии 3 и более депрессивных фаз в анамнезе, двух и более депрессивных фаз за последние 5 лет, а также в случаях затяжного течения депрессии.

Стадии терапии депрессивных расстройств


  • Купирующая терапия направлена на быстрое купирование симптоматики до установления клинической ремиссии, продолжительность от 6 до 12 недель.

  • Долечивающая или стабилизирующая терапия заключается в продолжении приёма антидепрессанта до предполагаемого спонтанного окончания фазы, продолжительность от 3-4 месяцев (биполярное течение), до 5-9 месяцев (униполярное течение). Долечивание резидуальной депрессивной симптоматики, борьба с ранними рецидивами

  • Профилактическая (поддерживающая) терапия направлена на предотвращение развития новых эпизодов болезни фазного характера, проводится неопределённо долго, но не менее 1 года.

Психофармакотерапия депрессии дает от 50% улучшения с редукцией психопатологических расстройств до 63% полного выздоровления у больных, получивших антидепрессанты последних генераций и 60% у лечившихся традиционными тимоаналептиками.

Действия врача интерниста при депрессии

  1. при умеренно выраженных депрессивных расстройствах определить необходимость консультации психиатра, особенно при соматических заболеваниях (сердечно-сосудистая патология, болезни почек, глаукома, аденома предстательной железы), которые могут стать противопоказанием для использования некоторых антидепрессивных препаратов;

  2. исключить тяжелые, хронические соматические заболевания, алкоголизм, эпилепсию, а также беременность;

  3. при необходимости провести дополнительные психологические, лабораторные, электрофизиологические и другие параклинические исследования, а также получить анамнестические сведения от родственников больного;

  4. выбрать антидепрессант с предполагаемым оптимальным терапевтическим воздействием на обнаруженную у больного симптоматику и одновременно с хорошей переносимостью и относительной безопасностью при передозировках.

  5. при наблюдении и лечении больного с депрессивным расстройством следует учитывать риск суицида.

Основания для безусловного направления больного в психиатрическое учреждение:

  • тоскливое настроение с упорными суицидальными мыслями; суицидальные попытки в прошлом;

  • выраженное чувство тревоги, безнадежности, отчаяния;

  • ажитация или психомоторная заторможенность (вплоть до ступорного состояния);

  • признаки психоза (бред, галлюцинации, дезориентировка в происходящем).

ПСИХОТЕРАПИЯ

Психотерапия в сочетании с антидепрессантами при лечении депрессии более эффективна, чем любой из этих способов терапии в отдельности. В настоящее время существуют различные психотерапевтические методы, используемые в терапии депрессивных расстройств. Каждый психотерапевтический подход базируется на своей теоретической концепции формирования депрессии. Все психотерапевтические методы можно разделить на две большие группы. Основанием для такого разделения служит определенный фокус направленности метода и способ отношений между врачом и пациентом. Симптоматически-ориентированная психотерапия направлена на то, чтобы «убрать» симптом, не затрагивая основы личности. Отношения между врачом и пациентом строятся на основе воздействия. Врач является авторитетной фигурой (патерналистский тип отношений) и воздействует на пациента с целью «убрать» симптом. Личностно-ориентированная психотерапия фокусируется на личностных изменениях, которые лежат в основе симптоматики. Врач в этом случае занимает позицию партнера по диалогу, отношения строятся на основе взаимодействия.

Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки. Примером симптоматического подхода может служить когнитивно-бихевиоральная терапия. Личностно-ориентированный подход может быть представлен психоаналитической терапией.

Элементы психотерапии, рекомендуемые для использования врачом общей практики

Психотерапевтические техники, которые могут применяться врачом интернистом, основаны на методологических принципах когнитивно-поведенческой терапии.



1.Информирование и образование пациента. Необходимо назвать и классифицировать симптомы пациента, объяснить их возникновение и наметить план лечения. Важно рассказать пациенту о возможных механизмах возникновения депрессии, включая как биологические, так и психологические аспекты.

Терапевт должен показать пациенту, что его мысли, которые в значительной степени поддерживают депрессию, могут быть «не совсем точными». Так, например, можно продемонстрировать пациенту тот факт, что из всех возможных интерпретаций события он систематически выбирает наиболее негативные.



2.Составление распорядка дня. Депрессивному человеку представляются трудными задания, с которыми он легко справлялся в здоровом состоянии. Техника планирования действий используется для того, чтобы повысить мотивацию пациента, побудить его к большей активности и отвлечь от мрачных мыслей. Кроме того, вовлекая пациента в целенаправленную активность, терапевт получает объективную информацию о его функциональных возможностях.

Техника допускает гибкое применение. Пациент может руководствоваться заранее составленным распорядком дня, а может просто отмечать в ежедневнике, чем он занимался в течение дня. Важно объяснить пациенту, что техника применяется с целью наблюдения, а не с целью оценки количества и качества сделанных дел. Ежедневные отчеты помогают терапевту ставить под сомнение такие распространенные заявления депрессивных пациентов «Я ничего не делаю», а пациенту помогают понять, какие занятия приносят ему хотя бы небольшое облегчение.



3. Оценка удовлетворенности и удовольствия

Пациенту предлагается вместе с составлением распорядка дня отмечать по пятибалльной шкале, какие действия и в какой степени приносят удовлетворение и удовольствие. Используя данную шкалу, пациент научается распознавать свои небольшие достижения и становится более внимательным к ощущению удовольствия. Эта техника позволяет преодолеть категоричность мышления пациента, склонность оценивать ситуацию по принципу «все или ничего».



4.Техника градуированных заданий

Терапевт дает пациенту задания. Важно соразмерить степень сложности задания с реальными возможностями пациента, ибо любая неудача будет истолкована пациентом как доказательство его неполноценности. После того, как пациент успешно выполнит несколько элементарных заданий, он получает «домашние задания», каждый раз все более сложные, например, от варки яиц до приготовления обеда. Обычно после успешного выполнения серии заданий у депрессивных пациентов отмечается некоторое повышение настроения и мотивации. Терапевту необходимо словесно поощрять пациента за выполненное задание.

5.Когнитивная репетиция

Часто депрессивный человек не способен выполнить самые обыденные, привычные действия, которые он прежде выполнял не задумываясь. Когнитивная репетиция - это мысленное воспроизведение пациентом последовательности шагов, необходимых для успешного выполнения конкретного задания. Эта процедура служит эффективным противоядиям рассеянности, так как заставляет пациента сосредоточиться на задании.



6.Выявление и исследование автоматических негативных мыслей

Пациенту поручается «отлавливать» и записывать все возникающие у него негативные мысли и образы. Терапевту важно помнить, что не все пессимистические мысли являются безосновательными. Задача терапевта не в том, чтобы вселять в пациента фальшивый оптимизм, а в том, чтобы подтолкнуть его к более точному восприятию и анализу происходящего. Например, доминирующие темы депрессивных пациентов: тема самообвинения, тема неполноценности далеко не всегда соответствует реальности. Любая идея должна быть исследована и проверена с применением общепринятых стандартов логического мышления.

Регистрация негативных мыслей позволяет пациенту дистанцироваться от них, чтобы затем совместно с терапевтом объективно исследовать их. В ходе исследования пациент начинает понимать, как негативные мысли влияют на эмоции и поведение, и научается более реалистической интерпретации событий.

Благоприятным для лечения депрессивного пациента является сотрудничество врача интерниста и врача психотерапевта, так как открывает возможности более тщательной проработки психологических проблем. При необходимости врач - психотерапевт может рекомендовать пациенту иные методы психотерапевтического вмешательства, кроме обозначенных выше.



Сокращения:

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ОИМАО-А – обратимые ингибиторы моноаминооксидазы типа А

НССА – норадренергические селективные серотонинергические антидепрессанты

ССОЗС – селективные стимуляторы обратного захвата серотонина

СИОЗН - селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина



СИОЗС и Н – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

Литература:

  1. Бек А. и др. Когнитивная терапия депрессии. – СПб.: Питер, 2003. -304 с.

  2. Депрессия и коморбидные расстройства/Под ред. А. Б. Смулевича. М., 1997, 312 с.

  3. Десятников В. Ф., Сорокина Т. Т. Скрытая депрессия в практике врачей. – Мн.: Выш. школа, 1981.

  4. Евсегнеев Р. А. Психиатрия для врача общей практики. – Мн.: Беларусь, 2001.

  5. Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. - М.: Медицина, 1994, 672 с.

  6. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. – Москва, независимая фирма «Класс», 2003, 474 с.

  7. МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр): Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. / Под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. ВОЗ. – СПб.: «АДИС», 1994.

  8. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб, 1995, 564 с.

  9. Общая психопатология: Пособие для врачей / А. О. Бухановский и др. – 2-е изд., перераб. и доп. – Ростов н / Д.: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 1998.

  10. Райский В.А. Психотропные средства в клинике внутренних
    болезней. М., 1998, 288 с.

  11. Руководство по психиатрии. В 2 томах. / А. С. Тиганов и др.; Под ред. А. С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999.

  12. Смулевич А. Б. , Козырев В. Н. , Сыркин А. Л. Депрессии у соматически больных. М., 1998, 108 с.

  13. Тёлле Р. Психиатрия с элементами психотерапии. – Мн.: Выш. шк., 1999. – 496 с.

  14. Фэйдимен Дж, Фрейгер Р. Теория и практика личностно-ориентированной психологии. – Москва, 1996, 430 с.


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница