David A. Tomb, md феноменология посттравматического



Скачать 344.23 Kb.
страница1/3
Дата15.02.2016
Размер344.23 Kb.
  1   2   3
The Psychiatric Clinics of North America

David A. Thomb, M.D., Guest Editor

Volume 17 Number 2, June 1994

Post-Traumatic Stress Disorder


David A.Tomb, MD
Феноменология

посттравматического стрессового расстройства

(David A. Thomb, M.D. "The Phenomenology of Post-Traumatic Stress Disorder"1)


Первые упоминания о посттравматических расстройствах (ПТСР) уходят в глубокую древность. По возрасту, они не уступают самым ранним повествованиям о войнах, и уже в “Сказании о Гильгамеше”, в “Илиаде” Гомера, в письмах Цицерона к друзьям, можно обнаружить достаточно подробные описания подобных расстройств. Однако в большинстве своем эти описания не выходят за рамки отчетов о военных действиях. Исключение составляют лишь воспоминания старых солдат, оказавшихся жертвой подобных расстройств (мы находим их в “Жизни” Плутарха), несколько удивительно точных описаний, приведенных Шекспиром, и дневник Самуэля Пиписа, в котором автор рассказывает о собственной реакции на Великий Лондонский Пожар 1666 года. В остальных случаях ПТСР редко связывалось с событиями мирного времени и обычно рассматривалось как результат травм, полученных во время кровопролитных войн. Только в нашем веке группа симптомов, имеющих отношение с травмой, была выделена в особое расстройство и получила собственное название. Более того, в это расстройство были включены травмы, не обязательно связанные с войной, и таким образом расширены его феноменологические рамки.

Вполне естественно, что основой для объединения этих симптомов в единую группу послужили наблюдения, проводимые во время военных действий и сразу после них, и что вначале они были отнесены к области компетенции кардиологов и невропатологов. Во время Гражданской Войны в Америке появилось большое количество солдат, страдавших общей слабостью, тахикардией и болями в области груди - физическими, как тогда считали, расстройствами, наступившими в результате физического напряжения, и получившими название “сердце солдата”, “тревожное сердце”, “синдром нагрузки” и “синдром ДаКоста”. У многих солдат Первой Мировой Войны наблюдалась усталость, истощение и тревожность. Считалось, что в некоторых случаях этот, как его тогда называли “шок от взрыва”, вызванный мелкими глубинными поражениями головного мозга, сопровождался существенными психическими нарушениями (“военная усталость”, “военный невроз”). На период между этими войнами приходится бурное строительство железных дорог и увеличение связанных с ними несчастных случаев. Растет число пострадавших, требующих от железнодорожных компаний компенсации за нанесенный здоровью ущерб. Их жалобы включают хронические боли, тревогу и потерю работоспособности, наступившие в результате физической травмы. Часть экспертов того времени была склонна рассматривать эти симптомы как проявления неврологической травмы (“спина пассажира”), другие считали их вымыслом (“невроз компенсации”)[65]. И только во время Второй Мировой войны в работах Кардинера [31], психологические и физиологические симптомы были объединены, и сформировано общее понятие физионевроз.

Классификация заболеваний ДСМ-1, введенная сразу после Второй Мировой войны, опираясь на работы Кардинера и других исследователей, положила начало формальной классификации травматических реакций, введя категорию “тяжелая стрессовая реакция”, реакция, вызванная серьезной военной или гражданской катастрофой, которая “может привести к одной из невротических реакций ... в том случае, если эта реакция сохраняется”. В вышедшей позже классификации DSM-II [3] значение травматических реакций было значительно уменьшено и сведено до краткого “временные ситуативные нарушения” (реакция адаптации). Однако довольно скоро такой подход был признан ошибочным. Этому способствовало возрастающее внимание к психологическим расстройствам, которыми страдали участники Вьетнамской войны и жертвы гражданских катастроф, таких как пожар 1941 года в Бостоне [1] или авария на дамбе в Бафало Крик [22]. В это время появляется очень элегантное исследование, посвященное травме среди гражданского населения, которое провел Horowitz и группа его сотрудников[30]. Точка зрения этой научной группы нашла отражение в DSM-III [4], где впервые под рубрикой тревожных расстройств было в отдельную категорию выделено “посттравматическое стрессовое расстройство”. Оно предполагало определенный набор симптомов, вызванных переживанием сильной травмы любого вида. Диагностические требования, предъявляемые DSM-III и, в особенности, его поздняя версия - DSM-III R [5], включали наличие сильного стрессорного фактора “выходящего за границы обычного человеческого опыта”, который вызывал триаду (1) навязчивое повторное переживание событий (2) стремление избежать всего, что может напомнить пережитую травму, или общая психологическая немота и изоляция, (3) общее психологическое возбуждение ранее не наблюдавшееся. Более того, все указанные симптомы должны были присутствовать у детей или взрослых на протяжении не менее одного месяца после травмы или проявиться не позже шести месяцев после нее (отставленная реакция).
Диагноз (DSM-IV)
Несмотря на то, что в DSM-IV [6] (одобренной в мае 1993года) сохранились диагностические группы симптомов, указанные в DSM-III, ее трактовка ПТСР отличается от прежней по ряду существенных параметров. Диагностические критерии, предъявляемые этой классификацией к ПТСР, представлены в таблице 1.
Таблица 1. Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства (критерии выделены в черновом варианте DSM-IV, 3.01.1993)
А. Человек пережил травмирующее событие, в котором присутствовали оба из описанных ниже моментов:

Человек стал жертвой, свидетелем или очевидцем одного или нескольких событий, представлявших реальную опасность или грозящих смертью, серьезными повреждениями или нарушением физической целостности самому человеку или же окружающим его людям. Реакция данного человека на указанные обстоятельства включала сильный страх, ощущение беспомощности или ужаса. Внимание: У детей реакция может выражаться в виде дезорганизованного поведения или сильного возбуждения.


Б. Человек постоянно заново переживает травмирующее событие хотя бы в одной из следующих форм:

Через повторные навязчивые воспоминания, воссоздающие травмирующее событие в виде зрительных и чувственных образов или мыслей. Внимание: у детей раннего возраста это может происходить в виде повторных игр, сюжетом которых является либо все травмирующее событие, либо отдельные его части.

Через повторяющиеся сны, включающие травмирующее событие. Внимание: дети могут видеть страшные сны, лишенные узнаваемого содержания.

Человек действует или чувствует так, как если бы травмирующее событие повторялось заново (это включает ощущение повторного переживания события в данный момент,

иллюзии, галлюцинации и диссоциативные флэшбэки, в том числе и те, которые происходят во время пробуждения или в состоянии интоксикации). Внимание: у детей раннего возраста может происходить повторное проигрывание пережитой травмы.

Развитие острой психической реакции на все внутренние или внешние обстоятельства, которые реально или с точки зрения самого человека напоминают или символизируют какие-то элементы пережитой травмы.

Возникновение физиологической реакции всякий раз, когда человек сталкивается с тем, что

объективно или субъективно напоминает или символизирует элементы пережитой травмы.


В. Настойчивое избегание стимулов, которые ассоциируются с травмой, и общая притупленность ответных реакций (если она не наблюдалась до травматических событий), о чем свидетельствует наличие хотя бы трех из приведенных ниже признаков: Стремление избежать мыслей, чувств или разговоров, касающихся травмы. Стремление избежать деятельности, мест или людей, вызывающих воспоминания о травме. Неспособность вспомнить важные моменты травмирующего события. Заметное понижение интереса или ограничение участия в важных жизненных событиях. Чувство изолированности или отчуждения от окружающих.

Ограничение диапазона аффективных переживаний (например, неспособность переживать чувство любви).

Ощущение ограниченности будущего (человек теряет способность представить себе, что может сделать карьеру, завести семью или детей, что у него может быть нормальная продолжительность жизни).
Г. Постоянные симптомы повышенной возбудимости (которых не было до травмы), о которых свидетельствует наличие, по крайней мере, двух из перечисленных ниже признаков:

Трудности при засыпании и нарушения сна

Раздражительность и вспышки гнева

Затруднения при концентрации внимания

Бессонница

Усиление реакции испуга


Д. Продолжительность нарушений (симптомов Б, В и Г) превышает один месяц
Е. Нарушения приводят к клинически значимым расстройствам или ухудшению в социальной,

профессиональной и любой другой важной сфере функционирования.


Особо укажите:

Острый характер расстройства: если продолжительность симптомов менее трех месяцев

Хронический характер расстройства: продолжительность три месяца и более
Особо укажите:

Отставленный дебют: симптомы появились не ранее шести месяцев с момента травмы.
Несмотря на то, что диагноз ПТСР, прежде всего, опирается на три основные группы симптомов, описанных в пунктах Б – Д, как ни странно, самым спорным стал критерий, относящийся к роли внешнего фактора, т.е., стресса, о необходимости которого говорится в пункте А. Речь идет о следующем: является ли необходимым условием ПТСР “переживание ситуации, очевидно способной вызвать стресс у большинства людей” (как об этом говорится в DSM-III-R), или же достаточно наличие ситуации, кажущейся угрожающей или представляющей реальную физическую опасность для самого человека или для окружающих его людей, и вызывающую у него острый страх, переживание беспомощности или ужаса (как это указано в DSM-IV). Иными словами, по сравнению с DSM-III-R, подчеркивающего наличие серьезного стрессора, DSM-IV говорит о необходимости двух условий: (1) травмирующего стресса, (2) и реакции на него пациента (предполагается, что пациент поддается этому стрессу). Несмотря на то, что, как показали многочисленные исследования, чем сильнее стрессор (пытки, положение военнопленного и т.д.), тем вероятнее возникновение ПТСР, и тем сильнее его проявления, некоторые специалисты предлагали полностью убрать стрессор из диагностических критериев ПТСР, т.е., рассматривать данное нарушение как определенный комплекс симптомов, не имеющих какой-то одной причины [41]. В том варианте, который мы имеем в настоящее время, критерий А, по всей видимости, значительно расширит диагностические рамки ПТСР. Туда можно будет включить как тех, кто демонстрирует экстремальные реакции на сравнительно незначительные травмы [49], так и тех, кто не перенес травму непосредственно, а “был свидетелем того, как жертвой травмирующей ситуации стали окружающие” (“вторичные жертвы”) [16]. Подобный подход отражает господствующее мнение о том, что для пациентов, обладающих некоторой предиспозицией к развитию ПТСР, “восприятие” угрозы или травмирующей ситуации не менее существенно, чем объективная тяжесть втрессора.
Не менее важны, но еще более отражают специфику расстройства критерии Б – Г. Для ПТСР характерно повторное переживание (критерий Б) пациентом либо всего травмирующего события, либо какой-то его части. Это повторное переживание происходит с помощью одного или нескольких из следующих механизмов: навязчивые воспоминания (довольно часто); конкретные и достаточно детализированные сны, напоминающие о травме (тоже довольно часто) и отличающихся от обычных сновидений большей определенностью и четкостью деталей; “флэшбэки” - повторное переживание травмы, как будто она происходит в настоящий момент (встречаются реже и часто напоминают сильные навязчивые воспоминания, от которых отличаются большей реалистичностью); болезненное переживание, вызванное любым напоминанием о травмирующей ситуации (даже самым незначительным, таким как годовщина события или иной незаметный для других символический знак). Для диагноза ПТСР существенным является стремление пациента избежать стимулов, напоминающих о травме (критерий В). Эти симптомы обычно проявляется наиболее ярко у тех пациентов, для которых свойственно повторное переживание травмы. Стремясь во что бы то ни стало избежать воспоминаний и снов о травмирующем событии, они тратят огромный заряд эмоциональной энергии на то, чтобы "не думать" о происшедшем с ним и даже стараются уйти от большинства социальных взаимодействий (нередко, такие люди стараются не выходить из дома и изолируют себя от общества). Реже встречается другой способ ухода от нежелательных воспоминаний, при котором человек просто не в состоянии вспомнить травму (психогенная амнезия). Кроме того частью критерия В является феномен эмоциональной притупленности, при которой человек становится безразличен к другим людям (включая членов семьи), теряет интерес к окружающим событиям, сообщает о потере способности чувствовать и переживать обычные эмоции и (в редких случаях) описывает ощущение укороченного будущего. Особенно большое количество вопросов вызывает критерий эмоциональной притупленности, поскольку во многом перекликается с обычной депрессией. И, наконец, в пункте Г (повышенная вегетативная возбудимость) указана группа симптомов, которые большинство специалистов наиболее тесно ассоциируют с ПТСР. Это происходит отчасти из-за того, что описанные нарушения могут быть достаточно яркими и сильными - бессонница, раздражительность или гнев, трудности в концентрации внимания, бессонница (гипервигильность) и всем хорошо известная повышенная реакция на испуг. Несмотря на то, что симптомы, указанные в пункт Г достаточно неприятны и мешают нормальному функционированию, большинство пациентов переносит их легче, чем такие проявления, как навязчивые воспоминания, отчужденность от других людей и эмоциональная притупленность.
Возможно, основное отличие последней версии DSM, состоит в том, что в критерии В указывается необходимость одновременного присутствия “настойчивого избегания стимулов, которые ассоциируются с травмой” и “общего снижения ответных реакций”, в отличие от DSM -III-R, где достаточным считается присутствие хотя бы одного из этих симптомов. Все остальные изменения носят, скорее, “косметический” характер и не относятся к сути дела. Так “физиологическая реактивность” при столкновении с чем-то, что может напоминать полученную травму, была перенесена из критериев “Г” в критерии “Б”; а при перечислении того, что больной “стремится избежать” новая версия включает “разговоры и людей”, которые могут напоминать о травме. “Общая притупленность” включает теперь не только “понижение интереса”, но и “ограничение участия в существенных событиях”. Как видно, в целом клиническая картина ПТСР, представленная критериями “Б” - “Г” особых изменений не претерпела.

Несмотря на то, что пункт, определяющий продолжительность симптомов, требует, чтобы они длились “не менее одного месяца”, далее следует указание, что синдром может быть двух типов - острый и хронический. Острое расстройство предполагает длительность не менее одного, но и не более трех месяцев, в то время как хронический тип длится от трех месяцев и более. После продолжительных дискуссий в DCM-IV было решено включить форму ПТСР с отложенным дебютом, которая характеризуется началом проявления симптомов не меньше, чем через шесть месяцев после травмы. В связи с отложенной формой ПТСР возникает следующий вопрос: действительно ли большинство людей, которым ставится этот диагноз, страдают данной формой расстройства, или же их расстройство было вовремя не замечено? В некоторых случаях травма, которую обычно не связывают с ПТСР (например, медицинская травма, такая как инсульт [11]) может активизировать дремлющее до поры ПТСР. И, наконец, одним из общих отличий DCM-IV, по сравнению с предыдущими версиями, является критерий, введенный в частности и в описание ПТСР. Он имеет отношение к области функционирования человека и предполагает “нарушения, важных функций или возникновение серьезных расстройств, связанных с ПТСР”


Острая реакция на стресс
Изменения, внесенные в DCM-IV, имеют непосредственное влияние на представление о ПТСР в целом. Острая реакция на стресс, которая до сих пор рассматривалась в рамках развития ПТСР, теперь выделена в самостоятельный диагноз под рубрикой тревожных расстройств. Еще со времен Гражданской войны в Америке считалось, что те, кто страдал острой или хронической формой того, что напоминало симптомы ПТСР, должны были во время получения травмы перенести заметный для постороннего глаза шок. Обычно, солдаты, столкнувшиеся во время военных действий с острой травмирующей ситуацией, на время теряли способность функционировать: они демонстрировали либо уход в себя, либо сильное возбуждение, плохо понимали происходящее, теряли ориентацию, переживали патологический страх, проявляли беспокойство и очевидные признаки симпатической гиперактивности. Нередко их поведение противоречило собственной безопасности или безопасности их подразделения. Подобное поведение, недавно получившее название боевой стрессовой реакции, настолько заметно, что имеющие достаточный опыт командиры обычно распознают его и отстраняют пострадавшего от участия в боевых действиях. Считается, что похожие реакции сопутствуют и другие травмы, предваряющие развитие ПТСР.
В DSM-IV Боевая стрессовая реакция, выступающая там под названием острой реакции на стресс, диагностируется на основе некоторого числа разнообразных симптомов, обычно описываемых в литературе, посвященной острым реакциям на травму. Поэтому, неудивительно, что то, что называется острой реакцией на стресс, может выступать в разных формах, поскольку опирается на до сих пор еще не вполне определенные критерии (См. табл. 2). Связь, которая намеренно устанавливает DSM-IV между острой реакцией на стресс и ПТСР иллюстрируется, во-первых, общим для обоих расстройств определением стрессора. Кроме того, при остром расстройстве на протяжении периода от не менее двух дней, но и не более четырех недель в течение месяца после травмы должны присутствовать некоторые типичные для ПТСР симптомы, как то: повторное переживание травматического события, избегание стимулов, имеющих какую-то связь с травмой, повышенная психологическая возбудимость и нарушение обычного функционирования пациента. Короче говоря, в течение первого месяца после травмы, острое стрессовое расстройство может ничем не отличаться от ПТСР, которое будет проявляться через месяц после нее. Исключение составляет критерий Б, который предполагает, что во время травмы или сразу после нее, пациент переживает значительные диссоциативные симптомы. По-видимому, именно эта реакция деперсонализации, состояние "оглушенности", отчуждения от окружающих условий, или амнезия и отличает острую реакцию на травму от состояния, которое наблюдается позже при ПТСР. К сожалению, DSM-IV не дает ответа на вопрос, являются ли диссоциативные переживания частым или даже непременным условием дальнейшего развития ПТСР.
Таблица 2. Диагностические критерии острой реакции на стресс (критерии выделены в черновом варианте DSM-IV, 3.01.1993)
А. Человек пережил травмирующее событие, в котором присутствовали оба из описанных ниже моментов:

Человек стал жертвой, свидетелем или очевидцем одного или нескольких событий,представлявших реальную опасность или грозящих смертью, серьезными повреждениямиили нарушением физической целостности самому человеку или же окружающим.

Реакция данного человека на указанные обстоятельства включала сильный страх, ощущение

беспомощности или ужаса.


Б. Либо во время, либо непосредственно после переживания травмирующего события у человека возникает, по крайней мере, три диссоциативных симптома:

Субъективное переживание онемения, отчужденности или отсутствия эмоциональной

реакции

Сужение поля сознания окружающей ситуации (ощущение “оглушенности”)



Дереализация

Деперсонализация

Диссоциативная амнезия, например, неспособность вспомнить важный момент травмы
В. Человек постоянно заново переживает травмирующее событие хотя бы в одной из следующих форм: через повторные образы, мысли, флэшбэки, или ощущение повторного переживания событий; или же расстройство проявляется при столкновении с чем-то напоминающем о травмирующем событии.
Г. Очевидное избегание стимулов, вызывающих воспоминания о травме (мыслей, чувств, разговоров, деятельности, мест и людей).

Д. Очевидные симптомы тревоги или повышенной возбудимости (напр., расстройства сна, раздражительность, понижение способности сосредотачиваться, бессонница, преувеличенная реакция на испуг, моторное возбуждение)


Е. Нарушения приводят к клинически значимым расстройствам или ухудшению в социальной, профессиональной и любой другой важной сфере функционирования, или же пациент не может выполнять важные задачи (не в состоянии обратиться за необходимой медицинской или юридической помощью, не может мобилизовать необходимые ресурсы, рассказав семье о пережитой травме).
Ж. Симптомы длятся минимум два дня и максимум четыре недели и проявляются в течение четырех недель после травмирующего события.
З. Симптомы не являются непосредственным результатом приема химических веществ (химической зависимости или медикаментозного лечения) или общего физического состояния и не вызвано обострением нарушений, принадлежащих к оси I и оси II данной классификации
Широта понимания ПТСР
В последнее время понятие ПТСР было сильно расширено. Теперь оно все чаще используется не только для описания симптомов, следующих за переживанием военных травм, изнасилования, пыток и естественных катастроф, но также автомобильных катастроф, тяжелых острых и хронических физических заболеваний, стрессов, переживаемых на уровне сообщества (таких как, например, возможность заражения токсичными отходами), стрессов на работе, столкновением с теми, кто непосредственно пережил травму или даже просто знание о том, что кто-то пережил травму.

Поскольку небольшое количество людей, переживших перечисленные выше события, действительно страдают от симптомов, характерных для традиционной группы пациентов с ПТСР, при постановке диагноза ПТСР основное внимание уделяется не столько тяжести самого стрессорного фактора, сколько клиническим проявлениям этого расстройства. Такой подход, обладая определенным эвристическим значением, порождает большое количество противоречий и страдает слишком высокой долей субъективности при постановке диагноза, таким образом рискуя внести слишком большую юридическую путаницу. Поэтому, если мы принимаем подход, основанный на наличие определенных симптомов, необходимо продолжить работу по поиску объективных показателей для описания психологических характеристик настоящего расстройства [50].


Еще одним фактором, повлиявшим на расширение клинической феноменологии ПТСР, явилось признание высокой степени коморбидности, свойственной этому расстройству. Собственно говоря, этот же фактор явился одной из причин того, что долгое время ПТСР не рассматривалось как отдельная нозологическая единица, поскольку многие из его симптомов совпадали с клиническими проявлениями других, более часто встречающихся психических расстройств. И только сравнительно недавно пришло признание того, что переживания, являющиеся причиной ПТСР и ограничения, связанные с проявлением его симптомов, могут привести к развитию связанных с данным расстройством, но вполне конкретных других психиатрических нарушений. За исключением пациентов, у которых ПТСР проявляется в наименее выраженной форме, у большинства страдающих ПТСР, на том или ином этапе развиваются другие психиатрические нарушения, такие как генерализованные тревожные расстройства или панические расстройства, эндогенная депрессия или хроническая дистимия, разнообразные химические зависимости (чаще всего алкогольная зависимость)[18,36]. К другим расстройствам, связанным с ПТСР, но встречающимся несколько реже, относятся фобии, расстройства личности (особенно по антисоциальному и шизоидному типу) и соматоформные расстройства. Нетрудно предположить, что значительное совпадение некоторых симптомов ПТСР и других расстройств будет служить постоянным источником диагностических споров и путаницы, в особенности потому, что некоторые из них, включая ПТСР, текут волнообразно, то затухая, то проявляясь снова.
Причиной еще одной диагностической трудности является распространенное предположение о том, что пациенты, пережившие травматическое событие (будь то травма гражданского или военного характера), особенно подвержены физическим заболеваниям. Нет сомнения в том, что те, кто пережил невосполнимую утрату физического здоровья, будут страдать от нее в течение длительного времени или всю жизнь. Однако нам представляется необоснованным ожидать, что психическая травма, достаточно сильная для того, чтобы вызвать ПТСР, непременно приводит к усилению физических расстройств, таких как гипертония, инфаркт миокарда или диабет [17]. Действительно, после травмы, особенно на ранних стадиях развития ПТСР [40], имеет место значительное усиление соматоформных симптомов и расстройств [20]. И это отчасти объясняет давно бытующее представление о том, что у жертв психологических травм высок риск заболевания органическими физическими болезнями. Более того, некоторые из этих, казалось бы, исключительно физических симптомов, такие как хроническая усталость и физическая слабость, могут в течение многих лет быть частью проявлений ПТСР.
Давно известно, что высокий уровень стресса может негативно влиять на широкий диапазон когнитивного и социального поведения человека [12]. Результаты многочисленных наблюдений свидетельствуют о том, что жертвы сильного психологического стресса переживают значительные нарушения и в остальных областях человеческой деятельности. Некоторые из этих нарушений, например, такие как трудность в концентрации внимания и ухудшение межличностных отношений, отражены в диагностических критериях ПТСР, однако существует мнение, что перечень этих нарушений должен быть расширен и туда необходимо включить те дополнительные нарушения, от которых страдают пациенты, переживающие наиболее острые формы этого расстройства. Особенно распространены и трудно распознаваемы более общие и неприятные нарушения когнитивной деятельности, чем просто трудности в концентрации. Так, существуют хорошо документированные доказательства, что бывшие военнопленные [21,26] и другие жертвы ПТСР страдают общим нарушением памяти, снижением способности к обучению, общим снижением мотивации. Особо пострадала их способность справляться с новым стрессом и приспосабливаться к новым ситуациям. К другим проблемам, с которыми приходится сталкиваться пациентам с ПТСР, и в особенности тем из них, кто пострадал от руки других людей, относятся нарушение эмоционального контроля, проблема доверия, подозрительность, враждебность. И, наконец, еще одной особенностью ПТСР, которую отмечают большинство специалистов, является флуктуирующий характер его протекания. Страдающие этим расстройством могут на какой-то довольно значительный период почти полностью освобождаться от его симптомов, а затем под воздействием совсем небольшого стрессора, чем-то напоминающего первоначальную травму, а иногда и без всякой видимой причины эти симптомы вновь возвращаются [34]. Поэтому, у многих пациентов ПТСР течет волнообразно.
Обсуждая трудности, связанные с диагностикой ПТСР, нельзя не обратить внимания на еще один тонкий момент, освещенный в работе Blank, помещенной в даном сборнике. Суть его в том, что иногда ПТСР смыкается, или же рассматривается как проявление диссоциации или диссоциативных расстройств. Действительно, явление диссоциации играет значительную роль в определении острых стрессовых расстройств, и одновременно является основной чертой диссоциативных расстройств, однако его значение в хронической реакции на стресс, то есть, в ПТСР, остается не вполне выясненным. Более того, требует безусловного внимания исследование отношений между такими явлениями как детское насилие, длительная травма, диссоциация и ПТСР [28].
Поскольку, как мы убедились, современные диагностические тенденции делают основной упор на клинических проявлениях ПТСР, а не на четко ограниченной группе внешних стрессорных факторов, как это было когда-то, ширина границ самого понятия ПТСР заново ставит вопрос о валидности его определения в том виде, в котором оно описано в DSM-IV. Эта проблема, прежде всего, связана с совпадением симптомов ПТСР и других расстройств, к которым он имеет очевидное отношение. Поэтому, несмотря на то, что на сегодняшний день не приходится сомневаться в реальности самого ПТСР как отдельного расстройства, его диагностические критерии требуют дальнейшего уточнения, а пока что в большой степени основаны на физиологических и биологических параметрах [7].


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница