Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. М.: «Юристъ», 1997. 256 с



страница6/22
Дата27.04.2016
Размер3.62 Mb.
ТипРеферат
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

При выполнении задания, в котором от больного требуется разложить заданное число на всевозможные комбинации чисел, больной дает ограниченный ряд комбинаций, самостоятельно не переходит от одной комбинации чисел к другой, появляются бесконтрольно всплывающие побочные связи чисел. Инструкцию больной помнит, однако она не регулирует его деятельность.
Выписка из протокола
Больному дано число 32000451.
Больной. Триста тысяч четыреста пятьдесят один.
Педагог. Разве? Больной. А что, не так? Разве 320? Ну, да... Триста двадцать тысяч четыреста пятьдесят один.
Педагог. Правильно прочитали число?
Больной. Да.
Больной (читает число 200344): 200... 2 тысячи 344 рубля.
Педагог. Откуда вы взяли рубли?
Больной. Я так думаю.
Педагог. Внимательно снова читайте число.
Больной. 20 тысяч 344.
Фрагментарное восприятие трех нулей создало гипотезу о тысячах, от которых больной не может отвлечься и продолжает их инертно воспроизводить при чтении других чисел, не пытаясь при этом контролировать свои действия. Создание же определенных условий, укрепляющих ориентировку больного в условиях задания и снимающих инертность стереотипов, ведет больного к пониманию состава числа и к правильному выполнению задания. Эти дефекты снимались при расчленении написанного числа на классы и при регуляции чтения числа со стороны педагога (35.053.176). С записью чисел в разрядной сетке больной также не справлялся, здесь появлялась тенденция уподобления написания числа его произношению, т.е. его речевому оформлению (ср.: число 25 больной пишет в разрядной сетке как 20 и 5), что может говорить о первичном нарушении процесса понимания и, в частности, понимания разрядного строения числа.

Счетные операции также оказались у больного нарушенными. Исследование осознания больным математических отношений между числами показало, что больному принципиально доступно понимание этих отношений, но самостоятельно он оказывается не в состоянии выбрать нужный знак (действие) из нескольких возможных альтернатив. Так, больному было предложено проставить нужные арифметические знаки в следующих примерах: а) 10...2 = 20, б) 10...2 = 5, в) 10...2 = 8, г) 10...2 = 12. Он не смог самостоятельно выполнить ни одного из указанных заданий; после подсказки он правильно поставил знак во втором примере, но затем перенес его и на третий пример; после указания на ошибку он исправил ее, но опять не смог найти нужный знак в четвертом примере; после дополнительной стимуляции и объяснений он, наконец, правильно решил все четыре примера.


Простейшие счетные операции в пределах табличного счета больной выполняет правильно, может правильно решать и сложные примеры, но для этого требуется создание определенных условий, укрепляющих ориентировку в условии задания, позволяющих укрепить промежуточное звено в счетных операциях и удержать цель всего задания.
В примерах типа 88 : 8, 44 : 4 неизбежно возникали стереотипные ошибки: 88 : 8 = 10, 44 : 4 = 10 и т.д. Примеры на вычитание с переходом через десяток больной решает следующим образом. Дается пример: 35-17.
Больной. 35 пополам будет 17.
Педагог. Как вы получили 17?
Больной. Разделил пополам.
Педагог. А что вам нужно сделать?
Больной. От 35 отнять 17.
Педагог. Ну и отнимайте.
Больной. Я и говорю 17.
Педагог. Отнимайте число 17 по частям.
Больной. 35 отнять семнадцать будет половина.
Педагог. Решайте постепенно.
Больной. 30 отнять 10 будет 20, нет, 25, еще сколько отнять... 7, значит 25... 13 остается.
Педагог. Сколько получится окончательно?

Больной. 13.


Пример (63 - 7) больной решает следующим образом: 63 отнять 3 будет 60, 60 отнять 4 будет 66. Еще один пример (42 - 8) больной решает так: 42 отнять 8 будет 46. И т.д.
Мы привели иллюстрацию нарушений счета, возникающих первично, с одной стороны, из-за нарушения внимания, грубых дефектов ориентировочно-исследовательской деятельности, отсутствия общей стратегии в действиях и контроля, из-за нарушения избирательности связей и замещения их бесконтрольно всплывающими побочными ассоциациями, т.е.симптомами, характерными для поражения префронтальных конвекситальных отделов лобных систем. С другой стороны, мы отчетливо видим нарушение процесса понимания, нарушение осмысления своих действий: действия выполняются в отрыве от мысли и часто протекают как бессмысленные.
Несколько иная картина нарушения счета открывается нам при поражении базалъных отделов лобных систем. В этом случае дефекты счета протекают значительно мягче и легче преодолеваются. Причиной возникновения дефектов в этом случае является нарушение ориентировки в задании, неудержание задания и т.д., возникающие в результате импульсивности, нестойкости внимания. Процесс счета в этом случае не нарушается с существенной стороны. Приведем пример.
Больная Б. (и.б. № 35070 и 37434, 44 года, образование высшее) перенесла операцию по поводу удаления опухоли, которая прорастала всю кору нижних отделов левой лобной области. Опухоль уходила в передний рог бокового желудочка, распространяясь до полюса, и своим задним концом уходила в передние отделы височной доли.
Больная, как правило, не испытывала серьезных затруднений в решении двухчленных арифметических примеров любой сложности, считала она быстро и правильно. Лишь иногда у нее появлялись ошибки, в основе которых лежала либо импульсивность, либо инертность раз возникших стереотипов. Однако после указания на ошибочность в действиях больная самостоятельно исправляла ошибки.

Выписка из протокола


Так, она быстро и правильно решила двухчленный арифметический пример на сложение: 15 + 18 = 33. Однако в следующем примере на вычитание (35 - 17) больная инертно продолжала складывать, заменяя при этом вычитаемое 17 бывшим слагаемым 18.
Педагог. Быстро сосчитайте, сколько будет, если от 35 отнять 17.
Больная. От 35 - 17 будет... 43.
Педагог. Как это 43 вы получили?
Больная. Ой, нет, 53.
Педагог. Повторите пример.
Больная. 35 + 18.
Импульсивность, характерная для деятельности этой больной, нередко приводила к упрощению решения примеров, к уподоблению и т.д. Так, решая пример на вычитание (45 - 19), больная получает в ответе 34. Анализ решения данного примера свидетельствует об упрощении программы действия.
Выписка из протокола
Педагог. Расскажите, как вы решаете пример.
Больная. Как... 45 - 19... будет 34.
Педагог. Почему?
Больная. Как почему?
Педагог. Что вы сначала делаете?
Больная. 45 - 10 будет 35, 35 отнять 9 равняется...А-а! 24 будет.
Педагог. Почему?
Больная. Ну как же.
Педагог. Решайте по частям.
Больная. 35 - 5 = 30...30 отнять сколько там осталось...4 ... 34.
Педагог. Внимательнее.
Больная. Ну, конечно, 26.
Наиболее отчетливые дефекты динамики счетных операций обнаруживались при решении примеров трех (и более)-членного состава. Решение этих примеров требует запоминания ряда промежуточных звеньев и возврата к полученному прежде результату. Чтобы правильно решать подобные примеры, необходима сохранность устойчивости внимания и целенаправленность в действиях, активность и умение переключаться с одного звена действия на другое. Эти процессы оказались у больной нарушенными, следствием чего и явились дефекты счетных операций.

Самую большую трудность для этой больной представляло задание на серийное последовательное вычитание или сложение. Больной предлагалось последовательно отсчитывать от 100 по 7.


Выписка из протокола
Больная. 93... от 93 отнять 1... 80... 80... ну, пусть будет 87» (пауза)
Педагог. Вы считаете?
Больная. Считаю... значит, 94 отнять 7... и я должна получить... я не знаю, сколько должно получиться.
Больной предлагается помощь — на карточке пишется два минуса (1] - 2] -). Больной дополнительно объясняется, что число 7 нужно вычитать каждый раз по частям.
Педагог. Считайте сначала.
Больная. 100 - 7 = 93, 93 минус 7... будет 84.
Педагог. Смотрите на карточку.
Больная. Ну, я вычитаю... 3, 90, а потом минус 4 будет 86... теперь 79... теперь 72... теперь... теперь 70 да еще...
Педагог. Смотрите на карточку.
Больная. Минус... сколько там...5... 75...
Педагог. Разве?
Больная. 65. И т.д.
Приведенные примеры свидетельствуют о том, что у этой больной действительно имеет место нарушение счета. Однако характер протекания самого процесса счета и характер ошибок, которые имеют место в счете у этой больной, принципиально отличаются от характера нарушения счета у больных с поражением префронтальных и теменных зон мозга. Больные этой группы не испытывают трудностей ни в осознании числа, ни в оценке его разрядного строения, а также и в самом процессе отсчета. В этом случае счет нарушается вторично из-за дефектов динамики процесса. На психологическом уровне этот дефект проявляется в симптомах нарушения общего поведения и деятельности: в импульсивных неконтролируемых действиях, в нарушении программирования деятельности и ее целенаправленности и др. Однако эти симптомы вторичны, они не связаны с первичным нарушением ИД, как это мы видели у больных с поражением префронтальных конвекситальных отделов лобных зон мозга. Здесь необходимо управление динамикой процесса, восстановление торможения импульсивных действий, и этого будет достаточно для получения правильного протекания процесса счета. Элементарная помощь со стороны педагога, направленная на укрепление ориентировки больной в условии задания, а также перевод процесса на уровень осознания приводят к правильному выполнению счетных операций.

Поражение заднелобных отделов мозга ведет к нарушению динамики психических процессов, проявляющемуся в патологической инертности раз возникших стереотипов, в дефектах переключения, в персеверациях. Резкая аспонтанность и признаки патологической инертности, особенно явно выраженные в речи и мышлении, усугубляют нарушения счета и делают их трудно преодолимыми. В этих случаях требуется разработка специальных, адекватных природе нарушения методов восстановительного обучения больных счету. Больные этой группы с трудом справляются с заданием, в котором требуется составить данное число из других чисел; они, как правило, инертно воспроизводят два или три всплывших варианта комбинаций чисел.


Так, больная Т. (и.б. № 43391, 40 лет, экономист, с удаленной из заднелобной области арахноидэндотелиомой) смогла выполнить задание, но количество приведенных ею комбинаций чисел оказалось небольшим, и она инертно воспроизводила одни и те же комбинации.
Выписка из протокола
Педагог. Составьте число 10 из других чисел, можете использовать для этого любые арифметические действия.
Больная. 5 и 5; 3, 3, 3 и 1; 4, 5 и 1; 4, 5 и 1.
Педагог. Что нужно сделать?
Больная. Составить число 10 из других чисел... Составить число 10... Составить число 10... (Повторяя инструкцию, больная не приступала к действию.)
Педагог. Составьте число 24. Найдите побольше вариантов чисел, из которых может состоять число 24, в этом ваша цель.
Больная. Ваша цель... Ваша цель... 24, во-первых, 24... во-вторых, 24, умноженное на 24...
Педагог. Какая же цель? Какое число вам нужно составить?
Больная. 24.
Педагог. Составляйте.
Больная. 24 раз...24 и 1 два... Нет, не то... 24 и 4... нет, не то... (отказ).
При чтении многозначных чисел — персеверации, которые больная не может преодолеть самостоятельно. Число 48220401 больная читает как 48 тысяч, 220 тысяч, 401 тысяча.

Наряду с правильным решением примеров с переходом через десяток (24 + 32 = 56; 62 - 20 = 42) больная замещала правильное решение персеверациями: 35 - 17 = 18; 45 - 29 = 28; 45 - 29 = 49 и т.д.


Особенно четко дефекты счета обнаруживаются при выполнении таких заданий, которые протекают в условиях максимальной подвижности вычислительных операций, например в задании, где от больного требуется последовательное вычитание от 100 по 7 или прибавление по 7 начиная с 5. Трудности этой операции заключаются прежде всего в том, что счет подчиняется здесь внутренним условиям, которые представляют собой постоянно меняющееся динамичное поле.
видим разницу в клинической, нейропсихологической и психологической картинах нарушения счета при поражении разных зон лобных систем. Естественно, что и методы восстановления счета при префронтальном, базальном и заднелобном синдромах будут разными. Также они будут отличаться и от методов восстановления при других формах акалькулии, поскольку во всех этих случаях разные механизмы (факторы) нарушения счета.
Кратко подведем итоги. Поражения лобных зон мозга ведут так же, как и поражения теменно-затылочных отделов, к нарушению счета и счислительных операций. В отличие от существующих представлений о вторичном нарушении счета при поражении лобных зон мозга, наше исследование позволяет сделать вывод о том, что при поражении лобных систем мозга имеет место первичное нарушение счета — понятия числа и счетных операций. Особенно четко этот дефект проявляется при поражении префронтальных конвекситальных отделов. В этом случае нарушается смысловая составляющая счета, понимание структуры числа и зависимость величины числа от позиционного принципа. Все эти дефекты идут в синдроме нарушения личности, мотивации, с одной стороны, и распада структуры ИД — с другой. При этом синдроме грубо нарушается ориентировочно-исследовательская, поисковая деятельность, замещаемая привычными шаблонами, нарушается и планирование деятельности счета. Вся деятельность больных в этом случае нецеленаправлена, нерегулируема и неконтролируема. В этом синдроме и возникают дефекты понятия числа, его состава, понимания взаимодействия чисел внутри одного числа, понимание сущности арифметических знаков и действий с ними. Кратко уточним клиническую и нейропсихологическую картину нарушения счета при разных вариантах «лобной» акалькулии.

В клинической картине нарушения дефекты счета проявляются в одних случаях в импульсивных действиях больных, в других — в замедленности и трудностях переключения с одного вида действий на другой, в третьем варианте — в «полевом поведении», не имеющем ничего общего с заданием (например, задание — решить арифметический пример: 9 + 5 = ; больной смотрит по сторонам и говорит: «А-а, это значит 9 стульев, но ведь здесь нет девяти... раз, два, три... только три»). Дети с недостаточностью функции лобных долей также отвлекаются от задания: начинают рисовать или встают и ходят по комнате и т.д. Все поведение в ситуации выполнения задания неадекватно, к своим действиям больные относятся некритично.


Нейропсихологическая картина нарушения. Нарушения счета идут в синдроме нарушения деятельности, ее целенаправленности, регуляции, контроля, нарушения мотивов и потребностей в поведении при отсутствии организации деятельности и разрушения регулирующей роли речи. Фактор — нарушение избирательности и целенаправленностu деятельности. Симптомы: а) отсутствие способностей к самостоятельным действиям с числами, без управления извне; б) непонимание взаимосвязи чисел внутри состава числа; в) сужение объема связей числа, т.е. снижение обобщения и нарушение понятия числа; г) нарушение счетных операций; д) выпадение промежуточных звеньев в счетных операциях; е) всплывание побочных связей; ж) персеверации. Сохраняются узнавание и называние цифр и несложных чисел, таблица умножения, сложение и вычитание в пределах первого десятка, автоматизированные операции.
Психологическая картина нарушения счета при поражении лобных зон мозга прежде всего характеризуется нарушением произвольного уровня протекания этого процесса. Непроизвольный уровень счета, особенно счислительных операций, нередко сохраняется, что часто приводит к ошибочному выводу о сохранении способности к счету и счетным операциям у этих больных, в то время как на самом деле, как показывают наши экспериментальные данные, сохраняются только навыки; осознанные и осмысленные действия с числами грубо нарушаются.

Методы восстановительного обучения счету при поражении лобных систем мозга


В области проблем восстановления психической деятельности человека методы восстановления высших психических функций, в том числе и счета, у больных с поражением или дисфункцией лобных долей мозга наименее разработаны. Это в равной мере относится и к состоянию методик восстановления ВПФ у детей с недоразвитием (задержкой созревания и др.) лобных систем мозга. Особенно это касается детской акалькулии. Эта область восстановительного обучения нуждается в теоретико-экспериментальном изучении.
Здесь же мы опишем методы, разработанные нами путем эксперимента и прошедшие широкую практику. Наши методы отвечают ряду требований и условий. Первым и важнейшим требованием к методам восстановительного обучения больных с лобным синдромом является их влияние на организацию общего поведения больных и поведения в ситуации обучения. Второе требование относится к правильной постановке задач восстановительного обучения. Третье требование предполагает использование методов, адекватных структуре и механизму акалькулии, и четвертое апеллирует к содержанию методов, их психологической сущности.
Практика обучения этой группы больных показала, что наиболее эффективным направлением в этих случаях является программирование Деятельности больных, которое одновременно является и ведущим Методом. Психологическая сущность этого метода заключается в том, что программа: а) разделяет целостное действие на составляющие его операции; б) выносит эту структуру действия вовне; в) делает действие произвольным и осознанным.
Первое условие восстановительного обучения апеллирует к личности больного и его эмоционально-волевой сфере. Это значит, что все виды работы, решение любых задач и заданий должны начинаться с установления контакта с больным, с выяснения (и создания) интересов больного, системы их отношений, с создания мотива деятельности и ее осмысления больным. Второе условие предполагает умелое использование речи — собственной речи больного и речи педагога. В одних случаях речь выступает в роли организатора и регулятора деятельности больного (а позже и средством саморегуляции), в других — речь фиксирует выполнение задания, связывает речь с действиями больного. Но в некоторых случаях, а именно при поражении заднелобных зон коры мозга правого и левого полушарий, а также и медио-базальных отделов речь может оказаться помехой, и работу нужно проводить с выключенной речью.
В современной психологии мышление рассматривается в тесной связи с действием и наоборот. «На каждом шагу в жизни мы видим переход мысли в действие и действия — в мысль. Эти системы не изолированы друг от друга». (СНОСКА: Выготский Л.С. Избранные произведения М.: Изд-во ЛПП РСФСР, 1956 С. 472.) Действие, преломленное сквозь призму мысли, — это уже другое действие, осмысленное, осознанное. Это другой, высший уровень реализации действия. Именно этот уровень в структуре ИД, в частности в счете, нарушен при поражении лобных систем. Как мы видели выше, этот фактор и лежит в основе лобной акалькулии, что следует учитывать в восстановительном обучении.
Задачи восстановительного обучения этой группы больных:
1) восстановление процессов понимания как составной части мышления;
2) восстановление не формальных операций и действий с числами, а осознанных и осмысленных;
3) восстановление связи мысль — действие (и действие — мысль);
4) восстановление не изолированных действий и операций с числами, а системных, т.е. восстановление понимания целостности арифметического действия и связи операций между собой в структуре арифметического действия; например, в действии 35 - 17: а) 17 + 3 = 20, б) 35 - 20 = 15, в) 15 + 3 = 18 все операции, последовательное выполнение которых приводит к решению задания, взаимосвязаны и представляют собой целостное образование или «систему операций»;
5) восстановление понимания смысла и значения числа.
До начала работы собственно над восстановлением счета следует работать над организацией поведения больного, используя для этого не числовой материал, а картиночный, вербальный и только затем — числовой. Методы организации поведения и деятельности больных многочисленны и разнообразны, мы опишем некоторые из них. Метод классификации картинок (и слов): а) по заданным признакам, б) свободная классификация. Невербальный метод оппозиций (противоположностей): больному дается картинка (дождь, ночь и т.д.), нужно найти картинку с противоположным значением. Вербальный метод слов-антонимов: задача больного найти антонимы к заданному ряду слов (например, толстый — ...; умный — ...; дождливый — ...; сидеть — ... и т.д.). Эти методы способствуют восстановлению концентрации и распределению внимания, пониманию взаимосвязи предметов, явлений (или слов) по определенным признакам, организации и осознанной деятельности и ее осмыслению.

Метод организации, распределения и концентрации внимания. Больным предлагается одна стопка карточек, на которых написаны цифры от 1 до 10 и задание на классификацию: а) положить налево четные цифры, направо — нечетные; б) положить налево 2 нечетные цифры и 2 четные;


Затем предлагается другая стопка карточек, на которых написаны числа второго и третьего десятков (11, 12, 13 и т.д., 21, 22, 23 и т.д.) и дается ряд заданий на различные виды классификации этих чисел. Н а п р и м е р: а) положить налево числа 2-го десятка, а направо — 3-го; б) поочередно класть одно число из 2-го десятка, следующее — из 3-го и т.д.; в) найти и положить числа 11 и 21, сказать, чем отличаются эти числа и т.д.
Таблица Шульте. Эта таблица позволяет проводить разнообразные упражнения больных с числами. Например: а) найти и последовательно показать числа от 1 до 25 (детям от 1 до 10 или 15) и наоборот — от 25 до 1; б) найти и показать четные числа; в) найти и показать нечетные числа; г) показать все числа, которые больше (меньше) 10 и т.д. Эти и другие упражнения активизируют деятельность больных с числами, формируют интерес к работе с ними, восстанавливают произвольное внимание, его распределение и т.д. С детьми этот метод (работа с таблицей Шульте) хорошо проводить с группой (2—3 ребенка) и давать разнообразные «игровые» задания: «Один ребенок показывает пальцем все нечетные числа, а другой сразу вслед за ним все четные» или «Один показывает красные числа, а другой — черные». После этого дается задание: «Первый ребенок должен назвать числа, которые показывал второй, а второй ребенок — числа, которые показывал первый», и т.д.
Все эти и ряд других подобных методов и приемов способствуют:
организации поведения больного,
восстановлению произвольного понимания, торможению импульсивных действии,
активизации деятельности,
программированию деятельности,
восстановлению осознания собственных действий.

У детей эти методы работают также и на восстановление знания чисел, их последовательного ряда. Все эти методы и упражнения применяются на / стадии обучения и направлены на актуализацию (на растормаживание) общих знаний о числе.


На II стадии можно переходить к решению специальных задач восстановления счета, и прежде всего — к восстановлению понимания состава числа, взаимосвязи чисел между собой. В этом случае хорошо использовать метод программированного восстановительного обучения больных составу числа. В качестве материала можно снова использовать таблицу Шульте и числа, написанные на картонных карточках, а в качестве приемов — действия сложения и вычитания. Работа с больными ведется по программам, состоящим из серии последовательных операций, написанных на карточке и лежащих перед больным на столе. Процедура проведения занятия требует: а) постепенного, осознанного и последовательного чтения и вслед за чтением выполнения каждой операции; б) возврата к выполненным операциям, проверки выполнения; в) повторения.
После совместной отработки первой написанной программы делается попытка перевести больного на работу с программой с помощью громкой устной речи, по памяти воспроизводя и выполняя операции, и в конце — на уровне внутренней речи, т.е. «про себя». После этого переходят к следующей программе, которая решает уже другие задачи. Инструкция: я буду читать, а вы внимательно слушайте, а затем выполняйте прочитанное мной задание, затем повторите задание и снова выполняйте. Ниже приведены несколько программ операций с числами.
Программа № 1
1. Покажите первые два числа в таблице (1 и 2).

Каталог: book -> medical psychology
medical psychology -> Учебное пособие «Психические и поведенческие расстройства при вич-инфекции и спиде: учебное пособие»
medical psychology -> Ббк56. 14 ■ с 34 Научный консультант серии- а. Б. Хавин
medical psychology -> Зейгарник Б. В., Братусь Б. С
medical psychology -> Принципы построения патопсихологического исследования
medical psychology -> Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины
medical psychology -> Киев «Здоров'я» 1986
medical psychology -> Научной рефлексии
medical psychology -> Клиническая психотерапия
medical psychology -> Психосоциальная аддиктология
medical psychology -> Ф., Боков С. Н. Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница