Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановление. М.: «Юристъ», 1997. 256 с



страница20/22
Дата27.04.2016
Размер1.13 Mb.
ТипРеферат
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22
Глава 9. ОПТИЧЕСКАЯ АЛЕКСИЯ
9.1. Методы восстановления чтения при оптической алексии
Для нормального протекания чтения прежде всего необходима сохранность четких зрительных образов буквенных знаков и умение соотносить оптические представления буквы с ее акустической и речедвигательной характеристикой. Нарушение этого звена в сложной структуре процесса чтения неизбежно ведет к его распаду. Нарушение чтения из-за дефектов оптического анализа и синтеза буквенных знаков наступает при поражении теменно-затылочных и затылочных отделов левого полушария.
Оптическая алексия часто идет в синдроме оптической агнозии или оптико-пространственных нарушений и нередко — в синдроме оптпико-мнестпических расстройств. Эта форма нарушения чтения радикально отличается от всех форм алексии, идущих в синдроме речевых нарушений: оптические расстройства чтения идут, как правило, на фоне сохранной речи.
Известны два вида этой формы алексии — вербальная и литеральная. Центральным дефектом при литеральной алексии является распад четкого значения отдельных букв. В клинической картине: больные с этой формой алексии с трудом узнают буквы, путают их по оптически близким признакам, неправильно воспринимают их пространственную ориентацию или не узнают совсем. Нередки случаи, когда правильное восприятие отдельной буквы внутри слова нарушается из-за соседства других букв. При этом особенно грубо нарушается восприятие букв внутри рукописных слов, где все буквы слиты воедино с помощью промежуточных волосных линий.
В психологической картине ошибки восприятия букв заключаются в невозможности выделения их специфических особенностей, отличающих букву от любой другой. Это приводит к тому, что буква теряет свое значение. Психологический механизм этого дефекта заключается в том, что нарушается синтетическое восприятие графем и зрительное выделение их существенных (сигнальных) признаков, вследствие чего буквы для больного либо вообще теряют всякий смысл, либо узнавание их становится неустойчивым. При слабо выраженных формах оптической алексии достаточно незначительного «зашумления» воспринимаемого знака (буквы, рисунка) — придать букве стилизованный характер, перечеркнуть букву, написать две буквы, накладывая одну на другую и т.д., — и тогда становится невозможным узнавание буквы. Вторым видом оптической алексии является вербальная (или симультанная) алексия. В этих случаях не нарушается восприятие и опознание отдельных букв; все трудности возникают при чтении слов. Больной правильно читает все буквы в слове, но не может объединить их в единое целое, не узнавая слова и схватывая его отдельную часть (обычно корневую), и замещает его прочтение догадкой о смысле. Такой дефект чтения является следствием нарушения симультанной организации оптического материала.
Нередко оптическая алексия протекает и при участии нарушенных речевых процессов. Тогда на первый план выступают трудности соотнесения буквенного знака с его звуковой характеристикой: больной утрачивает значение буквы, забывает ее наименование, путает наименование близких по оптическому рисунку букв. Графема в этом случае распадается как понятие, как результат сложной речевой организации оптического материала. Нарушение взаимодействия речи и зрительного восприятия ведет к так называемой оптико-мнестической алексии, при которой центральным дефектом выступает амнезия на буквы и слова при чтении. Подробное изучение алексии, и прежде всего этой ее формы, было осуществлено Б.Г. Ананьевым и Ж.И. Шиф. Ими были изучены ошибки чтения и проведена их классификация. Б.Г. Ананьев указал на дефекты восприятия и узнавания похожих букв при оптической алексии (и — и, ц — и, щ — ш и др.), на дефекты восприятия пространственно-ориентированных букв (е — э, в — д и др.).
Ж.И. Шиф показала, что основой большинства ошибок при оптической алексии является упрощение буквы вследствие ее уподобления (б — о — а; р — д — у; г — ч; н — п — т — ш). В работах этого автора было показано, что при оптической алексии одинаково страдают как процессы узнавания букв и слов при опоре на их звучание, так и называние их без этой опоры. Что касается оптико-мнестической алексии, то здесь обнаруживается значительный перевес ошибок называния, узнавание же букв и слов на слух протекает с меньшим количеством ошибок. При этих формах алексии нередко возникает «угадывающее» чтение. Причины появления ошибок угадывания здесь лежат в дефектах оптического восприятия или в нарушении речевой организации мнестического опыта. В наших же работах были получены интересные данные и в отношении вопроса о влиянии контекста на процесс чтения, его скорость и точность при оптических формах алексии. Оказалось, что при возрастании влияния контекста число ошибок уменьшается, скорость чтения увеличивается, т.е. нарушенный процесс оптического восприятия значительно улучшается под влиянием контекста, и весь процесс чтения приобретает осмысленный характер; потеря смысла у больного ведет к его повторному контрольному прочтению. Эти данные имеют большое значение прежде всего для разработки и применения на практике наиболее адекватных методов восстановительного обучения чтению. Методы восстановления чтения при всех описанных видах оптической алексии принципиально одинаковы, поскольку они направлены на преодоление дефектов в оптическом восприятии знака. Однако применяемые в обучении методы имеют и существенные различия, связанные с указанными разновидностями нарушения восприятия буквы и слова при оптической алексии.
Центральной задачей восстановительного обучения чтению, нарушение которого идет в синдроме предметной (и буквенной) агнозии, а также оптико-пространственных расстройств, является восстановление обобщенного восприятия буквенных знаков, с одной стороны, и процесса тонкого дифференцирования сходных по своей конструкции букв — с другой. На первой стадии обучения чтению с этой целью ведется широкая работа над восстановлением восприятия отдельной буквы и ее узнавания. Работа начинается с восстановления умения узнавать буквы, далекие по своему оптическому рисунку (С — Н, А — В и др.). К узнаванию буквы и ее дифференцированию от другой ведет последовательное выполнение серии операций. Больному дается буква, он пытается вспомнить и воспроизвести ее моторный образ путем «записи» ее рукой в воздухе без участия зрения в этом процессе. Затем он записывает эту букву в тетрадь, находит ее среди нескольких других букв, ощупывает, сравнивает с другими (зрительно и кинестетически), называет нужную букву, находит и подчеркивает в тексте, подчеркивает наиболее часто встречающиеся и знакомые ему слова, начинающиеся с этой буквы, и т.д. Это умение закрепляется в ряде упражнений.
От анализа конструкции букв, далеких по своему оптическому рисунку, больного подводят к методу подробного анализа букв, близких по своей структуре (О — С, К — В, Ж — К). Параллельно применяется и метод вербального анализа конструкции сравниваемых букв с выделением общего и отличного в их рисунке. Этот анализ подкрепляется ощупыванием соответствующих букв, нахождением их среди других путем ощупывания с закрытыми глазами, упражнениями, в которых больные отвечают на вопрос, что нужно сделать, чтобы из буквы Б получить букву Р или из буквы В букву Р и т.д. Затем переходят к обучению по методу конструкции и реконструкции буквы, позволяющему восстановить обобщенный образ буквенного знака (методы описаны в главе 6). На второй стадии обучения переходят к восстановлению чтения слогов и слов на основе полученных на первой стадии знаний о буквах. Сначала чтение слогов и слов опирается на метод письма буквы в воздухе (моторный образ буквы), помогающий найти ее значение, узнать ее, а также и на оральный образ ее произнесения. Узнаванию при чтении букв и целых слов (особенно в рукописных текстах) помогает метод чтения цветных слов, при котором каждая буква в слове написана разным цветом. Цветные буквы позволяют более отчетливо отделить их друг от друга, и опора на цвет является дополнительной афферентацией, способствующей дифференциации букв внутри слова.
Задачей третьей стадии обучения является восстановление точности и скорости чтения. Здесь используется вся система методов, обеспечивающая положительное влияние контекста на точность и быстроту чтения. Слова подбираются с высоким уровнем контекста (знакомые слова, высокой частотности, строчки из стихов и т.д.). Однако пользоваться методом высокого уровня контекста следует осторожно, так как он может привести к угадывающему чтению и стать препятствием для восстановления аналитического чтения.
Указанные методы, направленные на создание условий для дифференцированного восприятия буквенных знаков, обеспечивают восстановление четкого, константного и обобщенного образа буквы, что способствует восстановлению чтения и его автоматизации. При оптико-мнестической алексии может оказаться эффективным метод озвученного чтения, использующий сохранность узнавания написанных букв, слов по их звучанию. Эти данные говорят и о пользе использования в обучении больных контекста слов, предложений и их частотности появления в языке. Эти и другие методы обучения могут оказать существенное влияние на восстановление полноценного чтения. Приведем пример оптической и оптико-мнестической алексии.
Больная К., 43 года, образование 6 классов. У больной удалили арахноидэндотелиому из теменно-затылочной области — сагиттально. В нейропсихологической картине нарушения ВПФ отмечались расстройства пространственного гнозиса и праксиса, оптическая акалькулия, оптические аграфия и алексия, элементы семантической афазии. В этом развернутом теменно-затылочном синдроме и протекало у больной нарушение чтения по типу оптической и оптико-мнестической алексии. Из 40 предъявленных больной для чтения букв 17 она прочла ошибочно. Ошибки оптического и оптико-мнестического характера встречались в 42% случаев. Узнавание букв на слух, т.е. соотнесение звука с буквой, практически оставалось не нарушенным. d:\оксана\новая папка (2)\image084.jpg
Иногда оптическая алексия проявляется лишь в замедлении темпа чтения, т.е. дезавтоматизации процесса. Чтение приобретает произвольный характер, становится аналитическим, послоговым, и тогда особенно четко выступает «угадывающее» чтение. В этом случае контекст значительно влияет на скорость и точность чтения: увеличение роли контекста ведет к уменьшению количества ошибок и увеличению скорости чтения. Уменьшение же уровня контекста дает противоположный результат.

9.2. Анализ динамики и методов восстановления чтения при оптической алексии


Больная Б., 40 лет, образование высшее. Диагноз: удалена опухоль из левой височно-затылочной области. В нейропсихологическом обследовании выявлен симптомокомплекс затылочно-теменных и задневисочных отделов мозга: дефекты пространственного восприятия, оптико-гностические расстройства, симптом нарушения называния в речи, грубая алексия и аграфия по затылочному (оптическому) типу. Приведем пример, иллюстрирующий чтение больной к началу обучения.
Текст: А Вера искала орехи хорошо. Чтение больной: А...В... е... ра... ис... м... исма... немала о...ри... ре... хо... до... до... р... доро... шшш... о... до... ро-шо. Чтение неуверенное, побуквенное, с литеральными паралексиями. Латентный период узнавания и называния буквы большой. Общее время чтения 2 мин 5 сек, количество слов пять.
Анализ ошибок позволил нам выделить наиболее трудные для восприятия и опознания больной буквы и их замены, оказавшиеся у нее постоянными. Приведем перечень наиболее частых замен.
Все это послужило причиной нарушения акта чтения. Приведем пример. d:\оксана\новая папка (2)\image086.jpg

С целью восстановления оптических образцов букв и их значений нами использовались кинестетические ощущения (метод ощупывания объемных букв), моторный двигательный образ буквы (метод «письма» буквы рукой в воздухе, на столе), включался и уровень речи — метод проговаривания. Постепенно больная усваивала заданную ей программу, последовательное выполнение которой приводило к опознанию буквы. В начале занятий чтение больной было развернутым процессом, опирающимся на серию внешних опор.



d:\оксана\новая папка (2)\image088.jpg

Позже чтение стало еще более четким, что дало возможность перейти к работе над автоматизацией процесса. Перед нами стояла задача — найти средства, которые бы помогли ускорить движения глаз при том же объеме зрительного восприятия. Для этой цели мы использовали прием «движущегося текста». Больной давался текст, состоящий в среднем из 20 слов, написанных на бумажной ленте, прикрепленной к движущемуся барабану (кимограф). Задаваемая скорость движения текста, очевидно, явилась тем условием, которое способствовало организации и ускорению движения глаз и, следовательно, ускорению процесса чтения. Постепенно уменьшалось и количество ошибок в чтении. Приведем соответствующий пример.



d:\оксана\новая папка (2)\image090.jpg

В конце обучения у пациентки отмечалось значительное восстановление дифференцированного оптического восприятия буквенных знаков, понимание значения графемы, восстановление относительно беглого чтения с минимальным количеством ошибок. Если к началу обучения больная прочитывала текст из пяти слов в среднем за 2—3 мин. и допускала при этом около трех ошибок, то в конце обучения за то же время (2—3 мин.) больная прочитывала вслух в среднем 55 слов простого текста, 41 слово сложного текста, допуская четыре ошибки (простой текст состоял из высокочастотных коротких слов и простых нераспространенных предложений; сложный включал длинные слова и длинные и сложные по структуре предложения).


Глава 10. РЕЧЕВЫЕ ФОРМЫ АЛЕКСИИ
10.1. Сенсорная и акустико-мнестическая формы алексии
Методы восстановления чтения при сенсорной и акустика-мнестической алексии.
Совсем другая картина нарушения чтения обнаруживается при поражении височных отделов левого полушария, результатом которого является нарушение фонематического слуха и звукового анализа слова. Нарушение чтения в этих случаях идет в синдроме сенсорной афазии. Процесс непосредственного зрительного узнавания знакомых слов при этой форме нарушения чтения может остаться сохранным, в то время как звуковой анализ и синтез читаемого слова оказываются глубоко нарушенными, а часто и невозможными. Многие слова (не упроченные в прошлом опыте больного) оказываются для него лишь системой знаков, не имеющих звуковой основы. Невозможность узнать смысл слов посредством звукобуквенного анализа превращает весь процесс чтения в угадывание, близкое к тому, которое имеет место у детей, обучающихся чтению методом целых слов (Т. Г. Егоров, 1953). Характерно, что у больных, у которых до болезни чтение представляло собой высокоавтоматизированный навык, узнавание читаемого слова может сохраниться, в то время как у больных с менее упроченным в прошлом опыте навыком чтения оно распадается полностью.

«Угадывающее» чтение объясняется тем, что в норме высокоавтоматизированный навык может протекать как процесс непосредственного узнавания слова с вторичной коррекцией его звукового состава. Поэтому больной с височной афазией и алексией может нередко узнавать «в лицо» целое хорошо знакомое слово, однако не в состоянии прочитать отдельную букву, слог или малознакомое слово, поскольку у него отсутствует четкое восприятие его звукобуквенного строения. Сенсорная алексия наступает вследствие нарушения процесса звука-различения из-за дефекта акустического восприятия, что является центральным механизмом и центральным дефектом сенсорной алексии. Этим объясняется появление в процессе чтения литеральных замен, паралексий.


Дефекты акустического восприятия приводят не только к заменам одних фонем на другие, но и к полной невозможности синтезировать звуки в слово, к невозможности понять его значение. Этот дефект ведет либо к полной утере чтения, либо к замене адекватного чтения «угадывающим», при котором нарушается уровень понимания значения слова, но остается сохранным усмотрение общего смысла читаемого, что может объяснить появление вербальных паралексий.
Интересные данные получены автором и И.М. Улановской при экс-периментальном исследовании структуры нарушения чтения, возникающего при акустико-мнестической афазии. Эксперимент выявил в этой форме алексии дефекты не столько сенсомоторного уровня чтения, сколько нарушение уровня понимания. В основе этих дефектов чтения преимущественно лежат трудности удержания объема поступающей информации. Так, больным предлагалось прочитать предложение и подобрать к нему соответствующую картинку, выбрав ее из нескольких близких по содержанию. Процесс соотнесения прочитанного предложения с картинкой оказался у больных этой группы в значительной степени затрудненным, а понимание — неточным, опосредованным и развернутым, и только в итоге длительной работы понимание становилось доступным.
Пример. Так, прочитав предложение Белка спит в дупле, больной производит длительную ориентировку, рассматривает все картинки, из которых ему предстоит выбрать нужную, затем возвращается к предложению, читает его, говорит «вот белка» и берет нужную картинку. К предложению Рыбы плавают в реке больной сначала берет две картинки, сопровождая их словом «плавает». После вопроса экспериментатора «Верно ли?» больной возвращается к чтению исходного предложения и только затем выбирает нужную картинку.

Такое опосредованное и развернутое понимание наиболее четко обнаружилось в опытах при чтении текста: больному был предложен текст, разбитый на смысловые части; к каждой части он должен был подобрать картинку. Понимание инструкции было сохранным, больной правильно ориентировался в задании, сохраняя контроль своих действий. Однако способ, с помощью которого он подбирал картинку, позволяет говорить о нарушении непосредственного понимания прочитанного, хотя сенсомоторный уровень чтения пострадал незначительно. Скорее всего в основе этого дефекта понимания предложений и текстов лежит сужение объема восприятия вербальной информации. Дополнительный опыт на повторение прочитанного предложения подтвердил это предположение и показал, что больной не может правильно воспринять, удержать и воспроизвести все предложение. Он подбирает картинку к тексту по ее основным элементам, либо по действиям, либо по действующим лицам, названия которых им были прочитаны, т.е. понимание текста опосредуется выделением знаменательных слов и пониманием их значений.


Два уровня чтения — сенсомоторный и понимание — вначале как бы разобщены: больной сначала читает текст и только потом, после соответствующих дополнительных действий, понимает читаемое, т.е. осознанно работает над пониманием. Это, однако, не означает, что у больного с акустико-мнестическими дефектами вообще нарушена интеллектуальная деятельность, что он не может понять содержание, оценить его значение и смысл. Опыты на понимание содержания картинок, которые проводились не в вербальной форме, показали полную сохранность этого процесса. Полнота и непосредственность понимания нарушаются лишь в процессе чтения, т.е. при работе с вербальным материалом.
Интересные данные были получены и при исследовании влияния контекста и его уровня на процесс чтения, его скорость и полноту понимания. Опыты показали, что контекст оказывает различное влияние на скорость и точность чтения, а также и на способность понимания читаемого при разных формах алексии. При моторных формах алексии в равной степени важны внешний и внутренний контексты, но больше на понимание влияют уровень текста, затем скорость и точность чтения и только потом — уровень предложения.

При акустико-мнестической алексии мы обнаруживаем совсем иную закономерность, причем разную при различной степени выраженности этой алексии. При грубой форме алексии высокий уровень контекста (т.е. чтение текста и фразы) отрицательно влияет на скорость и точность чтения и понимания прочитанного. Слово понимается лучше, чем предложение, а последнее лучше, чем текст. При средней и легкой степени тяжести уже появляется влияние контекста на улучшение чтения, но только внутреннего контекста, т.е. предложения. Очевидно, что значение слова, каким бы знакомым оно ни было, узнать вне контекста труднее (из-за дефицита информации). Поэтому на чтение всех слов (знакомых и незнакомых) этим больным требовалось почти одинаковое время.


Эти экспериментальные данные чрезвычайно важны для правильной организации восстановительного обучения чтению больных с разными формами алексии. Так, в случаях моторных форм алексии нужно начинать обучение чтению, технической его стороне с обучения чтению фразы, а пониманию — с обучения чтению текста. При реальной ситуации обучения необходимо обучать чтению фраз, взятых только из того же текста, над пониманием которого работают, а словам — из этих же фраз.
При акустико-мнестической алексии необходимо начинать восстановительную работу с уровня слова, включая затем его в предложение, а последнее — в текст (при грубой степени алексии), а при средней и легкой степени обучение идет от предложения вверх — к тексту и вниз — к слову. Следует отметить и тот факт, что работа над восстановлением полноценного чтения в случаях литеральной и вербальной алексии (иначе говоря, при первичных дефектах звуковой расшифровки букв и при первичной тенденции заменять аналитическое чтение угадывающим) должна иметь неодинаковую последовательность.
В случаях первичного распада звукового анализа букв и слов, возникающего при сенсорной алексии, следует начинать обучение с чтения знакомых слов с опорой на картинку. После появления умения читать некоторое количество слов с опорой на картинки или узнавать их «в лицо» можно переходить к обучению называнию отдельных букв, входящих в состав незнакомого слова, т.е. к аналитическому чтению. При преобладании «угадывающего» чтения, возникающего при сенсорной алексии, методика обучения прямо противоположна указанной, т.е. нужно начинать работу с растормаживания тенденции к чтению прямым узнаванием слов «в лицо» с тем, чтобы постепенно перевести чтение на аналитико-синтетический путь. Это и является центральной задачей обучения чтению при сенсорной алексии. На этой стадии необходимо сделать предметом специальных упражнений работу над соотнесением буквы с соответствующим ей звуком, над узнаванием и называнием ее в слоге, а позже — в слове. Ведущим методом обучения в этот период является метод рамки, когда слово с помощью рамки разбивается на элементы (сначала на буквы, затем на слоги, позже — на сочетания слогов и т.д.). Подробнее см. (Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга М., 1972). Рамка тормозит угадывание слова и направляет процесс чтения в русло осознанной аналитико-синтетической работы над ним. После этого можно переходить к восстановлению слияния букв в слоги, слогов в слова.
Анализ динамики и методов восстановления чтения при сенсорной алексии
Больной В., 35 лет, образование высшее. Диагноз: нарушение мозгового кровообращения в системе средней мозговой артерии. В нейропсихологическом синдроме — афазия, полное нарушение письма и чтения. Чтение носило характер «угадывающего»; оно представляло собой узнавание знакомых больному слов «в лицо», которое опиралось на хорошо усвоенные в прошлом опыте связи. «Читать» больной мог только узнавая целиком отдельные слова с частыми вербальными заменами. Узнавание ограничивалось предметными словами. Глаголы, союзы, предлоги и др. опускались совсем. Нередко встречались смысловые замены узнаваемых слов. Так, больной вместо слова «сом» читает «рыба», а затем после указания на ошибку читает «щука». Вместо «зима» читает «снег».

d:\оксана\новая папка (2)\image092.jpg

Обучение было начато с восстановления значения буквы и ее соотнесения со звуком. Эта работа над буквой была длительной и трудной.


Параллельно шло обучение собственно чтению с помощью рамки. Рамка разрушала чисто внешним образом «угадывающее чтение», принудительно вырабатывала способность к анализу слова сначала по буквам, затем по слогам.

Каталог: book -> medical psychology
medical psychology -> Учебное пособие «Психические и поведенческие расстройства при вич-инфекции и спиде: учебное пособие»
medical psychology -> Ббк56. 14 ■ с 34 Научный консультант серии- а. Б. Хавин
medical psychology -> Зейгарник Б. В., Братусь Б. С
medical psychology -> Принципы построения патопсихологического исследования
medical psychology -> Дифференциальная психофизиология мужчины и женщины
medical psychology -> Киев «Здоров'я» 1986
medical psychology -> Научной рефлексии
medical psychology -> Клиническая психотерапия
medical psychology -> Психосоциальная аддиктология
medical psychology -> Ф., Боков С. Н. Медицинская психология: основы патопсихологии и психопатологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   14   15   16   17   18   19   20   21   22


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница