Церебральный


Нейропсихологическое исследование познавательных процессов



страница5/22
Дата10.02.2016
Размер4,17 Mb.
ТипМонография
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22

4.2. Нейропсихологическое исследование познавательных процессов
Двигательные расстройства у детей с ДЦП редко носят изоли­рованный характер, как правило, они сопровождаются нарушени­ем развития интеллектуальных, речевых, перцептивных и комму­никативных функций.

В научно-терапевтическом центре профилактики и лечения детской неврологической инвалидности (Москва) разработаны и апробированы формализованные карты психологического обсле­дования и динамического наблюдения за крупной и мелкой мото­рикой, экспрессивной и импрессивной речью, полимодальным восприятием, социальным и интеллектуальным развитием, игро­вой деятельностью у детей различных возрастов (включая грудной период жизни), позволяющие судить о «парциальной» или «гармо­нической» недостаточности в «психологическом профиле» ребенка и степени ее выраженности в определенном возрастном периоде.

В работе Н.А. Ермоленко, И.А. Скворцоваи А Ф. Неретина (18) проведен комплексный клинико-психологический анализ форми­рования симптомов нарушения развития у детей от 3 мес. до 3 лет с пренатальным и перинатальным поражением ЦНС в средней и тяжелой степени нарушения.

Было установлено увеличение с возрастом новых неврологи­ческих симптомов с углублением имеющихся, что отражает нарас­тание несоответствия возможностей нервной системы требова­ниям, предъявляемым внешней средой к растущему организму. Изучение формирования ВПФ. показало, что все дети существенно отставали от возрастной нормы по всем исследованным психичес­ким функциям.

При обследовании и лечении детей с ДЦП в возрасте от года до 15 лет выявлено, что недостаточность ВПФ по типу психического недоразвития и ЗПР отмечена в среднем в 40,7% случаев, из них:

49
- от 1 года до 3-х лет — 53,4%;

- от 3 до 6 лет — 33,7%;

- от 6 до 15 лет — 16,7%

У детей до 3-х лет при спастической диплегии нарушение ин­теллекта и речи выявляются в 5,4% случаев; при гиперкинетичес­кой форме — в 5,0% случаев; при атонически-астатической — в 9,3%; при гемипарезах — в 1,1%.

С возрастом уменьшается нарушение ВПФ в связи с направ­ленными медицинскими воздействиями.

Приведем пример. Дима К. со спастико-гиперкинетической формой ДЦП обследован в 2 г. Змее, и спустя 5 мес. После получения курсового лечения стимуляцией психоречевых и двигательных функций (рис. 7) При первичном осмотре отмечается выраженная задержка моторного развития и экспрессивной речи; социальное


50
общение, самообслуживание, интеллект страдают вторично. По­нимание обращенной речи сохранено. Через 5 мес. наблюдается положительная динамика в развитии мелкой моторики: ребенок научился захватывать и удерживать предметы в обеих ручках, стал больше повторять слоги за взрослым четче произносить звуки, лучше понимать бытовые инструкции, начал заучивать сказки, по­явились перенос с объекта на образ, начальные навыки самообслуживания, стал узнавать7 предметы на картинках, ориентироваться в пространстве, появились новые игры.

В работе X Н. Осипенко с соавт. (59) проведено нейропсихологическое обследование с применением адаптированного нейропсихологического теста детей с разными формами ДЦП в возрасте от 3 до 6 лет. На рис. 8 представлена графически факторная недо­статочность ВПФ у детей с ДЦП.

Можно видеть недостаточность гностико-праксических, ин­теллектуально-речевых и мнестических функций. С большой час­тотой выявляется кинестетическая (64%) и зрительно-простран­ственная (32%) диспраксия. Последняя часто сочеталась с зеркаль-



51
ной графической деятельностью, поэтому можно предположить единый фактор их происхождения —нарушение пространствен­ного диализа и синтеза.

Высокая частота нарушений производственной регуляции движений (40%) отмечается у детей с разными формами ДЦП, и явля­ется «факторов риска» дисфункций поведения и мышления. Нару­шения сенсорных функций отмечались по типу пространственной (18%) и слуховой (12%) и в редких случаях (3%) по типу зрительной дисгнозий. Нарушения памяти отмечались с меньшей частотой, чем дисфункции праксиса, но с большей частотой iio сравнению с дисфункциями восприятия.

Нарушение мыслительных процессов (9%) зарегистрированы с большей частотой по невербальному типу и с меньшей — по вербальному. Нарушение конструктивной деятельности отмечено в 15% случаев.

Таким образом, у детей с ДЦП выявлены «факторы риска» дисграфии (различные виды нарушений праксиса), Дискалькулии (дисфункции пространственных представлений), дислексии (ре­чевые нарушения), которые, безусловно, влияют на будущую школьную успеваемость ребенка.

Анализ топической локализации мозговой недостаточности (рис. 9) у детей, перенесших перинатальные вредности и развива-



52



ющихся в условиях ДЦП, демонстрирует дисфункцию всех отделов коры больших полушарий, в равной степени лобно-теменно-височных его отделов, которые более уязвимы на ранних этапах нейроонтогенеза. Недостаточность функций затылочных долей отмечается у меньшего числа обследованных детей.

Вместе с тем, срединные структуры мозга, обеспечивающие межполушарные взаимодействия, также отличает высокий процент поражения, что отрицательно влияет на развитие нормальной доминантности полушарий и их деятельности как единой функциональной системы.

У детей с ДЦП отмечено левшество, что еще раз подтверждает аномалию в межполушарном доминировании. Причем, с 4 до 7 лет имеет место заметный рост «скрытого» и явного левшества (соответственно до 56 и 15%).

Представляет значительный интерес для дифференциальной диагностики степени нарушения познавательных процессов и возможной локализации поражения в головном мозге проведение нейропсихологического исследования у детей при разных формах ДЦП, чему и посвящены результаты, изложенные ниже.



4.3. Нейропсихологическое исследование

при спастической диплегии у детей



Нейропсихологический анализ ВПФ у детей школьного возраста с ДЦП позволяет разработать индивидуальные программы их обучения и психолого-педагогического сопровождения в ходе коррекционно-развивающего процесса.

Нами проводилось исследование в двух основных направлениях: психометрическом (обследование детей по детскому варианту методики Векслера) и нейропсихологическом, которое состояло из следующих блоков:

1) исследование гностических функций: зрительной (узнавание предметов и их изображений), слуховой (узнавание ритмов и повторение изолированных фонем), гнозис;

2) исследование праксических функций: конструктивный, кинестетический праксис;

3) исследование умственной работоспособности: памяти в слуховой и зрительной модальностях, внимания (объема, концентрации, переключения, произвольности);

4) качественный анализ мыслительных процессов: особенности обобщений, умозаключений;

5) исследование графических навыков: рисунки, письмо букв и цифр.
53
Анализ полученных эмпирических данных проводили по сле­дующей схеме:

3 балла — выполнение заданий без ошибок;

2 балла — негрубые ошибки, связанные со скоростью выполне­ния задания, которые замечаются и самостоятельно исправляются ребенком;

1 балл — грубые ошибки при выполнении проб.

Количественную оценку проводили следующим образом:

а) подсчитывали средний балл за выполнение заданий;

б) полученные оценки переводили в проценты и выводили коэффициент успешности (КУ) выполнения заданий;

в) подсчитывали средний КУ для каждой пробы.

Качественный анализ ошибок включал в себя данные о дина­мических и временных параметрах деятельности ребенка, об осо­бенностях реакции на допущенные ошибки, о его самостоятельно­сти при их исправлении. Все это позволяет сделать вывод об уровне сформированности тех или иных психических функций, об их качественных особенностях, о степени выраженности их дефицитарности. Кроме того, можно оценить уровень сформированности таких компонентов психической деятельности, как самоконтроль и произвольная регуляция поведения, а также особенности моти­вации и эмоционально-болевую устойчивость.

В контрольную группу вошли 60 здоровых успевающих школь­ников в возрасте от 8 до 14 лет. Были выделены три возрастные группы по 20 человек в каждой группе: младший школьный воз­раст (от 8 до 10 лет); средний школьный возраст (от 10 до 12 лет); старший школьный возраст (от 12 до 14 лет).

Анализ всех полученных данных нейропсихологического об­следования здоровых школьников показал следующее:

— С возрастом у детей повышается эффективность в развитии гностико-праксических. мнемических и мыслительных функций.

— Использование нейропсихологических методик с ориента­цией на качественный анализ психических функций позволяет вы­явить определенную гетерохронию в их развитии. Это проявляется в более высоком уровне развития зрительного гнозиса по сравне­нию со слуховым. Отмечается более высокое развитие зрительной памяти по сравнению со слухоречевой. На фоне достаточного раз­вития конструктивного праксиса наблюдаются трудности про­странственной организации и выполнение сложных моторных программ с опорой на пространственную память и речевую регуля­цию, особенно в младшем школьном возрасте.

Данные, полученные на здоровых школьниках, использовались нами для сравнения с результатами обследования больных с ДЦП.

54
Было обследовано 112 детей с диплегической формой ДЦП в возрасте от 8 до 15 лет, которые были разделены на четыре основ­ных подгруппы.

Уровень интеллектуального развития детей первой подгруппы (5,3%) располагался в диапазоне нормы. Все дети передвигались самостоятельно или с помощью костылей. Обучались по програм­ме массовой школы. В медицинском анамнезе у всех детей этой группы отмечались недоношенность и отставание в психомотор­ном развитии. Со стороны речи существенных отклонений не на­блюдалось. Эти дети в сравнении со здоровыми имели более низ­кие показатели по всем шкалам методики Векслера, но достовер­ные различия наблюдались по показателям памяти и внимания.

Анализ ошибок выявил трудности переключения и распределе­ния внимания (выполнение корректурных проб). Незначительные трудности наблюдались у детей при выполнении проб на зритель­ный и слуховой гнозис. что было обусловлено неустойчивостью внимания. Дети испытывали трудности в пространственной орга­низации движений, в запоминании пространственных характерис­тик элементов моторной программы.

В процессе выполнения конструктивных проб у большинства детей данной подгруппы наблюдался более замедленный темп ра­боты, чем у здоровых. Ошибок в пространственном анализе и син­тезе деталей, не выявлено. Объем слуховой и зрительной памяти был в пределах возрастной нормы. Качественный анализ ошибок показал, что у детей данной группы имели место трудности усвое­ния порядка элементов запоминаемого материала как в зритель­ной, так и в слуховой модальностях, искажения слов, инертное их повторение. Итак, в данной подгруппе детей с церебральным пара­личом на фоне сохранного интеллекта в процессе нейропсихологического обследования наблюдались некоторые нарушения нейродинамики психических процессов.

Во второй подгруппе детей с диплегической формой ДЦП (25%) имело место достаточное развитие вербальных функций, од­нако структура интеллекта отличалась выраженной дисгармонией. «Наиболее низкие оценки наблюдались при выполнении заданий блока 2 (уровень перцептивной организации). Качественный ана­лиз выявил у них не только замедленный темп работы, но и затруд­нения в пространственном синтезе.

При нейропсихологическом обследовании выявлены суще­ственные трудности переключения и распределения внимания. При выполнении корректурных проб дети достоверно часто про­пускали буквы и цифры, нередко зачеркивали сходные по начерта­нию знаки. Анализ особенностей памяти показал, что дети лучше

55
запоминали смысловые структуры, чем изолированные цифры и слова. Объем запоминания материала в зрительной модальности был выше, чем в слуховой. Качественный анализ выполнения кон­структивных проб показал, что дети активно рассматривали грани кубиков и образцы, выделяли грани, которые необходимы для со­ставления фигуры, но правильно расположить детали в простран­стве соответственно заданному образцу затруднялись. Это указыва­ет на то, что у них была сохранена вся структура интеллектуальных актов в процессе анализа конструктивных образцов, но наблюда­лось неумение оперировать элементами конструкции в простран­стве. Некоторые авторы связывают такие особенности конструиро­вания у взрослых больных с нарушениями в теменно-затылочных отделах коры левого полушария мозга (79).

Полученные данные позволяют предположить недоразвитие теменно-затылочных отделов левого полушария мозга у данной подгруппы детей с ДЦП. В большинстве случаев у них наблюдался замедленный темп не только при решении арифметических задач, но и выполнении почти всех тестовых заданий. Недоразвитие нейродинамических характеристик психических процессов отмеча­лось на фоне общей заторможенности. Нарушения ВПФ наблю­дались у больных этой подгруппы при достаточно нормальном уровне развития интеллекта. В процессе занятий дети были само­критичны, переживали за допущенные ошибки, просили раз­решения их исправить. Анализ школьной успеваемости показал, что большинство детей испытывали трудности в усвоении математики при удовлетворительной и хорошей успеваемости по другим предметам.

В третью подгруппу (42,8%) вошли дети, у которых задержка темпа умственного развития сочеталась с более выраженными психоорганическими синдромами. Оценки уровня интеллекта, осо­бенно по невербальным шкалам располагались в диапазоне ниже средней нормы. Достоверно низкие показатели у детей этой группы наблюдались при выполнении заданий, связанных с перцептивной организацией интеллекта.

Качественный анализ показал, что дети правильно понимали инструкцию, пытались выделить общую форму конструкции, но правильно расположить детали в пространстве им было практичес­ки недоступно даже при обучающих и вспомогательных процеду­рах. При анализе ошибок, допущенных при выполнении теста Косса, было выделено два основных вида: ошибки соположения, когда дети грубо, схематически воспроизводили образец, и обрат­ное воспроизведение формы; когда правильно сконструированная форма располагалась в перевернутом виде.
56
В пробах на зрительный гнозис некоторые дети, особенной младшего школьного возраста, затруднялись в узнавании усложненных вариантов предметных изображений и букв (наложенные друг на друга изображения и буквы, конфликтные составные фигуры). У некоторых детей на начальных этапах обучения в школе наблюдались стойкие трудности в написании букв и цифр. Они изображали их в зеркальном или перевернутом виде, плохо ориентировались в строке и в клетке тетради.

При выполнении корректурных проб имели место частые пропуски букв или цифр, кривая работоспособности отличалась выраженной неравномерностью. Объем механической памяти, особенно в слуховой модальности, у детей был ниже, чем у больных предыдущих групп. Смысловой текст дети запоминали значительно лучше, правильно составляли последовательные умозаключения; в рассказах, выделяли причинно-следственные связи. Уровень словесных обобщений у детей существенно не отличался от тако­вого у обследованных предыдущих групп, но мотивировка ответов была недостаточно четкой.

Несмотря на неравномерное развитие отдельных психических функций, дети этой подгруппы обучались в специальных интернатах или на дому по программе массовой школы. У них отмечались существенные трудности в усвоении не только математики, но и русского языка, географии и других предметов. Многие дети оставались на второй год.

В четвертой группе больных (26,9) наблюдалось существенное снижение уровня интеллекта как по вербальным, так и по невер­бальным показателям, что соответствовало умственной отсталости в легкой степени. Уровень перцептивной организации у детей был достоверно ниже по сравнению с предыдущими подгруппами. Дети при выполнении заданий испытывали существенные трудно­сти в программировании своих действий. Они приступали,к реше­нию конструктивных задач без предварительного анализа образца (отрыв от образца). Отмечались хаотичные манипуляции с деталя­ми. В процессе обучающих занятий было установлено, что кроме трудностей в предварительной ориентировке в задании у них на­блюдались стойкие ошибки в пространственном синтезе деталей. Исследование слухоречевой памяти выявило существенные труд­ности удержания запоминаемого материала. При повторении дети добавляли слова или цифры, которые не встречались в тексте. Ана­логичные ошибки наблюдались при запоминании материала в зри­тельной модальности. Трудности переключения и распределения внимания у некоторых детей сочетались с такими особенностями поведения, как импульсивность, расторможенность. При восприя-
57
тии конфликтных составных фигур и рисунков, наложенных друг на друга (тест Поппельрейтера), некоторые обследуемые затрудня­лись в правильном узнавании предметов. Основные трудности у большинства детей наблюдались в сосредоточений на задании, что указывает на сохранность у них предметного гнозиса. Выявлены также существенные нарушения умственной работоспособности. У некоторых детей наблюдалось снижение критики своего поведе­ния. Все дети обучались по специальным программам для коррек-ционных учреждений VIII вида, в интернатных учреждениях или на дому.

Использование психометрического и нейропсихологического методов исследования детей с диплегической. формой ДЦП пока­зало, что снижение суммарного показателя интеллекта обусловли­вается конкретными мозговыми дисфункциями. Нами выделены характерные для данной клинической группы ДЦП особенности:

— неравномерность интеллектуального развития: от нормаль­ного развития интеллекта до выраженного его снижения по типу умственной отсталости;

— задержка психического развития,, обусловленная различны­ми по степени локализации нарушениями ВПФ;

— при слабовыраженной интеллектуальной недостаточности проявляется парциальность, неравномерность развития отдельных психических функций: внимания, памяти, организации зритель­но-пространственного гнозиса и праксиса;

— при более выраженной интеллектуальной недостаточности эти проявления имеют тотальный характер и занимают важное ме­сто в общем психическом недоразвитии;

— при всех уровнях интеллектуальной недостаточности от­мечаются нарушения пространственного анализа и синтеза.

Нарушения пространственного анализа и синтеза являют­ся специфическими для данной формы церебрального паралича и указывают на недоразвитие теменно-затылочных структур мозга. Однако нейропсихологическая структура нарушений зрительно-пространственного синтеза у детей с диплегической формой ДЦП проявляется неодинаково — от различных типов частных дефектов зрительно-пространственных функций до тотальных их наруше­ний. У детей первой и второй подгрупп наблюдалась сохранность структуры интеллектуального акта в процессе конструирования, но были выявлены трудности оперирования элементами конст­рукции в пространстве, и это проявлялось в ошибках пространст­венного синтеза: Нейропсихологический анализ не выявил фраг­ментарности зрительного восприятия. Но наблюдалась обособь ленность зрительного восприятия от зрительно-конструктивной


58
деятельности, т.е. симультанное восприятие зрительной информа­ции является сохранным при выполнении простых заданий, но не нарушается при необходимости построить и реализовать сложную конструктивную программу.

У детей третьей и особенно четвертой подгрупп грубые ошибки пространственного синтеза сочетались с трудностями зрительного гнозиса и предварительной ориентировки в задании, что указывает на тотальное недоразвитие зрительно-пространственного синтеза. Последнее, в свою очередь, существенно затрудняет выполнение проб на пространственную организацию движений, конструирование и рисование, а также препятствует формированию счетных операций у детей. Выполнение счетных операций требует от ре­бенка не только концентрации внимания, но и оперирования в оп­ределенном пространственном направлении по числовой оси.

Нейропсихологическое обследование детей с церебральным параличом в форме пластической диплегии, показывает, что кор­ковые дисфункции у них не укладываются в один синдром, а отли­чаются качественным многообразием. Это говорит о неспецифичности нейропсихологической симптоматики у детей и неопре­деленности ее топической диагностики.
4.4. Нейропсихологическое исследование

при гемипаретической форме ДЦП
Гемипаретическая форма ДЦП является весьма интересной мо­делью для изучения патогенетических механизмов ВЙФ, посколь­ку имеет место выраженное недоразвитие одного-из полушарий головного мозга.

Было обследовано 50 детей с гемипаретической формой ДЦП в возрасте от 8 до 14 лет. Выявлено что у этих больных уровень оце­нок по шкалам Векслера был достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников. Показатели невербального интеллекта у детей с левополушарный дефектом (ЛПД) был статистически выше таковых у детей с правополушарным дефектом (ППД) (р < 0,01). Наблюда­лись существенное- недоразвитие зрительно-пространственного анализа и синтеза и недостаточность объема зрительной памяти у детей с ППД, Например, дети с ППД при выполнении заданий субтест «Кубики Косса» затруднялись в нахождении нужного на­правления в расположении кубиков. Общими особенностями для этой группы больных являются затруднения в анализе простран­ственных отношений, а также нарушения синтетической деятель­ности, опирающейся на сложные пространственные представле­ния. Некоторые затруднения аналитико-синтетической конструк-

59
тивной деятельности наблюдались и у детей с ЛПД но они были гораздо менее выражены, чем у детей с ППД. В основном, у детей с ЛПД преобладал замедленный темп работы из-за паралича пра­вой руки. Нейропсихологический анализ показал, что в группе детей с ППД отмечалось уменьшение объема памяти как в зритель­ной, так и в слуховой модальностях в сравнении с детьми в группе ЛПД, а также недоразвитие свойств внимания: устойчивости и пе­реключения.

Уровень развития вербального интеллекта в обеих группах де­тей был снижен по сравнению со здоровыми детьми. Однако уро­вень развития вербального интеллекта у детей с ППД был статис­тически выше (р<0,01) уровня его развития у детей с ЛПД. Этот факт дополняется данными качественного анализа выполнения больными детьми вербальных субтестов. Дети с ЛПД значительно хуже справлялись с заданиями 2-го и 4-го субтестов, выполнение которых больше связано с мыслительными процессами, опираю­щимися Н£ существенное участие логических кодов языка.

Нейропсихологический анализ показал, что у детей с левополушарным дефектом наблюдается большее недоразвитие вербаль­ных функций, чем у детей с правополушарным дефектом. Расхож­дения в развитии невербальных функций между двумя группами детей особенно выражены в развитии зрительно-пространствен­ных функций. Раннее очаговое поражение мозга у ребенка по-раз­ному сказывается на последующем развитии ВПФ в зависимости от того, какое полушарие пострадало. У больных с правополушарным дефектом тяжесть нарушения ВПФ более выражена и струк­тура нарушения значительно многообразнее. Эти данные говорят о высокой значимости правого полушария для развития ВПФ в ран­нем онтогенезе.

Работами Е.Л. Вассермана (8, 9) было установлено, что нару­шения ВПФ у детей с право- и левосторонним гемипарезом отли­чались от таковых у взрослых с аналогичными поражениями мозга. Было проведено нейропсихологическое обследование детей с 6— 17 лет с право — и левосторонними (ЛГ) вариантами гемипаретической формы,ДЦП с помощью методики адаптированного нейро-психологического исследования для детских невропатологов» (55), дополненной рядом других заданий (направленных на оценку функций активного внимания, слуховой оперативной памяти, сукцессивных функций и мышления).

Особые различия по сравнению со взрослыми проявились у де­тей с ЛПД, у которых часто выявлялись расстройства речевых фун­кциональных систем, что соответствовало представлениям о том, что в детском возрасте речь, связанная преимущественно с нагляд-
60
но-образным мышлением, в большей степени опирается на структуры правого, а не левого полушария (37, 68) Более выраженные нарушения эмоционально-личностной сферы были также обнару­жены в подгруппе с ЛПД и особенно отчетливо проявились у детей младшего возраста; к тому же, раннее поражение правого полушария тормозило у них формирование коммуникативных навыков. Косвенно это сказывалось на развитии речи и вербального интел­лекта. Y больных с правосторонним гемипарезом речевые рас­стройства, встречались чаще, чем при левостороннем, но носили негрубый характер и, зачастую, выявлялись лишь с помощью сен­сибилизированных проб.

Не было обнаружено достоверных различий между средними показателями состояния ВПФ в подгруппах с право- и левосторон­ним гемипарезом, в целом, но структура и степень выраженности нарушений большинства ВПФ различались в зависимости от литерализации поражения. Так, в подгруппе больных с ЛПД достоверно силь­нее были выражены нарушения зрительно-пространственной органи­зации движений, зрительного гнозиса, сукцессшных функций, слухо­вой оперативной памяти, конструктивного мышления, функций активного внимания, а при ЛПД — стереогнозиса при использовании третичной руки, чтения и вербально-логического мышления. Сопос­тавление качественных особенностей нарушений ВПФ выявило различие между подгруппами в структуре расстройств, в частности, таких функциональных систем, как оптико-кинестетическая орга­низация движений, конструктивная деятельность. Дефицитарность функций внимания обнаруживалась у больных с ДЦП неза­висимо от стороны поражения, но была сильнее выражена у больных с ЛПД (иногда — с явлениями игнорирования левой половины пространства), однако грубых расстройств обнаружено не было.

У больных с ЛПД большое влияние на недостаточность ВПФ оказывали нейродинамические расстройства и расстройства регуляторных функций, а у больных с ППД трудности при выполнении заданий возникали, в основном, за счет наличия парциальных рас­стройств ВПФ, таких как легкие нарушения кинестетических ос­нов движения, нарушение стереогнозиса, недостаточный объем кратковременной слухоречевой памяти, дислексия и дисграфия.

При исследовании ВПФ у больных с ДЦП в разных возрастных группах оказалось, что у младших детей с левосторонним гемипа­резом дефицитарность ВПФ была выражена значительно сильнее, чем при правостороненнем, в средней возрастной группе степень выраженности нарушений ВПФ у больных с обеими формами гемипареза была примерно одинаковой, а в старшей группе более выраженные нарушения^ были у больных с ППД.
61
В целом, поражение правого полушария у детей приводит к бо­лее серьезным, последствиям, чем левого: темп развития ВПФ снижен значительнее, что отчетливо проявляется в раннем возрасте. Менее выраженные правополушарные поражения приводят к та­кой же выраженности расстройств ВПФ, что и более распростра­ненные левополушарные.

Нарушения ВПФ в большей степени зависят от внутриполушарной локализации мозгового повреждения. Отсутствие у боль­ных с гемипарезом связи интегральных показателей состояния ВПФ со степенью выраженности атрофии в пораженном полуша­рии демонстрирует высокие компенсаторные возможности разви­вающегося мозга.

У детей с гемипаретической формой ДЦП по речевым функци­ям в большинстве случаев доминирует правое полушарие независи­мо от стороны мозгового повреждения. Степень выраженности доминирования у детей и подростков с этой патологией, в среднем, бо­лее чем в 2 раза превышает таковую у здоровых; в случае поражения левого полушария она прямо зависит от объема его морфологического дефекта: чем обширнее повреждение, тем меньшую роль играют внуриполушарные перестройки и большую межполушарный перенос.

Раннее унилатеральное повреждение мозга при ДЦП независимо от латерализации приводит к диффузным нарушениям высших психи­ческих функций вследствие более глубокого нарушения их развития. Существенной в количественном отношении разницы в их дефи­ците при поражении правого и левого полушария не наблюдается, но структура и выраженность нарушений различны.

Раннее поражение правого полушария у больных с гемипаре­тической формой ДЦП оказывает большое негативное влияние на темп развития ВПФ, приводит к более выраженным нарушениям нейродинамических и регуляторных процессов высшей психичес­кой деятельности и к нарушениям как вербальных, так и невер­бальных функций, а раннее поражение левого полушария приво­дит к более выраженным парциальным нарушениям ВПФ и прояв­ляющейся с возрастом дефицитарности вербально-логического мышления. В случае постнатального поражения дефект левого по­лушария оказывает значительно большее негативное влияние на общее состояние высшие психических функций, чем дефект пра­вого, которое приводит к нарушениям преимущественно невер­бальных функций.

При осуществлении психолого-педагогических воздействий при поражении левого полушария основное внимание необходимо уделять коррекции парциальных нарушений ВПФ, а при пораже­нии правого полушария— учитывать наличие нейродинамических

62
расстройств регуляторных функций, с этой целью осуществлять стимулирующую и организующую помощь, особенно при работе с детьми младшего возраста.

В школе редко используются полученные при нейропсихологическом обследовании данные, хотя они представляют большую ценность для разработки индивидуальных программ социальной адаптации и реабилитации. Обычно не находится специалиста, который сопоставил бы данные, полученные при исследовании одного ребенка невропатологом, психологом и специальным педагогом» Это приводит к тому что нарушения, выявление которых формально не предусмотрено в ходе рутинного, часто минимального по объему осмотра, остаются без внимания, хотя их наличие нередко очевидно, а значение своевременной диагностики дли успешного лечения, абилитации и даже, в некоторых случаях, безопасности больного ребенка весьма велико. Тем более редко информация о неврологических и психических особенностях больного ребенка доходит до педагогов, вынужденных самостоятельно искать индивидуальный подход к каждому, не получая при этом реальной помощи от специалистов-медиков.

В качестве иллюстрации сказанного мы приводим несколько наблюдений из работы Е.Л. Вассермана и соавт. (9).

Первый пример.

Ученица К., 8 лет, от первой, нормально протекавшей беременности, неосложненных родов. Ранний период — с небольшой задержкой психомоторного развития. В возрасте 13 месяцев выявлена слабость в правых конечностях, диагностирована гемипаретичеекая форма ДЦП. Неоднократно проходила стационарные и амбулаторные курсы восстановительной терапии. С 7 лет — в специальной школе-интернате, обучение по общей программе.

Учителя отмечают, что нередко во время урока девочка совершает странные, неадекватные ситуации действия: внезапно встает и хо­дит по классу, что-то достает и начинает есть, перебирает свои вещи и т.д., причем в это время совсем не реагирует или реагирует не сразу на замечания учителя. Наблюдаются также приступы не­мотивированной агрессии, направленной на одноклассников.

При неврологическом осмотре — клиника правостороннего це­ребрального гемипареза средней тяжести с примерно одинаковой выраженностью нарушения функции руки и ноги и нарушения­ми чувствительности по гемитипу. Электроэнцефалографическим (ЭЭГ) исследованием выявлен устойчивый очаг эпилептической активности в левой височной области.

Нейропсихологическое исследование выявило негрубые на­рушения кинестетического, динамического и конструктивного


63
праксиса, недостаточность слухомоторных координации, наруше­ние моторной функции речи (сложности при переключении с од­ной артикуляции на другую), нарушение процессов анализа и син­теза. Недостаточность познавательной деятельности проявлялась в слабом контроле и программировании своих действий, в трудно­сти поддерживать активное внимание, в исключительно игровом характере интересов. Повышенная двигательная и речевая актив­ность, слабая произвольность, непоследовательность и импуль­сивность интеллектуальной деятельности обусловливали несфор-мированность школьных навыков. Все это свидетельствовало о функциональной недостаточности лобных, височных и теменные областей левого полушария мозга.

На основании всех имеющихся данных у девочки диагностиро­вана эпилепсия (со сложными парциальными припадками в виде амбулаторных автоматизмов и интеллектуально-личностными из­менениями).

В этом случае у девочки не был распознан эпилептический синдром, проявлениями которого во многом и объясняются «странности» в ее поведении, двигательная и речевая расторможенность, нестойкость внимания, импульсивность. Припадок ам­булаторного автоматизма, во время которого девочка совершает сложные последовательные действия, неуместные в конкретной ситуации, но кажущиеся осмысленными протекает при полном или частичном нарушении сознания. Пытаться корригировать ее поведение во время припадка бессмысленно, а, делая замечания по его окончании, можно только обидеть ничего не понимающего ре­бенка. Если же такой припадок развивается, например, на улице, в отсутствие взрослых, это может привести к несчастному случаю.

Второй пример

Больной Б., 12 лет, от первой, соматически отягощенной бере­менности, вызванных родов на 34-й неделе. Ранний период — с не­большой задержкой психомоторного развития. В возрасте 6 меся­цев выявлена слабость в правых конечностях, диагностирована гемипаретическая форма ДЦП. Неоднократно проходил стационар­ные и амбулаторные курсы восстановительной терапии. На компь­ютерной томограмме атрофические изменения в заднетеменной области левого полушария. По поводу непостоянного расходяще­гося косоглазия и небольшого снижения остроты зрения правого глаза регулярно осматривался офтальмологами. Ученик VI класса средней школы, обучение по общей образовательной программе. В классе часто отвлекается, не следит за действиями учителя, нахо­дясь на улице и в незнакомых местах, производит впечатление не­ловкого, натыкается на предметы, спотыкается.
64
При неврологическом осмотре — клиника правостороннего церебрального гемипареза легкой степени тяжести с примерно оди­наковой выраженностью нарушения функции руки и ноги и нару­шениями чувствительности (больше — глубокой и сложных видов) по гемитипу. Было выполнено ЭЭГ-исследование, выявлены при­знаки врожденной сенсорной депривации зрительных областей коры левого полушария.

Нейропсихологическое исследование выявило нарушения ки­нестетической основы движений и стереогнозиса при использовании правой руки, нарушение моторной функции речи (затруднения при переключении с одной артикуляции на другую), недоста­точность вербальной памяти (сниженный объем кратковременной памяти, повышенная тормозимость следов после интерференции), легкие нарушения планирования при рисовании пространствен­ных объектов, явления дисграфии и дислексии. Мыслительная деятельность характеризовалась возможностью поддерживать про­извольное внимание, программировать и контролировать свои дей­ствия. Уровень развития абстрактно-логического мышления соот­ветствовал возрастной норме. Трудности при обучении по общей школьной программе преимущественно были связаны с негрубы­ми нарушениями вербальных функций и повышенной утомляемо­стью. Результаты исследования свидетельствовали о недостаточ­ности заднелобных и теменно-височных областей левого полушария.

Мальчик был направлен к нейроофтальмологу для периметрии, в ходе которой выявлена правосторонняя гомонимная гемианопсия вследствие поражения зрительной лучистости в левом по­лушарии.

У этого мальчика — врожденное, полное и некомпенсируемое нарушение восприятия зрительной информации, предъявляемой в правое поле зрения, типичное для поражения указанных выше мозговых структур и выявляемое даже при обычном неврологичес­ком осмотре. Тем не менее, несмотря на многократные обращения к офтальмологам, диагностировано оно не было из-за привычно упрощенного подхода к детям с врожденной церебральной патоло­гией. Как выяснилось, предпринятая однажды попытка периметрии была признана врачом неудачной, так как отрицательные ответы мальчика при предъявлении предмета (метки) со стороны дефекта поля зрения он посчитал следствием... «дебильности» (!) интеллектуально сохранного пациента. А ведь такого ребенка надо приучать быть особенно внимательным на улице, ему нельзя ездить по дорогам на велосипеде, работать в школьной мастерской на станке и т.д. Повышенная утомляемость ребенка на уроках так-


65
же во многом объясняется необходимостью постоянно удерживать в поле зрения происходящее в классе; поскольку ни учитель, ни сам мальчик не подозревали о том, что от расположения его парты зависят качество и количество воспринимаемой им зрительной информации. В данном случае мальчик должен сидеть за первой партой в правом ряду, чтобы классная доска и стол учителя находились в левом поле зрения.

Как отчетливо показано в приведенных примерах к каждому ребенку с ДЦП необходим особый подход как с медицинской, так и с психолого-педагогической точки зрения. Хотя детский мозг и обладает большой пластичностью, полное восстановление или компенсация нарушенных функций происходит далеко не всегда (это зависит от многих факторов возраста и индивидуальных особенностей ребенка, генеза и распространенности поражения и т.д.), психологическая коррекция также может не привести к жела­емому результату. У преподавателей должна быть возможность индивидуально подходить к обучению таких детей, учитывать по­следствия заболевания и не переводить их в специальные классы из-за плохой успеваемости по отдельным предметам, чтобы не тор­мозить дальнейшее интеллектуальное развитие. В старших классах специальных школ для таких детей нужно предусмотреть возмож­ность продолжения обучения по различным программам с пре­имущественным преподаванием гуманитарных, технических, био­лого-химических и т.д. предметов (подобно многим массовым школам). Это будет способствовать формированию у них нормальной самооценки, мотивационной и эмоциональной сфер, в то вре­мя как длительный неуспех по тому или иному предмету приводит к возникновению и закреплению отрицательных качеств личности, школьной и социальной дезадаптации.

Особый подход к таким детям необходим и в процессе психо­коррекции. Специальный педагог должен хорошо представлять себе нейропсихологический диагноз, а именно — латерализацию и внутриполушарную локализацию областей мозга, функциональ­ная недостаточность которых приводит к нарушению ВПФ, по­скольку в зависимости от этого меняются и приемы психокоррек­ции. Например, у правши при левополушарной недостаточности заднелобных и теменных областей, конструктивная апраксия не носит такой грубый характер, как при правополушарном дефекте, и коррекционные действия педагога должны заключаться в помо­щи ребенку при составлении конструктивного плана, такие дети лучше рисуют по образцу, а не по словесному заданию. Когда же выявляется нарушение конструктивного праксиса при правополушарном дефекте (больные зачастую не могут скопировать образец,
66
допускают большое число ошибок в пространственных отноше­ниях), коррекцию следует направить на формирование адекватных пространственных представлений.

В случае, когда у детей с органической патологией мозга возни­кают затруднения при овладении навыками чтения и письма, зна­ние преимущественной латерализации поражения оказывается важным фактором при выборе адекватных психокоррекционных приемов. Так, у ученицы К. с поражением левого полушария, когда затруднены процессы анализа и синтеза, нарушается слухоречевая память, предпочтительными окажутся такие приемы обучения чтению и письму, где акцент делается на сохранные зрительную память и правополушарную тактику интеллектуальной деятельно­сти (восприятие стимулов целиком, т.е., например, не разложен­ные слова на отдельные слоги, а запоминание его написания пол­ностью). А для школьников с правополушарным дефектом, при обучении чтению и письму более успешными окажутся приемы, использующие левополушарную тактику (анализ отдельных букв в слоге или отдельных слогов в слове).

Весьма важным является динамика оценки развития ребенка. С этой целью нейропсихологическое обследование проводится в динамике обучения, а его результаты оформляются в виде нейропсихологического профиля (рис 10).

Это позволяет наглядно представить степень выраженности и структуру нарушений ВПФ у ребенка и оценить его зону ближай­шего развития (10), которая указывается на профиле для каждой функции, что дает возможность специальном у педагогу выбрать адекватные методы коррекции. При использовании унифициро­ванных бланков для такого профиля можно легко прослеживать динамику развития ребенка в течение- нескольких лет.

Таким образом, многократное нейропсихологическое исследо­вание каждого ребенка необходимо для выявления и оценки степе­ни выраженности дефектов ВПФ в соотношении с результатами клинических и психолого-педагогических исследований.
Каталог: book -> common psychology
common psychology -> Хайнц Хекхаузен Психология мотивации достижения
common psychology -> Андрей Александрович Вербицкий Наталья Анфиногентовна Бакшаева Психология мотивации студентов
common psychology -> Виктор Иванович Слободчиков Евгений Иванович Исаев Психология развития человека. Развитие субъективной реальности в онтогенезе
common psychology -> Юридическая психология
common psychology -> М. А. Холодная Психология интеллекта: парадоксы исследования
common psychology -> Самостоятельности
common psychology -> Шпаргалка по общей психологии психология как наука: предмет изучения, задачи
common psychology -> Психология семьи и больной ребенок
common psychology -> В психологию
common psychology -> Тамара Ивановна Гусева Психология личности Личность и индивидуальность


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   22


База данных защищена авторским правом ©psihdocs.ru 2019
обратиться к администрации

    Главная страница