Церебральный

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

Скачать 4,17 Mb.

страница	11/22
Дата	10.02.2016
Размер	4,17 Mb.
	#421
Тип	Монография

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 22

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
8.1. Значение ранней психодиагностики
Детский церебральный паралич является тяжелым инвалидизирующим заболеванием. В большинстве случае и, особенно, при значительной степени тяжести заболевания прогноз реабилитации при ДЦП неблагоприятен. Однако, при условии ранней диагностики — не позднее 4—6 месячного возраста ребенка и раннего начала адекватного систематического лечения практическое выздоровление может быть достигнуто в 60-70% случаев к 2-3-летнему возрасту. При начале лечения с 12-18 месячного возраста выздоровление даже при самых современных методах лечения может быть лишь у 15-20% и минимальная степень инвалидности у 30-40% больных. При более поздней диагностике^ позднем начале лечения наиболее благоприятным является то, что в 60—70% случаев больной ребенок может самостоятельно передвигаться, быть в достаточной степени обучаемым и социально адаптированным. Однако, и в этом случае, результат может быть достигнут при многолетнем упорном применении комплекса реабилитационных мероприятий: медицинских, психологических, педагогических и социальных (30).

Первоочередной формой реабилитации является медицинское или восстановительное лечение. Восстановительное лечение детей с ДЦП проводится, как правило, в медицинских, чаще всего, специализированных учреждениях, специалисты которых пытаются добиться максимальной степени исправления имеющихся у ребенка функциональных нарушений. Если полного исправления этих нарушений добиться не удается, то ребенка выписывают из лечебного учреждения с рекомендациями по проведению поддерживающей терапии, физиотерапии и лечебной физкультуры.

Наличие остаточных нарушений приводит к ограничению жизнедеятельности и социальной адаптации ребенка, поэтому после завершения цикла интенсивного восстановительного лечения необходимы меры психологической, педагогической и социальной реабилитации.

Ограничения жизнедеятельности при ДЦП складываются из различных сочетаний нарушения двигательных, сенсорных, высших психических, вегетативных функций как на элементарном,

126
так и на более сложном организованном уровне. Так, наличие пареза и спастики мышц ног в различном сочетании не однозначнее может повлиять на способность передвигаться. Значительная степень пареза в сочетании с легкой спастикой приводит к полной неспособности ходить, но та же степень пареза в сочетании с выраженной спастикой позволяет сохранить работоспособность ног и возможность передвигаться.

Согласно международной классификации выделяет 6 видов ограничения жизнедеятельности при ДЦП, включающие снижение способности:

- адекватно вести себя;

- передвигаться;

- действовать руками;

- владеть телом при решении бытовых задач;

- ухаживать за собой.

Каждый вид ограничения жизнедеятельности обусловлен специфическими для этого заболевания нарушениями функций, из которых наибольший вес занимают нарушения двигательных функций.

Психологическую помощь детям и подросткам с церебральным параличом следует рассматривать как сложную систему реабилиционных воздействий, направленных на повышение социальной активности, развитие самостоятельности, укрепление социальной позиции личности больного с ДЦП, формирование системы ценностных установок и ориентации, развитие интеллектуальных процессов, которые соответствуют психическим и физическим возможностям такого ребенка.
8.2. Психодиагностика в системе психологической реабилитаций

Психологическая реабилитация при ДЦП подразумевает проведение системы специальных мероприятий, направленных восстановление (развитие, формирование) психических функций процессов, свойств, способностей, позволяющих ребенку усваивать и выполнять различные социальные роли, адаптироваться в обществе, то есть направленных на восстановление (развитие психологических механизмов социальной интеграции (30).

Система психологической реабилитации состоит из следующих составляющих: психодиагностики, психокоррекции, психологического сопровождения и психологической профориентаций Целесообразность психологической реабилитации, ее приоритетные направления, оптимальные методические приемы определи

127
ются, прежде всего, тем, какие сферы психической деятельности оказались нарушенными и тем, какие психические функции следует восстанавливать и развивать в первую очередь.

Для этого необходимо проведение психодиагностического обследования.

Психодиагностика позволяет определить особенности актуального психического состояния и потенциальных возможностей психического развития (зоны ближайшего развития)* ребенка сДЦП.

В процессе психологической диагностики детей и подростков с ДЦП необходимо соблюдать ряд основных принципов;

1. Деятельностный принцип, направленный на проведение психологического обследования в контексте деятельности доступной ребенку с ДЦП: предметно-практической, игровой, учебной.

2. Принцип качественного анализа полученных данных психологического обследования. Это принцип, построенный на концепции Л.С. Выготского (11, 12) об определяющей роли обучения в процессе развития ребенка, является чрезвычайно важным при психологической диагностике нарушений развития. Для психолога важен не только конечный результат выполнения тестового задания, а также способ работы ребенка, умение его переносить усвоенные навыки на новое задание, отношение ребенка к заданию, собственная оценка его результатов.

3. Принцип личностного подхода в процессе диагностики психолог анализирует не отдельный симптом, а личность ребенка в целом.

4. Принцип сравнительного подхода при изучении нарушенного развития психолог должен правильно ориентироваться в особенностях психического развития здорового ребенка.

5. Принцип комплексного подхода к диагностике психического развития ребенка включает в себя учет множества факторов, лежащих в основе нарушений развития ребенка с ДЦП: клинических, педагогических, психологических, социальных.

По результатам психодиагностики должны быть:

- выявлены нарушения психической деятельности, их механизмы для определения перспектив реабилитации;

- выявлены наиболее сохранные психические функции, чтобы «задействовать» компенсаторные механизмы, что крайне важно, особенно тогда, когда нарушенная функция не подлежит восстановлению;

- осуществлена оценка тех особенностей психической деятельности, которые будут способствовать успешной социальной интеграции ребенка на разных этапах возрастного развития.
128
В качестве объекта психологической реабилитации выступает не только сам ребенок с ДЦП, но и его ближайшее окружение, в первую очередь, родители, семья, поэтому необходима психодиагностика семьи для оценки той системы отношений, в которой развивается ребенок, формируется его личность. Психологическое обследование семьи особенно актуально на ранних этапах онтогенеза ребенка с ДЦП, так как проведение психологической реабилитации с детьми до 3-5 лет без активного участия их родителей организационно затруднено. Кроме того, позиция родителей предопределяет возможность адекватного и активного «включения» ребенка в реабилитацию. И наконец, родители тяжело больного ребенка сами нуждаются в психологической помощи в силу дистресса, вызванного болезнью ребенка.

У детей, страдающих церебральным параличом, могут наблюдаться многообразные нарушения психического развития. Тем не менее, можно выделить типичные феноменологические особенности развития детей, страдающих ДЦП. Они выражаются:

— в нарушениях психомоторных функций, когда страдают как крупная, так и мелкая моторика;

— в нарушениях речевых функций, когда страдают как экспрессивная, так и импресссивная речь;

— в нарушениях сенсорно-перцептивных функций, когда существенно затрудняется пространственная ориентация;

— в нарушениях функции памяти и внимания, которые наиболее отчетливо проявляется в отношении произвольной (активной) памяти и активного внимания;

— в разнообразных нарушениях функций вербального и невербального мышления, когда наиболее ощутимый дефект наблюдается в отношении процессов обобщения и абстрагирования, индуктивного, концептуального и пространственного мышления, практического математического мышления;

— в «заторможенности» умственной деятельности, повышенной истощаемости, крайне неустойчивой динамике ее продуктивности;

— в неустойчивости эмоционального тонуса, повышенной (реже пониженной) эмоциональной возбудимости, частых перепадах настроения;

— в повышенной тревожности, чувствах страха;

- в невротизации, которая может проявляться в различных формах, в преимущественном доминировании астенической или депрессивно-ипохондрической симптоматики (невротическая симптоматика может быть крайне разнообразной);

— в снижении толерантности к фрустрациям, склонности к агрессивным реакциям или аутизму;

129
- в психопатоподобном развитии личности и тенденциях к асоциальному поведению.

У детей с ДЦП также часто наблюдаются некоторые психологические особенности, не относящиеся прямо к патопсихологическим, которые могут существенно препятствовать их успешной социальной интеграции. К ним относятся:

— низкий уровень самокритики, неадекватные (часто завышенные) самооценка и уровень притязаний;

- недостаточное усвоение коммуникативных навыков;

— своеобразное избирательное принятие социальных норм и правил поведения, отрицание многих из них;

— недостаточная социальная опосредованность ценностных ориентации и ведущих мотивов, общий социальный инфантилизм;

- узость круга интересов, «размытость» иерархии структуры мотивов.

Как правило, у детей, страдающих ДЦП, наблюдается характерная динамика проявления расстройств психического развития. Так, уже на ранних этапах онтогенеза (первые недели, месяцы жизни) у них могут выявляться психомоторные, сенсорно-перцептивные и речевые расстройства, нарушения функций внимания (в виде неадекватной двигательной активности, дискоординации моторных актов, отсутствии поведенческих и эмоциональных реакций на сенсорные и речевые стимулы и т.п.). На относительно ранних этапах развития могут обнаруживаться различные нарушения интеллектуальных функций. В то же время эмоционально-мотивационные расстройства, нарушения на уровне личности проявляют обычно, к 4-5 году жизни. При этом в ходе возрастного развития наблюдается недостаточно позитивная динамика общего состояния «психического здоровья» детей с ДЦП. В первую очередь это относится к эмоционально-мотивационным расстройствам, нарушениям на уровне личности и характерологическим дисгармониям. Это приводит к тому, что в ряде случаев даже при относительно успешном восстановлении, например, интеллектуальных и двигательных функций, ребенок оказывается неспособным усваивать необходимые виды деятельности, «включаются» в разнообразные системы социальных и межличностных отношений.

Подавляющее большинство родителей в первые годы жизни ребенка, страдающего ДЦП, ориентировано на обеспечение максимально полного, интенсивного лечения, проблема же обеспечения психического развития оказывается для них не столь актуальной.

130
Осознается она, как правило, к 5-7 году жизни ребенка, когда он оказывается некомпетентным в условиях детских коллективов (дошкольных или школьных учреждений), то есть, когда правила и нормы социума ставят перед ребенком условия, выполнение которых для него затруднительно во многом в силу психологических причин.

Исходя из этого, углубленное психодиагностическое обследование ребенка, страдающего ДЦП, должно обеспечивать:

а) оценку психомоторного развития (особенно на относительно ранних этапах развития ребенка);

б) всестороннюю оценку интеллектуального развития (от оценки состояния отдельных интеллектуальных функций до интегральной оценки уровня умственного развития и структуры интеллекта);

в) оценку эмоционально-мотивационной сферы;

г) оценку характера и особенностей личности в целом;

д) оценку поведения и психологических механизмов его регуляции.

Психологическое обследование семьи, родителей детей с ДЦП: должно обеспечивать:

а) оценку состояния психического здоровья родителей, характера общей психолог ческой атмосферы в семье;

б) оценке психолого-педагогической, медицинской грамотности родителей, оценку их реабилитационной компетентности;

в) оценку стиля взаимоотношений в семье в целом, в диадах «мать — ребенок» «отец — ребенок», в частности;

г) оценку адекватности установок родителей в отношении перспектив ребенка.

В соответствии с вышесказанным производится выбор способов, методических приемов, тестов, посредством которых можно решить данные психодиагностические задачи.

8.3. Особенности психологического обследования
Психологическое обследование детей с ДЦП является чрезвычайно сложным. Это обусловлено тяжелой двигательной патологией, а также наличием у большинства детей интеллектуальных, речевых и сенсорных нарушений. Поэтому обследование детей с ДЦП должно быть направлено на качественный анализ полученных данных.

Предъявляемые ребенку задания должны быть не только адекватны его биологическому возрасту, но и уровню его сенсорному моторного и интеллектуального развития. Сам процесс обследова-

131
ния необходимо проводить в форме игровой деятельности, доступной ребенку. Особое внимание следует обратить на двигательные возможности ребенка.

Учет физических возможностей больного с ДЦП очень важен при психологическом обследовании. Например, при полной обездвиженности ребенок укладывается в удобное для него положение, в котором достигается максимальное мышечное расслабление. Дидактический материал, используемый при обследовании необходимо располагать в поле его зрения. Обследование рекомендуется проводить в манеже, на ковре, или в специальном кресле. При выраженном мышечном напряжении, ребенку придают так называемую «эмбриональную позу» (голову ребенка пригибают к груди, ноги сгибают в коленных суставах и приводят к животу, руки сгибают в локтевых суставах и скрещивают их на груди). Затем производят несколько качательных движений по продольной оси тела. После этого тонус мышц значительно уменьшается, и ребенок укладывается на спину. При помощи специальных приспособлений (валиков, мешков с песком, резиновых кругов, поясов и т.д.) ребенок фиксируется в этом положении.

При выраженности лишних непроизвольных движений — гиперкинезов, которые мешают захвату игрушки, перед началом обследования рекомендуется провести специальные упражнения, способствующие их уменьшению. Например, можно производить перекрестные движения с одновременным сгибанием одной ноги и разгибанием и приведением к этой ноге противоположной руки. Приспособления для фиксации позы особенно важны при, обследовании ребенка с гиперкинезами (применяются специальные пояса, манжеты, марлевые кольца, шлемы и т.д.).

У детей с церебральными параличами нарушения в психическом развитии находятся в тесной взаимосвязи с двигательными расстройствами. Обездвиженность ребенка с церебральным параличом во многом мешает ему активно познавать окружающий мир. Положение многих детей с церебральным параличом бывает вынужденным, они подолгу лежат в одной позе, не могут изменить ее, повернуться на другой бок или на живот. Помещенные в положение на животе они не могут поднять и удержать голову, в положении сидя они часто не могут пользоваться руками, так как используют их для сохранения равновесия и т.д. Все это способствует значительному ограничению поля зрения, препятствует развитию зрительно-моторной координации.

Основные трудности психолога при работе с больными, страдающими ДЦП, заключаются в том, что многие широко распространенные, верифицированные и валидные методики не могут ис-

132

пользоваться полностью или частично в связи с грубыми нарушениями речи и двигательных функций (особенно тонкой моторики).

Так, при выраженных гиперкинезах, правостороннем гемипаразе психолог не может в полном объеме воспользоваться широко применяемым для определения интеллектуальной функции тестом Векслера. Больные вследствие своих двигательных нарушений неспособны выполнить 7, 9, 11 и 12 субтесты. Причем, это не позволяет судить об их способности к зрительному представлению к конструктивному мышлению, о внимании, зрительно-моторной координации, экстраполяции.

Если даже состояние больного позволяет провести психологический эксперимент, как правило, необходим пересмотр временных ограничений, предусмотренный методикой.

Те же причины могут препятствовать использованию рисуночных тестов и многих других. Разнообразие по качеству и степени тяжести нарушений речи, отмечающиеся у больных ДЦП может существенно затруднить применение вербальных методик.

Психолог, работающий в учреждении для детей больных ДЦП должен иметь и уметь владеть большим количеством методов взаимозаменяемых методик и перед обследованием больного, тщательно подобрать наиболее пригодные для его обследования с учетом двигательных и речевых расстройств.

Итак, выбор методического арсенала во многом зависит от «возможностей» обследуемого ребенка с ДЦП, от его способностей выполнять те или иные тестовые задания. Так, до 3—4 лет психологическое обследование ребенка основывается на методах фиксированного наблюдения в естественных или экспериментально смоделированных ситуациях.

Тестовое психологическое обследование детей возможно с 4-5 лет. При этом тестовые задания даются в устной форме и проводятся индивидуально. С 12-14 лет возможно использование опросников.

Нарушение интеллектуального развития при ДЦП вносит свою специфику в организацию психологического обследования, целесообразность изменения стандартной процедуры обследования или модификации инструкций.

Учитывая повышенную истощаемость данного контингенту детей, нужно внимательно относиться к «дозированию» тестовые нагрузок. Как правило, до 5-7 лет длительность разового обследования не должна превышать 20—30 минут.

Для оценки интеллекта и интеллектуальных функций при ДЩ1 могут быть использованы:
133
- тест Векслера;

- графические тесты;

— тесты классификации;

- методика исключения предметов;

- тест интеллекта Амтхауэра;

- тесты школьной зрелости;

- индивидуальный тест интеллекта и т.д.

Для диагностики нарушения психомоторных функций (непроизвольности движений, снижение или повышение двигательной активности в целом) используются методы наблюдения за поведением, характером двигательных реакций, а также графические тесты, проба на тремор, теппинг-тест (с 5 лет), проба на время реакции (с 5 лет), методика оценки нервно-психического развитии (4— 6 лет), методика определения коэффициента психомоторного раз- вития (до 4 лет).

При диагностике нарушений восприятия и внимания кроме методов наблюдения используются патопсихологические тесты: корректурная проба (с 5 лет), тест «Недостающие детали» (с 5 лет). Распространенной методикой исследования внимания являются таблицы Шульте, а для исследования работоспособности и утомляемости методики Крепелина, Ландольта,

Различные виды памяти (слуховая, зрительная,. логическая и т.п.) оцениваются с помощью специальных методик (тесты Бентона и Мейли, пробы на заучивание слов, слогов, цифр, рассказов, пиктограмм и т.д.). Кроме того, целесообразно использование субтестов для оценки памяти, которые входят в психодиагностические тесты интеллекта (Векслер, Амтхауэр и др).

Оценка особенностей личности и эмоцйонально-мотивационной сферы производится с помощью теста Розенцвейга, патохарактерологического опросника, личностного опросника Айзенка, теста тематической апперцепции, личностного вопросника Кеттелла, теста Люшера, теста животных Заззо, теста семейных установок, методики Рене Жиля и т.д.

При диагностике психических функций при ДЦП необходимо особое внимание уделять детям раннего возраста (до 3-4 лет). Их диагностика базируется, в основном, на методе фиксированного наблюдения, описанного в «Руководстве по раннему обучению» (Портредж, США), в котором оцениваются различные уровни психического развития: моторных функций, речи, навыков самообслуживания, познавательных способностей, социализации.

На ранних этапах развития ребенка используют также скриннинг развития по Коваржику, школы развития младенцев Бейли, шкалы Бинэ-Симона. Полученные при этом результаты позволяют
134
определить наиболее «страдающие» сферы психического развития и выделить приоритетные направления психокоррекционной работы. Учитывая относительную недифференцированность психодиагностики в раннем возрасте, ее следует считать предварительной, указывающей на общие тенденции психического развития.
8.4. Психодиагностика двигательных функций
При оценке двигательных возможностей ребенка для развития его познавательной деятельности необходимо учитывать состояние моторики не только в момент обследования, но важно обратить внимание на время овладения ребенком теми или иными двигательными навыками (время удержания головы, время первых захватываний игрушек, время самостоятельного передвижения).

Вторым важным моментом в исследовании двигательных функций у детей с церебральным параличом является оценка их «функциональной приспособляемости» к своему двигательному дефекту. У детей с сохранным интеллектом она достаточно выражена, т.е. ребенок, несмотря на тяжелый гипертонус пытается схватить предмет и приспосабливается его рассматривать, удерживая предмет в кулаке или между средним и безымянным пальцами.

Важное значение при оценке двигательной сферы детей с ДЦП играет уровневый подход с учетом особенности нарушения развития моторной сферы, обусловленных недостаточностью различных отделов нервной системы. Например, при недостаточности подкоркового уровня организации движений наблюдаются нарушения тонуса, ритмичности, выработки первичных автоматизмов и выразительных движений. При поражении коркового уровня страдают сила, точность движений, формирование предметных действий.

При ДЦП наблюдаются нарушения мышечного тонуса, играющего ведущую роль в преднастройке движения, их стойкости, стабильности, эластичности. При недостаточности тонической функции в раннем возрасте нарушается формирование ряда[ рефлексов, обеспечивающих удержание головы, сидение, стояние, сохранение позы. В более старшем возрасте нарушения мышечного тонуса оказывают отрицательное влияние на работоспособность, обучение. Патологический мышечный тонус у ребенка вызывает усталость рук, быстрое общее утомление, нарушение внимания. Патологический гипертонус с напряженностью позы, недостаточность пластичности также приводит к быстрой утомляемости и снижению внимания. Особенно наглядно это отражается в рисунках и в письме у ребенка. Из-за скованности движений линии не дотягиваются до конца, рисунок отличается мелким размером, прерывис-

135
тостью линий. Нарушение тонуса отражает дефицит подкорковых функций у детей с ДЦП. Недостаточность подкорковых образований приводит к нарушению в Формировании автоматических движений. У ребенка страдает синхронность движений ног и рук при ходьбе, поворотах туловища, наблюдается недоразвитие выразительных движений, в первую очередь, мимических, особенно важных в процессе общения. Отставание в развитии выразительных движений на ранних этапах детства, когда еще недостаточно развита речь усугубляет задержку его психического развития. Например, значительное недоразвитие выразительной моторики наблюдается при умственной отсталости. Это проявляется в невыраженности, обедненности, монотонности мимики, жестов, защитных и автоматических движений.

Как указывалось выше, патология кортикального уровня движений формирует разнообразную симптоматику нарушений моторных функций. При повреждении ядерных зон сенсомоторных отделов будут страдать отдельные компоненты движения: его сила» точность и скорость, что наблюдается при параличах конечностей ребенка. При патологии как премоторных, так и постцентральных отделов головного мозга наблюдаются нарушения целостных двигательных актов, объединенных общим названием апраксии.

В исследованиях Н.А. Бернштейна (6), а затем и А.Р. Лурия (37) было показано, что при нормальном развитии, премоторные системы работают как своеобразные посредники, устанавливающие и поддерживающие связь между кортикальной и экстрапирамидной системами. Это отражается на характере нарушений. При премоторном дефекте возникает дисфункция «кинетической мелодии» движения. Из плавного оно превращается в толчкообразное, дезавтоматизированное, состоящее из отдельных не связанных друг с другом элементов. При постцентральных нарушениях коры головного мозга наблюдается так называемая афферентная апраксня с недостаточностью. коркового анализа кинестетических импульсов и выражающаяся в затруднениях выбора нужной комбинатции движений.

При анализе нарушений движений у ребенка необходимо помнить, что в детском возрасте двигательная система, особенно отдельные ее стороны, еще находятся в процессе становления. Поэтому у детей меньше, чем у взрослых проявляется четкость, локальность и изолированность нарушений движений. При ДЦП наблюдается диффузная симптоматика, сочетающая в себе явления повреждения в двигательной сфере с ее недоразвитием.

К явлениям недоразвития относятся синкинезии: непроизвольные движения, не связанные по смыслу с произвольными

136
движениями. Например, ребенок при попытке поднять одну руку одновременно поднимает и вторую, при движении пальцев одной руки возникают аналогичные движения в другой. Синкинезии наблюдаются и у здоровых детей, особенно в раннем возрасте, но в дальнейшем они уменьшаются, и в подростковом возрасте уже не наблюдаются. При ДЦП они имеют место и у ребенка и у подростка в течении длительного времени, а в тяжелых случаях сопровождают ребенка всю его жизнь.

Скачать 4,17 Mb.

Поделитесь с Вашими друзьями:

1 ... 7 8 9 10 11 12 13 14 ... 22